Nasza strona używa plików cookies w celu zapewnienia wygody korzystania z serwisu oraz w celach statystycznych.
Korzystając z serwisu wyrażasz zgodę na politykę cookies
Więcej
Rozumiem

Analiza kosztów powiązanych z zakażeniami szpitalnymi

dr med. Paweł Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń

Sytuacja prawna a nakłady na kontrolę zakażeń szpitalnych
Zarządzanie ryzykiem medycznym – mechanizm redukcji kosztów
Analiza kosztów wybranych zakażeń szpitalnych
Podsumowanie

Sytuacja prawna a nakłady na kontrolę zakażeń szpitalnych

Aktualnie obowiązujące przepisy generują wzrost kosztów związanych z prewencją zakażeń szpitalnych. Nowe akty prawne w znaczący sposób zwiększyły wymagania wobec jednostek ochrony zdrowia w zakresie bezpieczeństwa pacjentów. Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 2008 r. (art. 11. ust 2 i art. 14. ust 1), definiuje obowiązki szpitala, który musi wdrożyć i zapewnić funkcjonowanie kompleksowego systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego m.in. zatrudnienie profesjonalnego personelu, wdrożenie procedur profilaktyki i kontroli zakażeń, ocenę ryzyka i monitorowanie, a także kontrolę wewnętrzną w tym zakresie.

Nowoczesny system kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce jest budowany konsekwentnie, przepisy w/w ustawy i rozporządzeń, stanowią podstawę dla działań kontrolnych Inspekcji Sanitarnej, są również kompatybilne ze standardami akredytacyjnymi i aktualną wiedzą medyczną. Obecnie głównym problemem w szpitalach jest wdrożenie w praktyce obowiązujących przepisów oraz zapewnienie wysokiej efektywności tych działań. W kierunku zwiększenia efektywności i implementacji przepisów idą działania organizacji rządowych (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Państwowa Inspekcja Sanitarna) jak również pozarządowych, takich jak SHL, PSPE i innych. Od kilku lat do nieformalnej koalicji na rzecz podnoszenia bezpieczeństwa i jakości świadczeń dołączyli ubezpieczyciele szpitali, którzy realizują oparte na aktualnej wiedzy medycznej audyty oceniające ryzyko, których wyniki mają wpływ na wysokość składki.

Przed zmianą systemu ochrony zdrowia w latach 90. XX wieku, podmioty lecznicze w Polsce nie posiadały samodzielności finansowej, a koszty inwestycji w jakość i bezpieczeństwo opieki oraz ewentualnych powikłań i zdarzeń niepożądanych pokrywane były z dotacji skarbu państwa. W obecnym systemie opieki zdrowotnej, podmioty lecznicze pokrywają wszelkie koszty wynikające z udzielania świadczeń ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ lub umowy z podmiotem zlecającym wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że z bieżącego kontraktu szpital musi wyodrębnić niemałe kwoty na utrzymanie systemu kontroli zakażeń, zarówno w sferze kosztów osobowych, materiałowych jak i ewentualnych usług zewnętrznych. Oszacowanie wielkości nakładów w tej dziedzinie nie jest proste, ponieważ nie są znane realne koszty utrzymania bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu. Ocenę utrudnia dodatkowo fakt, że są one rozproszone w wielu obszarach, m.in. w zatrudnieniu profesjonalnego personelu, procedurach utrzymania czystości pomieszczeń i mediów, dekontaminacji narzędzi, higieny rąk, gospodarce odpadami i bielizną szpitalną, diagnostyce i terapii zakażeń, zaopatrzeniu w jednorazowy sprzęt medyczny, ubezpieczeniu szpitala oraz wielu innych.

Dodatkowym czynnikiem generującym trudne do przewidzenia koszty są roszczenia wobec pacjentów, którzy ulegli zakażeniu i wykażą, że stało się to z winy szpitala. W ciągu ostatnich 10 lat, w wyniku wzrastającej świadomości społeczeństwa, coraz częściej efektywność systemów kontroli zakażeń weryfikują organy sądownictwa w ramach dochodzeń związanych z roszczeniami poszkodowanych pacjentów. Szybko rośnie liczba pozwów cywilnych przeciw szpitalom w sprawach o zakażenia szpitalne, ponieważ w wielu szpitalach, menedżerowie, a często personel medyczny nie wdrażają programów zarządzania ryzykiem powikłań i zdarzeń niepożądanych, jak również nie analizują kosztów wynikających z powikłań i zdarzeń niepożądanych, wśród których zakażenia szpitalne stanowią jedną z najczęściej występujących grup schorzeń.

