Nasze rozwiązania

Hanna Szymkiewicz

Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej

Rana to, przerwanie ciągłości skóry, które może obejmować także głębsze tkanki i narządy. Przyczyną powstania rany mogą być czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne, związane z zaburzeniami fizjologicznymi. Rozległość i głębokość rany zależy od czynnika wywołującego, jego siły i miejsca, na które działał.

Podział ran ze względu na czynnik wywołujący:

>> przyczyny egzogenne:

• mechaniczne (rany cięte, kłute, tłuczone, postrzałowe)
• termiczne (oparzenia, odmrożenia)
• chemiczne (oparzenia chemiczne)
• elektryczne (oparzenia)

>> przyczyny endogenne

• owrzodzenia (owrzodzenia podudzi, odleżyny, stopa cukrzycowa) – np. upośledzenie krążenia

Podział ran ze względu na czas gojenia:

• ostre – krócej niż 8 tygodni
• przewlekłe – dłużej niż 8 tygodni

Podział ran ze względu na sposób gojenia:

• rany ostre – rany cięte, chirurgiczne, które mają równe brzegi i w których nie ma znacznego ubytku tkanki. Rany takie zamyka się za pomocą szwów, klamer lub opatrunku, a gojenie odbywa się przez rychłozrost i trwa około 6-7 dni. Jest to najkorzystniejszy sposób gojenia i określa się go jako gojenie pierwotne.

• rany przewlekłe – rany, w których występuje znaczny ubytek tkanki i/lub infekcja. W takim przypadku nie ma możliwości zbliżenia brzegów rany. Ten typ rany goi się przez ziarninowanie – po fazie zapalnej następuje faza proliferacji, w której ubytek tkanki uzupełniany zostaje ziarniną. Proces ten nazywany jest gojeniem wtórnym.

Wtórne gojenie ran

Wtórne gojenie ran dotyczy ran przewlekłych – m.in. odleżyn, owrzodzeń, oraz powikłanych ran wywołanych czynnikami egzogennymi, np. powikłanych ran chirurgicznych. W procesie ich gojenia wyróżnia się trzy fazy:

1. faza zapalna (oczyszczania)
2. poliferyzacja (ziarninowanie)
3. dojrzewanie

Faza zapalna charakteryzuje się reakcją zapalną i bólem. Organizm stara się zniszczyć bakterie, które dostały się do rany po przerwaniu ciągłości skóry. Pojawia się wysięk. Obumarłe tkanki wydalane są na zewnątrz lub wchłaniane przez organizm. Rana pokrywa się skrzepem krwi, który chroni ją przed drobnoustrojami.

W fazie poliferacyjnej zmniejsza się wysięk, zwężają się naczynia, następuje ziarninowanie – wypełnianie ubytku w tkankach i naskórkowanie – pokrywanie rany nowym naskórkiem.

W fazie dojrzewania następuje proces przebudowy zagojonej już rany, aby uzyskać wytrzymałość jak najbardziej zbliżoną do nieuszkodzonej skóry.Przebieg procesu gojenia i czas jego trwania jest zależny od wielu zróżnicowanych czynników: ogólnego stanu pacjenta – jego wieku, stanu odżywienia i chorób współistniejących; od rodzaju rany, jej umiejscowienia, sposobu jej zamknięcia, czystości oraz czasu, który upłynął od czasu zranienia do opatrzenia.

Rocznie różnego typu oparzeniom ulega około 1% naszej populacji. Liczba Polaków dotkniętych oparzeniami wynosi więc nawet do 400 000 pacjentów rocznie. Około 50-80% poparzonych to głównie dzieci w wieku 2 do 4 roku życia.

Ze względu na głębokość, rany oparzeniowe klasyfikujemy w następujący sposób:

• stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierzchowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszkodzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.
• stopień IIA – oparzeniu ulega prawie cała warstwa naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry właściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bolesne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy oparzeniowe stopnia IIA mogą pozostawiać niewielkie przebarwienia, a czasami nawet blizny.
• stopień IIb – zniszczeniu ulega naskórek oraz głębokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach oparzeniowych obserwuje się obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej. Rany te są bardzo bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe, szare, ceglaste, a nawet czarne. Ponadto, mogą pozostawiać niekorzystnie blizny przerostowe.
• stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właściwej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową, blado-żółtą bądź czerwoną.
• stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w których dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.

W III i IV stopniu następuje uszkodzenie lub całkowite zniszczenie warstwy rozrodczej skóry.

Powikłania ran oparzeniowych

Częstym powikłaniem po wygojeniu ran oparzeniowych są blizny przerosłe i przykurcze stawów. Blizny przerosłe występują między innymi w następstwie wzmożonego ukrwienia, zwiększonego rozwoju fibroblastów, zwiększonego odkładania się kolagenu i występowania przewlekłego obrzęku. We wszystkich tych przypadkach, gdy żywe, czerwone zabarwienie blizny nie ustępuje do dwóch miesięcy, a blizna staje się coraz twardsza, należy liczyć się z powstaniem blizny keloidowej. Bliznowce mają strukturę guzkowatą, która jest wynikiem wzmożonego metabolizmu. Ich wzrost stymulowany jest przez mikrofagi i fibroblasty pobudzające przyrost włókien kolagenowych. powikłania te są uciążliwe, ponieważ ograniczają sprawność narządu ruchu i jednocześnie szpecą chorego. Zapobiegawczo stosuje się odpowiednie ułożenie ciała, unieruchomienie stawu przy pomocy szyn i aparatów ortopedycznych. Stwierdzono również, że zastosowanie stałego ucisku przewyższającego ciśnienie kapilarne naczyń, tj. około 25-30 mmHg, korzystnie wpływa na formowanie się blizny i w znacznym stopniu zapobiega przerostowi. Długotrwały ucisk powoduje niedotlenienie tkanek, zwolnienie metabolizmu oraz redukcję ilości fibroblastów. Nasilenie aktywności enzymu rozkładającego kolagen (kolagenaza) powoduje wyraźne zmniejszenie blizny. Metoda uciskowego wspomagania leczenia blizn pooparzeniowych znana jest na świecie od wielu lat, powszechnie stosowana jest także w Polsce. Presoterapię uznaje się za najbardziej efektywną, choć jest wiele alternatywnych metod terapii, jak laseroterapia, krioterapia itp. Poza negatywnymi skutkami zdrowotnymi, obecność bliznowców często negatywnie wpływa na stan psychiczny pacjentów, doprowadzając czasem do wykluczenia społecznego. W nowoczesnych technikach i procedurach medycznych wyraźnie wskazuje się nie tylko na konieczność skutecznej rehabilitacji ran oparzeniowych, lecz również na takie projektowanie przebiegu procesu terapii, który zminimalizuje możliwość pojawiania się bliznowców. Ważnym elementem nowoczesnych technik wspomagania leczenia jest stosowanie kompresji w połączeniu z działaniem opatrunków silikonowych typu Codosil™ ADHESIVE.

Mechanizm powstawania blizn pooparzeniowych

Każda rana ma możliwość samoistnego zagojenia. Rany powierzchowne, nie przekraczające warstwy brodawkowej goją się, nie pozostawiając blizn. Początek procesu gojenia cechuje oczyszczanie rany, dlatego też w miejscu tym pojawia się ogromna ilość makrofagów i histiocytów. Dochodzi do neoformacji kapilarów, co sprzyja pojawieniu się nowych komórek multipotencjalnych – limfocytów, które posiadają zdolność przekształcania się w fibroblasty. Fibroblast jest komórką, która dokonuje syntezy makromolekułów tworzących tkankę łączną. Syntezuje on tropokolagen, który ulegając polimeryzacji tworzy włókno kolagenowe. W miarę wytwarzania tych włókien następuje inwolucja włośniczek, utrata aktywności fibroblastów oraz rozpoczyna się proces reepitelizacji. W oparzeniach, gdy uraz doprowadza do uszkodzenia naskórka, warstwy brodawkowatej oraz siateczkowatej skóry, następuje silniejszy rozrost naczyń. Poszerzenie naczyń oraz tworzenie się anastomoz powoduje zastój krwi w miejscu gojenia i dobry dostęp do substancji odżywczych; pojawia się też duża ilość fibroblastów niezwykle aktywnych w procesie wytwarzania dużej ilości włókien kolagenowych. Proces naprawy z tworzeniem blizny odbywa się kosztem nowo-tworzonych fibroblastów, wśród których dochodzi do postępującego okresowo wyróżnicowania miofibroblastów odpowiedzialnych za kurczliwość, podczas gdy mastocyty zajmują się postępującym dojrzewaniem blizny. Badania biochemiczne procesu bliznowacenia wykazują, że następuje ilościowy wzrost syntezy kolagenu w porównaniu z normalnym procesem gojenia, a także pojawiają się zaburzenia jakościowe polegające na wzroście ilości macierzy mukopolisacharydów i zmniejszeniu ilości lipidów (głównie kwasu linolowego) w bliźnie. Wydaje się, że przyczyna tego leży w zmniejszonej ilości kolagenazy (enzymu rozkładającego kolagen) wynikającej ze wzrostu .1 – antytrypsyny i .2 – globulin mukoproteinowych. Zjawiska te występują prawdopodobnie wraz z toksycznym działaniem mitochondrialnym w uszkodzonych komórkach. Działanie to występuje w oparzeniu od pierwszej chwili, aż do 10 dnia procesu gojenia, w którym zaczyna się zauważać zatrzymanie tych objawów i stopniowy powrót do stanu normalnego, lub też obiektywny stopniowy wzrost odbywa się do 14 i powyżej 21 dnia w przypadku dojścia do powikłań bliznowych. Poznano również oddziaływanie gruczołów nadnercza na fibroblasty bliznowe i ich niepodważalny wpływ na procesy powstawania blizn. Stanowi to podstawę do badania ewentualnych wzajemnych zależności między powstawaniem powikłań bliznowych, a występowaniem zmian endokrynologicznych u dzieci. Oczywiście zależność taka ma miejsce w okresie wstrząsu oparzeniowego, ale dalszy jej rozwój nie jest znany. Miejscowe powikłania bliznowe rozwijające się po oparzeniu mogą być natury estetycznej lub funkcjonalnej, albo obu typów jednocześnie. Z punktu widzenia histopatologicznego ma się do czynienia z wadliwymi zmianami bliznowatymi typu hypertroloficznego, kurczliwego lub keloidalnego. Według powszechnie uznanej opinii dzieje się tak w 50% przypadków oparzeń, lecz dotychczas nie udało się dokładnie ustalić czynników wpływających na wystąpienie tych zmian, ani poznać ich znaczenia dla wczesnej oceny faktycznej możliwości ich wystąpienia. Zwłaszcza jeśli chodzi o keloidy, prawdopodobieństwo ich wystąpienia na skórze sięga nawet 80% w miejscach narażonych na naprężanie i rozciąganie.