Według aktualnych zasad finansowania leczenia szpitalnego przez NFZ nie ma możliwości odrębnego wykazywania kosztów związanych z kontrolą zakażeń szpitalnych, jak również nie istnieje system umożliwiający pozyskanie dodatkowych środków na realizację programów prewencji zakażeń dla szpitali, które są w tym zakresie bardziej zaawansowane niż pozostałe jednostki. W styczniu 2014 r. ukazało się zarządzenie Prezesa NFZ dotyczące kryteriów oceny ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych po raz pierwszy uwzględniające kwestię kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej, w szczególności akredytacji wg CMJ, która w ramach standardu nr 5 KZ „Kontrola Zakażeń” obejmuje całokształt działań niezbędnych dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów w szpitalu. Niestety obok tych oczekiwanych przez środowisko zmian, w w/w zarządzeniu pojawiły się niekorzystne rozwiązania, przede wszystkim niska punktacja za szczegółowe rozwiązania w ramach systemu kontroli zakażeń i antybiotykoterapii, jak również promowanie działań nie uwzględniających obowiązujących przepisów i aktualnej wiedzy medycznej, co będzie osłabiało motywację do ich wdrażania w szpitalach. Przykładem takich niekorzystnych kryteriów jest wymóg posiadania przez szpital centralnej stacji dekontaminacji łóżek czy oparcie monitorowania zakażeń na przeglądzie dokumentacji, jak również pominięcie wymogu zatrudnienia w zespole kontroli zakażeń szpitalnych pielęgniarek epidemiologicznych oraz diagnostów laboratoryjnych.

Zarządzanie ryzykiem medycznym – mechanizm redukcji kosztów

Ocena ryzyka opieki zdrowotnej ma na celu minimalizowanie skutków zdarzeń niepożądanych w aspektach medycznym, prawnym i finansowym, Pierwszym etapem oceny ryzyka i analizy kosztów leczenia jest zgromadzenie możliwie jak najbardziej szczegółowych informacji o pacjencie, wszystkich elementach procedury, warunkach w jakich jest ona wykonywana oraz personelu zaangażowanym w jej realizację. Ocena ryzyka i kosztów opieki jest łatwiejsza, gdy w szpitalu wprowadzono zarządzanie procesowe, natomiast sprawia więcej problemów, gdy zarządzanie jest realizowane metodami tradycyjnymi. Z zasady, w większości przypadków, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania czy zdarzenia niepożądanego, w tym zakażenia szpitalnego nie jest równe zero, ponieważ wynika z indywidualnych cech pacjenta, inwazyjności procedur, prawidłowości działań personelu medycznego i osób odwiedzających, a także stanu techniczno-sanitarnego sprzętu i wyposażenia szpitala.