Presoterapia – skuteczna metoda terapii blizn pooparzeniowych

Presoterapia elastyczna jako nowa technika prewencyjno-terapeutyczna zaczęła rozwijać się w latach siedemdziesiątych XX wieku i okazała się bardzo skuteczna we wspomaganiu leczenia powikłań po oparzeniach. Metoda sprowadza się do stosowania hyperkompresji (lub zwyczajnie kompresji) z wykorzystaniem stałego ucisku na bliznowce. Ucisk na obszar blizny powoduje efekt ischemiczny, zmniejsza naczynia doprowadzające, a to powoduje spadek licznych zarodków naczyniowych. Z jednej strony, przy mniejszej ilości naczyń krwionośnych napłynie mniejsza ilość krwi do blizny, z drugiej – w zależności od średnicy światła zarodków naczyniowych – prędkość krwi będzie większa i nie wytworzy się zastój, co wpłynie na zmniejszenie się ilości wytwarzanych włókien kolagenowych i zapobiegnie kurczeniu się obszaru rany. Prawidłowo przeprowadzona presoterapia elastyczna polega na stosowaniu silnego ucisku na ranę po zakończonym naskórkowaniu, przy użyciu różnego rodzaju opasek z naturalnego lateksu. Opaski takie produkowane są z nici lateksowych pokrytych włóknem syntetycznym. Dzięki stosowaniu ich na bliznę, stały ucisk jest w stanie zmienić i poprawić skład oraz jakość różnych elementów tkanek. Zmiana składu tkanek prowadzi do jakościowej poprawy, osłabienia i zmniejszenia rozmiarów blizny, a jednocześnie dzięki towarzyszącej temu uciskowi ischemii (miejscowemu niedokrwieniu) zmniejsza się natężenie charakterystycznego czerwonego zabarwienia blizny.

Ogólne zasady stosowania metody uciskowej:

• jak najwcześniejsze zastosowanie ucisku (od chwili ponownego pokrycia się rany nabłonkiem, przez dalsze 2 do 3 lat – ten czas przyjmuje się za okres dojrzewania blizny), średnio w ciągu 1 lub 1,5 roku;
• stałe, nieprzerwane, długotrwałe stosowanie ucisku na zmienione bliznowate miejsca przez indywidualnie dopasowane ubrania, które powinny wywierać ciśnienie rzędu 20-25 do 50 mm Hg/cm2.

W celu osiągnięcia jak najlepszych rezultatów, konieczna jest obserwacja i kontrola kliniczna procesu rehabilitacji kompresyjnej oraz okresowa wymiana ubrań uciskowych, wynikająca z utraty elastyczności stosowanej dzianiny oraz ewentualnej zmiany masy/wymiarów ciała pacjenta. Czas terapii uciskiem jest zmienny – optimum to okres do 2 lat. W przypadku wystąpienia miejscowych powikłań takich jak: podrażnienia, wyprzenia, pęknięcia skóry, psychiczny brak tolerancji ze strony pacjenta, należy czasowo przerwać presoterapię i starać się nie dopuszczać do powtórnych powikłań. [1]

Stopień kompresji w presoterapii

Wyroby uciskowe charakteryzują się dokładnie określonym ciśnieniem wywieranym na powierzchnię ciała pacjenta. Ciśnienie to podawane jest w jednostce milimetrów słupka rtęci (mmHg). Warunkiem skuteczności takich wyrobów jest ich rozmiar, który za każdym razem jest dobierany indywidualnie po dokonaniu dokładnych pomiarów ciała pacjenta. Na skuteczność terapii wpływa również dobór odpowiedniej klasy ucisku (stopnia kompresji), której wartość wynika z rodzaju schorzenia oraz jego zaawansowania. Dobór właściwego stopnia kompresji wyrobu uciskowego jest ważny, gdyż zbyt mały ucisk wywierany na daną część ciała nie przyniesie pożądanego efektu, natomiast zbyt duży ucisk może spowodować ryzyko wystąpienia wielu efektów niepożądanych. Powikłania mogą zaczynać się od lekkich, takich jak odparzenia, otarcia lub maceracja skóry, po bardziej poważne, takie jak pojawienie się pęcherzy surowiczych na powierzchni skóry lub powstanie odleżyn. Te oraz inne skutki uboczne będące efektem źle dobranego stopnia kompresji, powodują najczęściej konieczność natychmiastowego zaprzestania terapii. Najpowszechniej stosowaną klasyfikacją ucisku jest skala stopni kompresji stosowana w Niemczech, Szwajcarii i Włoszech. We wszystkich klasyfikacjach klasa I oznacza najsłabszy, a IV najsilniejszy ucisk. Podawane wartości odnoszą się do kompresji wywieranej przez produkt na wysokości kostki stawu skokowego. Ważne jest, aby na całej długości wyrobu uciskowego zachowana była gradacja nacisku wywieranego na kończynę. W tym przypadku najczęściej stosowana jest zasada, której założeniem jest: 100% ucisku określanego przez daną klasę (od I do IV) na wysokości kostki (dystalna część wyrobu) do 40% ucisku w jego części bliższej (proksymalnej).

 Producenci stosują różniące się od siebie klasyfikacje stopnia kompresji, natomiast klasyfikacja ucisku określona przez Europejską Komisję Standaryzacji wyróżnia następujące klasy:

• I klasa – lekki ucisk (18 – 21 mmHg),
• II klasa – średni ucisk (23 – 32 mmHg),
• III klasa – mocny ucisk (34 – 46 mmHg),
• IV klasa – bardzo mocny ucisk (min. 49 mmHg).

Skuteczna terapia z zastosowaniem ubrań uciskowych Codopress^®

Na powodzenie presoterapii duży wpływ ma właściwie dobrana odzież uciskowa. Wyroby uciskowe Codopress^®, produkowane w Łodzi przez firmę Tricomed SA, stosuje się we wspomaganiu leczenia blizn pooparzeniowych oraz w profilaktyce rehabilitacyjnej oparzeń. Do chwili obecnej wykonano ponad 20 tysięcy wyrobów Codopress^®, sukcesywnie rozszerzając asortyment, a także udoskonalając ich konstrukcję. Wytwarzane są z wysokoplastycznej, oddychającej dzianiny o jakości medycznej składającej się z przędzy poliuretanowej i poliamidowej, przez co uzyskuje się wymagane parametry, zapewniając jednocześnie wysoki komfort użytkownika. Technologia wytwarzania pozwala na zaopatrzenie każdej części ciała wg zalecanej przez lekarza klasy kompresji. Najczęściej stosowany jest ucisk w I stopniu kompresji o wartości 18-21 mmHg. Co warto podkreślić, ubrania uciskowe Codopress^® są wykonywane techniką zapobiegającą występowaniu szwów w obszarze blizny. Zapobiega to pojawianiu się niepożądanej zmiany wartości ucisku terapeutycznego.

Proces przygotowania ubrania uciskowego jest wieloetapowy:

1. Uzyskanie skierowania od lekarza -specjalisty.
2. Spotkanie pacjenta z osobą zdejmującą obmiar z kończyny lub innej części ciała.
3. Po uszyciu ubranka wyrób zostaje przymierzony, dzięki czemu sprawdza się poprawność wykonania.
4. Pacjent zostaje przeszkolony w zakresie sposobu stosowania i konserwacji.

Wszystkie ubrania uciskowe powinny być noszone nieprzerwanie, od 6 do 24 miesięcy po zakończeniu leczenia rany, dopóki nie pojawią się wyraźne objawy rehabilitacji (spłaszczenie, zblednięcie i zmięknięcie blizny). Całość terapii wymaga na ogół kilkukrotnej wymiany wyrobów uciskowych, w zależności od ich zużywania się lub zmiany wymiarów pacjentów (zwłaszcza dzieci). Należy pamiętać, że wyrób może być stosowany jedynie na całkowicie wyleczoną ranę pooparzeniową, co przedstawiono na zdjęciach poniżej:

Indywidualnie przygotowane wyroby Codopress^®:

• wywołują odpowiedni ucisk na bliznę,
• mogą być stosowane w połączeniu z innymi rodzajami terapii,
• nie powodują uczuleń i podrażnień skóry,
• zmniejszają uczucie swędzenia,
• zapobiegają powstawaniu przykurczów w obrębie stawów.

Badania kliniczne

W wyspecjalizowanych ośrodkach oparzeniowych w Siemianowicach oraz Polanicy Zdroju – wiodących w Polsce ośrodkach leczących ciężkie oparzenia – przeprowadzono badania kliniczne na szerokiej grupie pacjentów. Badano efekty związane z zastosowaniem wyrobów uciskowych Codopress^® w rehabilitacji blizn powstałych w wyniku oparzeń. Klinikami oceniającymi skuteczność wspomagania leczenia blizn z wykorzystaniem wyrobów Codopress^® były Szpital Miejski Nr 2 – Oddział Oparzeń w Siemianowicach Śląskich pod kierunkiem dr n. med. S. Sakiel oraz Wojewódzki Szpital Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju pod kierunkiem doc. dr hab. n. med. K. Kobus. Natomiast badania specjalistyczne w kwestii działania drażniącego na skórę dzianiny stosowanej w technologii wyrobów Codopress^® zostały przeprowadzone w Instytucie Leków w Warszawie pod kierunkiem dra. farm. W. Zalewskiego.

Materiały i metody

W okresie dwóch lat testowano wyroby uciskowe produkowane przez Tricomed SA u 40 pacjentów w wieku od 2 do 59 lat z powierzchnią oparzeń średnio 26%, w tym z oparzeniami głębokimi pełnej grubości skóry średnio 9%. Pacjentów podzielono na dwie grupy:

• w pierwszej grupie (20 chorych) wyroby uciskowe zastosowano bezpośrednio po wygojeniu się rany.
• w drugiej grupie (20 chorych) wyroby uciskowe Codopress^® zastosowano średnio po upływie trzech miesięcy od momentu wygojenia się rany.

Ocenie poddano okolice twarzy, szyi, klatki piersiowej, kończyny górne i dolne. Łącznie dla pierwszej grupy oceniono 24 pola, w grupie drugiej ocenie poddano 30 pól obserwacyjnych.

Wyroby poddane badaniom były oceniane pod względem ich przydatności we wspomaganiu leczenia blizn przerostowych i keloidów u 26 pacjentów w wieku od 3 lat do 58 lat. Blizny przerostowe i keloidy powstały najczęściej po oparzeniu gorącymi płynami i ogniem. Okres całkowitego zagojenia blizny pooparzeniowej od momentu zastosowania wyrobów uciskowych wynosił od miesiąca do 4 lat. W okresie poprzedzającym terapię uciskiem stosowane były masaże. Okolice ciała, które najczęściej były objęte badaniem przydatności wyrobów kompresyjnych to: staw kolanowy i łokciowy, okolice pośladków i biodra, bark, klatka piersiowa, kończyny górne i dolne.