Zakażenie szpitalne jest najczęściej postrzegane w przestrzeni publicznej jako zdarzenie niepożądane zawinione przez szpital. Jednak w praktyce klinicznej, tylko niektóre zakażenia można wiązać z błędami opieki, np. zakażenia odcewnikowe krwi lub pęcherza moczowego. W wielu przypadkach, zakażenia są związane z naturalnym przebiegiem choroby lub z podstawowymi schorzeniami występującymi u pacjentów. Wśród przyczyn zakażeń są różne czynniki ryzyka, przede wszystkim ze strony pacjenta (choroba podstawowa i schorzenia towarzyszące powodują zakażenia endogenne) albo szpitala (personel, organizacja pracy, wyposażenie). Współczesna opieka medyczna generuje zdecydowanie większą inwazyjność procedur, co powoduje nowe zagrożenia, między innymi w postaci powikłań i zdarzeń niepożądanych. Ocena ryzyka przy przyjęciu do szpitala dotyczy początkowego stanu pacjenta, jej celem jest określenie wynikających z tego zagrożeń dla realizacji planowanych procedur. Przeprowadzona w tym momencie właściwa ocena ryzyka ma za zadanie doprowadzić do możliwości zarządzania nim w różnych aspektach: medycznych, prawnych, finansowych i etycznych. Aktywne podejście do zarządzania ryzykiem oznacza, że pacjenci są kwalifikowani przy przyjęciu do określonych grup i mają wykonywane dodatkowe świadczenia w zależności od potrzeby np. pobierane są dodatkowe posiewy przy przyjęciu, przyjmowana rozszerzona zgoda na leczenie w przypadku wysokiego ryzyka powikłania etc. W praktyce, jeśli zabieg stwarza podwyższone ryzyko powikłań, konieczne jest przedstawienie pacjentowi lub jego rodzinie, pełnego obrazu sytuacji, uzyskanie świadomej zgody na zabiegu o zwiększonym ryzyku powikłań, jak również alokacji zasobów oddziału z uwzględnieniem podwyższonych wydatków niezbędnych na zapobieganie czy leczenie ewentualnego zakażenia. Przykładowo, operacje chirurgiczne realizowane w polu czystym wiążą się ze średnim wskaźnikiem zakażeń ok. 0,1-1%, podczas gdy po zabiegach wykonywanych w polu skażonym lub brudnym wskaźnik ten wzrasta co najmniej do 10-15% mimo prawidłowego postępowania personelu. Zjawisko to musi być uwzględnione podczas planowania budżetu każdego oddziału chirurgicznego, w przeciwnym wypadku, bilans zawsze będzie ujemny, ze względu na wysokie koszty zabiegów powikłanych zakażeniem. Istotny wpływ na końcowy bilans ma ciągłość opieki oparta na przychodni przyszpitalnej, w której część pacjentów z zakażeniem może być prowadzona ambulatoryjnie, pod kontrolą tego samego zespołu, który wykonywał zabieg. Umożliwia to również bardziej precyzyjne oceniać efekty leczenia, co pomaga modyfikować procedury oddziałowe i wpływać na ich efektywność na podstawie aktywnego monitorowania.

Analiza kosztów wybranych zakażeń szpitalnych

W skali Unii Europejskiej szacuje się, że roczny koszt zakażeń szpitalnych sięga 7,5 mld euro przy założeniu, że jeden epizod zakażenia średnio zwiększa koszt leczenia o około 1500 euro. W USA oszacowano, że rocznie zakażenia szpitalne są przyczyną dodatkowych wydatków w kwocie około 5 mld dolarów. W Polsce precyzyjne koszty zakażeń szpitalnych nie zostały dotychczas wyliczone, jednak przyjmując, że około 10% pacjentów hospitalizowanych ulega zakażeniu, zjawisko to dotyczy ok. 700 tys pacjentów roczne. Biorąc pod uwagę łączny koszt wg GUS opieki szpitalnej w Polsce wynoszący ok. 30 mld zł rocznie, hipotetyczna wartość udzielanych świadczeń pacjentom z zakażeniem szpitalnym może sięgać nawet 2 mld zł, przy założeniu dodatkowego średniego kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok. 3 tys. zł. Wychodząc z innego punktu widzenia, zakładając, że z powodu zakażenia szpitalnego dochodzi do przedłużenia czasu hospitalizacji średnio o ok. 10 dni, to przyjmując tę samą liczbę zdarzeń jak wyżej, pochłonie to dodatkowych 7 mln osobodni rocznie, co stanowi kwotę ok. 2,1 mld zł przy założeniu kosztu osobodnia na poziomie 300 zł.