Podczas kilkumiesięcznego noszenia wyrobów uciskowych Codopress^® stwierdzono, że:

• blizny ulegały stopniowemu spłaszczeniu,
• żywoczerwone zabarwienie blizny stopniowo bledło,
• blizny stawały się bardziej elastyczne,
• nie zaobserwowano objawów uczulenia na materiał, z którego wykonane zostały wyroby Codopress^®,
• porównując u tych samych chorych miejsca nieuciśnięte z bliznami leczonymi wyrobem uciskowym Codopress^® stwierdzono różnice w postaci utrzymujących się przerostów i twardych blizn w miejscach nieuciśniętych,
• zastosowanie wyrobów uciskowych bezpośrednio po zagojeniu rany oparzeniowej dało lepsze wyniki w porównaniu z drugą grupą chorych, u których wyroby uciskowe Codopress^® zastosowano po powstaniu blizn przyrosłych.[2]

Wnioski

1. Wyroby Codopress^® poddane ocenie są bardzo przydatne w zapobieganiu i rehabiitacji blizn przerosłych po oparzeniu.
2. Wyroby uciskowe powinny być wykonywane na indywidualne zamówienie, aby zapewnić skuteczną terapię.
3. Wczesne, bezpośrednio po zagojeniu rany oparzeniowej zastosowanie ubranek uciskowych wykonanych „na miarę” gwarantuje większą skuteczność w rehabilitacji blizn.
4. Stałe noszenie ubrań (23h na dobę) przez okres od 1 roku do 2 lat, zmienianych jedynie zależnie od ich zniszczenia się lub zmiany sylwetki dziecka:
   • skutecznie zapobiega powstawaniu przerostowych blizn;
   • powoduje zmniejszenie i w większości przypadków cofanie się bliznowców;
   • poprawia ostateczny wynik estetyczny.
5. Presoterapia pozwala na kontynuowanie rehabilitacji ruchowej i nie ogranicza aktywności życiowej pacjenta po oparzeniu.
6. Dla dzianiny, z której wytworzone były wyroby Codopress^® nie stwierdzono działania drażniącego.

Terapia skojarzona Codopress^® + opatrunek Codosil™ ADHESIVE

W ostatnich dziesięciu latach dużą popularność zyskały także opatrunki silikonowe wspomagające leczenie blizn metodą uciskową. Ich stosowanie wpływa na zmniejszenie aktywności przyrostu małych naczyń krwionośnych w bliźnie, redukcję kolagenu, a w konsekwencji zwiększenie jej elastyczności i znaczne spłaszczenie powstającej blizny. Wielu specjalistów zaleca terapię skojarzoną, polegającą na łączeniu kilku metod dostosowanych indywidualnie do pacjenta. Jedną z nich jest terapia uciskowa połączona z użyciem opatrunków przeznaczonych do rehabilitacji bliznowców. Opatrunkiem, który może być z powodzeniem użyty do skojarzonej terapii rehabilitacji blizn oparzeniowych jest Codosil™ ADHESIVE.Codosil™ ADHESIVE jest miękkim wyrobem warstwowym służącym do rehabilitacji przerosłych blizn i bliznowców. W bezpośrednim kontakcie z powierzchnią blizny znajduje się kleista warstwa silikonowa. Powierzchnia zewnętrzna opatrunku zabezpieczona jest antyadhezyjną warstwą ochronną.

Wyrób silikonowy Codosil™ ADHESIVE:

• zmniejsza uczucie swędzenia i bólu
• nie drażni i nie uczula,
• jest podatny na zginanie,
• posiada właściwości kleiste pozwalające na wielokrotne przyklejanie do powierzchni skóry,
• jest wyrobem przeznaczonym do wielokrotnego stosowania
• jest łatwy w przechowywaniu i stosowaniu.

Opatrunki silikonowe stosuje się jako środek zapobiegawczy w momencie zamknięcia blizny (zabliźnienia się) rany (8-10 doba) lub jako środek zapobiegawczy przy pierwszych symptomach pojawienia się blizny przerostowej. Wczesne zastosowanie opatrunku zwiększa szansę prawidłowej rehabilitacji blizny. Opatrunek stosuje się na nieprzerwaną powierzchnię skóry, pamiętając, aby wielkość wyrobu była o 1 cm większa niż wielkość blizny. Profilaktycznie powinien być używany 12 godzin na dobę. Pacjenci stosujący regularnie wyroby uciskowe Codopress^® oraz opatrunek silikonowy Codosil™ ADHESIVE obserwują wyraźne oznaki terapii: spłaszczenie, zblednięcie i zmięknięcie blizny. Ponadto, poprawie ulega sprawność ruchowa oraz zmniejsza się ryzyko powstania przykurczów. Wyrób Codosil™ ADHESIVE zaleca się stosować:

• w rehabilitacji przerosłych blizn i bliznowców,
• w celach profilaktycznych u osób z tendencjami do powstawania przerosłych blizn i bliznowców,
• w kosmetologii do rehabilitacji blizn po zabiegach chirurgii estetycznej.

Literatura:

[1] prof. dr hab. Babiana Mossakowska, Presoterapia u dzieci

[2] doc. dr inż. A. Nawrocki i inni, Ocena kliniczna – Opracowanie technologii i ocena artykułów medycznych do zastosowania w chirurgii plastycznej

Wszystkie wyroby Codopress^® stosowane w rehabilitacji oparzeń są szyte na zamówienie pacjenta po dokonaniu jego obmiarów. Pacjenci kierowani do Firmy Tricomed SA powinni mieć wygojone rany, bez opatrunków, aby można było prawidłowo pobrać miarę i przymierzyć wyrób. Na specjalne życzenie pacjentów wyroby Codopress^® mogą być wykonane we wszystkich czterech stopniach kompresji.

W celu otrzymania wyrobu uciskowego Codopress^® należy:

• skontaktować się w firmą Tricomed SA i umówić się na wizytę
  • tel. 42 684 78 21
  • fax 42 684 68 74

• osobiście przyjechać do siedziby firmy Tricomed SA (ul. Świętojańska 5/9, 93-493 Łódź) w umówionym terminie w celu pobrania miary i uszycia wyrobu. Opłaty za wyrób dokonuje pacjent lub stowarzyszenie, fundacja, MOPS itp., w sposób uzgodniony wcześniej w Firmą.

Więcej informacji na stronie:

• www.tricomed.com

Definicja rany

Rana to uszkodzenie skóry i czasami też głębiej leżących tkanek a nawet narządów na skutek urazu mechanicznego, termicznego lub chemicznego. Do ran wywołanych przez uraz mechaniczny zaliczamy: otarcia, skaleczenia, przecięcia, rany kłute, kąsane oraz rany chirurgiczne. Do ran wywołanych przez uraz termiczny lub chemiczny zaliczamy: wszelkiego typu oparzenia czyli termiczne, chemiczne, popromienne czy elektryczne. Istnieją pewne rodzaje ran – trudno gojące się owrzodzenia, które powstają w wyniku innych procesów – procesów chorobowych. Do ran przewlekłych zaliczamy: odleżyny (owrzodzenia troficzne), owrzodzenia żylakowe, owrzodzenie neuropatyczne oraz owrzodzenia spowodowane zakażeniami i powstałe w wyniku radioterapii czy procesów nowotworowych.

Typy gojenia ran

Ziarninowanie – przejście z fazy zapalnej do fazy proliferacyjnej, które kontrolowane jest przez makrofagi oraz inne komórki. Makrofagi to czynniki stymulujące wzrost fibroblastów.

Zwężenie rany – wiele fibroblastów przekształca się w miofibroblasty. Sieć połączonych miofibroblastów ściąga brzegi rany (0.6- 0.7 mm/na dzień).

Naskórkowanie – nowy naskórek, który potrzebny jest do całkowitego zamknięcia rany. Migrujące z brzegów rany komórki naskórka pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek.

(…) występują nawet u ponad pół miliona osób w naszym kraju. Jeśli do tej liczby dodamy członków rodziny opiekujących się takim osobami, to liczba ta wzrośnie nawet do 1,5 miliona osób związanych bezpośrednio z tematem leczenia ran przewlekłych (…)

Hasło „rany” najczęściej wywołuje skojarzenie z ranami ciętymi i kłutymi, co jest dużą zasługą wszelkiego rodzaju kryminałów, powieści oraz filmów sensacyjnych. Rany te, choć oczywiście wymagają fachowego leczenia i opatrunków, goją się raczej szybko. O wiele trudniejsze w leczeniu są tzw. rany przewlekłe, które występują nawet u ponad pół miliona osób w naszym kraju. Jeśli do tej liczby dodamy członków rodziny opiekujących się takim osobami, to liczba ta wzrośnie nawet do 1,5 miliona osób związanych bezpośrednio z tematem leczenia ran przewlekłych, a co za tym idzie – zasad doboru i zmian opatrunków.

Leczenie ran przewlekłych, czyli takich jak stopa cukrzycowa czy odleżyny, a nawet oparzenia, trwa często miesiącami. Jest to bardzo uciążliwe dla członków rodziny, a także trudne dla samej osoby dotkniętej tym problemem. Broszura, którą Państwo maja w rękach ma zachęcić do zapoznania się z nowoczesnymi metodami leczenia ran przewlekłych w środowisku wilgotnym, zgodnie z zasadami opracowanymi przez naukowców. Niech tych kilka stron posłuży jako wstęp do tematu oraz niech będzie swego rodzaju podpowiedzią, jak w nowoczesny sposób skuteczniej i szybciej leczyć rany przewlekłe.

Mówiąc o nowoczesnym leczeniu ran przewlekłych, nie chcemy ujmować zalet opatrunkom tradycyjnym. Tradycyjne opatrunki z gazy, bandaże czy plastry są dobre! Nikt nie kwestionuje ich skuteczności, bo sprawdzają się świetnie, ale przy leczeniu ran ostrych (czyli takich, które powstały z powodów np. mechanicznych, jak np. rany cięte, kłute, postrzałowe i otarcia). Wtedy jak najbardziej powinny znaleźć zastosowanie jałowe opatrunki z gazy i plastry.