Uproszczone wyliczenia nie uwzględniają kosztownych procedur np. reoperacji, ponownych przyjęć do szpitala itp., które, jak wykazują doświadczenia różnych szpitali, mogą sięgać nawet 50-70 tys zł, jeśli pacjent wymaga intensywnej terapii na oddziale OIT lub kosztownej reoperacji. Wystąpienie zakażenia miejsca operowanego wydłuża przeciętnie czas pobytu pacjentki po zabiegu cięcia cesarskiego o około 7-10 dni, co przy aktualnym poziomie kosztów hospitalizacji, zwiększa całkowity koszt leczenia pacjentki o co najmniej 5 tys zł. Uwzględniając, że aktualny koszt porodu drogą cięcia cesarskiego jest już pierwotnie niedoszacowany (wynosi ok. 1700-1800 zł), jeden przypadek zakażenia pooperacyjnego stanowi równowartość 3 porodów niepowikłanych. W aktualnym systemie rozliczania świadczeń, koszty zakażeń szpitalnych muszą być pokryte ze środków uzyskanych w ramach kontraktu z NFZ.

Szpitale w zakontraktowanych świadczeniach medycznych nie otrzymują dodatkowych środków na leczenie powikłań, jeśli wystąpi zakażenie szpitalne to koszty leczenia zwiększają się o około 1,5 razy, przy wydłużeniu czasu pobytu chorego o 7-10 dni. Średni koszt leczenia sepsy szpitalnej na oddziale intensywnej opieki medycznej to ok. 25-30 tys zł. Jeśli oddział chirurgiczny wykonuje około 1000 operacji rocznie, to licząc, że na każde 100 operacji może wystąpić 12 powikłań ropnych, w ciągu roku 120 chorych ulega zakażeniu miejsca operowanego, czyli przy średnim koszcie leczenia tego typu infekcji ok. 3 tys. zł, budżet oddziału zostaje obciążony dodatkowym wydatkiem ok. 360 tys zł.

W tych przypadkach, gdy zakażenie wynika z winy szpitala polegającej na leczeniu niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Zdarzeń Medycznych może kosztować szpital do 100.000 zł za jedno zdarzenie, a w przypadku śmierci pacjenta – do 300.000zł. Odszkodowania wypłaca ubezpieczyciel, który zwróci swoje wydatki zwiększając składkę lub szpital, ponieważ większość z nich nie posiada ubezpieczenia OC w tym zakresie. Jeszcze wyższe koszty mogą być związane z roszczeniami rozstrzyganymi przed sądami cywilnymi, w ostatnich miesiącach najwyższe odszkodowanie przyznane przez sąd pierwszej instancji wynosiło wraz z odsetkami ok. 5 mln zł. Niewątpliwie zachęci to kolejnych pacjentów, a przede wszystkim kancelarie prawne, do wnoszenia roszczeń przeciw szpitalom, co w niedalekiej przyszłości może znacznie obciążyć budżety szpitali. Głównym zabezpieczeniem szpitala przed roszczeniem jest skuteczny program kontroli zakażeń szpitalnych, realizowany zgodnie z obowiązującymi przepisami i aktualną wiedza medyczną. Przykładem takich rozwiązań jest precyzyjnie opracowana procedura postępowania z pacjentami oparta na nowoczesnych technologiach o udokumentowanej badaniami klinicznymi efektywności.

Podsumowanie

Zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych i innych zdarzeń niepożądanych ma duży wpływ na ekonomię szpitala, dlatego w interesie szpitali jest podejmowanie jak najszerszych działań zapobiegających zakażeniom szpitalnym, ponieważ na tym mogą zaoszczędzić z jednej strony pieniądze, z drugiej strony zwiększyć rentowność realizowanych procedur medycznych. Obecna sytuacja finansowa szpitali skłania do wykorzystania w codziennej praktyce potencjału stworzonego przez nowe przepisy oraz dobrze wyszkolonych profesjonalistów, co nie będzie możliwe bez wielokierunkowego programu prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną wspieranego przez szeroką koalicję z organami założycielskimi szpitali, menedżerami, płatnikami, ubezpieczycielami, niezależnymi organizacjami audytorskimi oraz pacjentami.

W ramach działalności doradczej SHL powstał Ośrodek Badawczo-Konsultacyjny dla szpitali, który wspiera szpitale w dochodzeniach epidemiologicznych, wizytacjach, audytach, szkoleniach personelu, badaniach mikrobiologicznych ognisk epidemicznych, badaniach środowiska i instalacji szpitali, a także projektach naukowo-wdrożeniowych nowych technologii (kontakt mailowy shl@shl.org.pl).