EFEKTYWNE LECZENIE RAN PRZEWLEKŁYCH

W przypadku ran przewlekłych (takich jak odleżyny, oparzenia, stopa cukrzycowa) już 40 lat temu odkryto i sprecyzowano, jakie warunki sprzyjają ich szybszemu gojeniu. Jest to zupełnym przeciwieństwem tego, co zapewniają opatrunki tradycyjne. Okazuje się, że rana przewlekła będzie się lepiej goić, jeśli zostaną spełnione następujące warunki:

• wilgotne środowisko leczenia rany – sprzyja naturalnym procesom oczyszczania rany, regeneracji uszkodzonych wcześniej tkanek oraz obniża dolegliwości bólowe. Dzięki temu rana goi się średnio o 50% szybciej;
• obniżone pH – obniżając pH, podnosimy kwasowość środowiska rany, a to hamuje namnażanie się bakterii;
• szczelne zamknięcie rany (okluzja) – chroni ranę przed zainfekowaniem jej bakteriami znajdującymi się w środowisku pacjenta. Zastosowanie opatrunków ze specjalnych gąbek poliuretanowych chroni ranę również przed uszkodzeniami mechanicznymi;
• stała temperatura – utrzymanie stałej temperatury na poziomie ok. 37°C przyspiesza podział komórkowy, a tym samym regenerację uszkodzonych tkanek.

CECHY IDEALNEGO OPATRUNKU

Kontynuując badania Georg’a Wintera prowadzone od 1962 r., Wiliam Tuner zebrał i podsumował ich wyniki, które zaprezentował w 1979 roku definiując cechy idealnego opatrunku. Zdaniem W. Turner’a opatrunek, który zgodnie z nowoczesnym (wilgotnym) modelem leczenia ran będzie wspomagał gojenie rany, powinien:

• utrzymywać optymalną wilgotność w ranie,
• usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów,
• izolować ranę termicznie,
• pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem,
• być nieprzepuszczalny dla bakterii i innych mikroorganizmów,
• być wolny od toksycznych cząstek i substancji,
• stanowić ochronę nowo powstałych tkanek,
• łatwo się usuwać z powierzchni rany, nie powodując urazu.

Opatrunki spełniające powyższe kryteria tworzą wilgotne środowisko, co sprzyja ważnym procesom zachodzącym w ranie, dzięki czemu proces gojenia przebiega około 50% szybciej, przy zmniejszonym odczuwaniu bólu i redukcji ryzyka zakażenia.

Dlaczego, mimo obecności całej gamy nowoczesnych opatrunków specjalistycznych, dobór opatrunku jest rzeczą trudną?

Dobre rozpoznanie procesów zachodzących w przebiegu procesu gojenia rany zaowocowało wyspecjalizowaniem się opatrunków, a to z kolei pojawieniem się wielu ich rodzajów o bardzo zróżnicowanych cechach. Paradoksalnie, duża różnorodność opatrunków rodzi dylematy związane z trafnym doborem w specyficznej sytuacji. Pamiętajmy, że decyzja o zastosowaniu danego opatrunku determinuje skuteczność jego działania bądź też jego brak.

JAK DOBRAĆ OPATRUNEK DO RANY?

Wydaje się, że w doborze opatrunku musimy spełnić dwa podstawowe kryteria – musimy pamiętać, że w rozumieniu nowoczesnego podejścia do leczenia ran nie ma uniwersalnego opatrunku, który sprostałby wymaganiom każdej rany oraz że wybór musi być świadomy, oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów przebiegających w ranie i przystających do tych procesów cech odpowiedniego opatrunku.

Aby ułatwić poprawny dobór opatrunku, możemy posłużyć się klasyfikacją ran opartą na zjawiskach, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia ran i opisaną na tych zjawiskach „kolorową” skalą oceny rany.

W skład skali wchodzą cztery kolory odpowiednio przypisane do poszczególnych stadiów procesu gojenia rany.

Dobór opatrunku, po zakwalifikowaniu rany do odpowiedniego typu w systemie kolorowym, staje się prostszy, ponieważ rany o tym samym typie (kolorze) stawiają przed nami podobne wyzwania, w związku z czym wymagają podobnego postępowania.

RANA „CZARNA” – TKANKA MARTWICZA

CEL LECZENIA:

• usunięcie tkanki martwiczej

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• ma postać odwodnionej, martwej tkanki
• tkanka martwicza pokrywa całą ranę lub występuje miejscowo w postaci płatów
• poziom wysięku – niewielki (aż do momentu, gdy martwica zamieni się w płynną wydzielinę i oddzieli od zdrowej tkanki)
• tkanka martwicza hamuje proces gojenia – jest źródłem infekcji dla zdrowej tkanki, stanowi barierę dla powstającej nowej tkanki

POSTĘPOWANIE:

• konieczne jest usunięcie martwiczego strupa przez chirurga lub w procesie autolizy przez utrzymanie wilgotnego środowiska

ZALECANE OPATRUNKI:

•  Medisorb G

RANA „ŻÓŁTA” – TKANKA MARTWICZA ROZPŁYWNA

CEL LECZENIA:

• usunięcie martwicy i przygotowanie łożyska rany pod ziarninę

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• rana w kolorze kremowo – żółtym, włóknista
• poziom wysięku: wysoki, średni, rzadziej niski

POSTĘPOWANIE:

• utrzymanie wilgotnego środowiska rany
• kontrola poziomu wysięku

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb SILVER i SILVER PAD – rany zakażone z wysokim poziomem wysięku
• Medisorb A – rany głębokie z wysokim lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P – rany płytsze ze średnim poziomem wysięku
• Medisorb P PLUS – rany płytsze z dość dużym poziomem wysięku
• Medisorb H – rany z niskim i średnim poziomem wysięku
• Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)

RANA „CZERWONA” – TKANKA ZIARNINUJĄCA

CEL LECZENIA:

• utrzymanie wilgotnego środowiska sprzyjającego ziarninowaniu
• kontrola poziomu wysięku

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• rana w kolorze jasnoczerwonym, wilgotna
• powierzchnia rany nierówna
• tkanka delikatna, wrażliwa na ból, podatna na zakażenia

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb A, Medisorb P lub Medisorb P PLUS – rany z wysokim lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb H – rany ze średnim i niskim poziomem wysięku
• Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)
• Medisorb A – w przypadku ran zakażonych z wysokim poziomem wysięku

RANA „RÓŻOWA” – TKANKA NABŁONKUJĄCA

CEL LECZENIA:

• ochrona nowej tkanki
• stymulacja procesu naskórkowania

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• na powierzchni rany widoczna różowa lub biała tkanka
• komórki nabłonka migrują z brzegów rany do łożyska

POSTĘPOWANIE:

• pobudzanie lub utrzymanie procesu naskórkowania
• utrzymanie wilgotnego środowiska rany
• zabezpieczenie przed urazami mechanicznymi

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb H – rany ze średnim poziomem wysięku
• Medisorb F – rany z niskim poziomem wysięku

REFUNDACJA

Leczenie ran trudno gojących się jest trudne. W zależności od stanu rany trwa około jednego do kilku miesięcy, jest więc sporym wyzwaniem dla rodzinnego budżetu. Aby leczenie było skuteczne i dobrze dobrane, wymagana jest od pacjenta systematyczna współpraca z personelem leczącym. Tylko lekarz lub pielęgniarka, na podstawie poprawnego rozpoznania procesów przebiegających w ranie, może dokonać odpowiedniego doboru opatrunku.

Odpowiedni opatrunek jest warunkiem skutecznego procesu leczenia. Pacjent prowadzony przez lekarza i mający przez niego wypisywane recepty na opatrunki może się dowiedzieć, czy jego jednostka chorobowa kwalifikuje go do otrzymania recepty uprawniającej do zakupu opatrunków w ramach refundacji. Refundacja dotyczy dwóch stanów chorobowych:

• Epidermolysisbullosa czyli pęcherzowego oddzielania się naskórka oraz
• przewlekłego owrzodzenia.

W pierwszym przypadku opatrunek w ramach refundacji wydawany jest pacjentowi bezpłatnie tj. do wielkości limitu refundacyjnego. Natomiast przy przewlekłych owrzodzeniach refundacja obejmuje 70% ceny wyrobu.

Epidermolysis bullosa – opatrunek wydawany bezpłatnie do wielkości limitu refundacyjnego

Przewlekłe owrzodzenie –opatrunek wydawany za 30% ceny wyrobu

Spośród opatrunków Medisorb refundacją objęte są:

• Medisorb A opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych i głębokich z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P przylepny opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P PLUS nieprzylepny opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb H opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych ze średnim poziomem wysięku.

Podstawą do ubiegania się o refundację jest prawidłowo wypełniona recepta. Na recepcie, oprócz podstawowych danych pacjenta, musi być podana pełna nazwa opatrunku, jego wymiar oraz ilość opatrunków wymaganych do przeprowadzenia terapii. Recepta osób uprawnionych do skorzystania z refundacji w przypadku przewlekłego owrzodzenia musi jeszcze zawierać oznaczony poziom odpłatności R-ryczałt 30%, 50% lub 100% odpłatności.

UWAGA:

• bez podania dokładnego sposobu dawkowania farmaceuta może wydać dwa najmniejsze opakowania opatrunku czyli dwie sztuki;
• podając dokładny sposób dawkowania, można wypisać opatrunki na maksymalnie 3-miesięczną kurację.

Przyczyny powstawania

Przyczyną powstania odleżyn jest niedokrwienie tkanek na skutek ucisku naczyń żylnych i tętniczych.
Ryzyko powstania odleżyn zależy od czasu trwania siły ucisku – im dłuższy czas ucisku lub większa siła, tym większe prawdopodobieństwo powstania odleżyn.
U osób zdrowych przedłużający się ucisk powoduje ból zmuszający do zmian pozycji.
Osoby nieprzytomne i unieruchomione nie mają możliwości odruchowego odciążenia uciskanych miejsc i poprawy ich ukrwienia, tym samym należą do grupy osób o podwyższonym ryzyku powstania odleżyn.

Patomechanizm powstania odleżyn to:

• ciśnienie proste, czyli ucisk wywierany na tkanki miękkie z jednej strony przez kościec, a z drugiej przez twarde podłoże
• tarcie powierzchnią ciała chorego o bieliznę pościelową np. podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji
• boczne siły rozciągające, którymi działamy bezpośrednio na powierzchnię ciała chorego

Grupy ryzyka

Ryzyko wystąpienia odleżyn należy uwzględnić u wszystkich osób z długotrwałym ograniczeniem zdolności do samodzielnego poruszania się, które większość czasu spędzają w łóżku lub na wózku inwalidzkim.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania odleżyn są:

• wiek
• waga
• stan odżywienia
• czynność zwieraczy cewki moczowej i odbytu
• stan świadomości
• cukrzyca, miażdżyca
• sterydoterapia

Objawy

Odleżyny dzieli się według stopnia zaawansowania objawów, na 4 bądź 5 stopni. I tak:

• I STOPIEŃ – blednące pod uciskiem zaczerwienie, reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie, mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone,
• II STOPIEŃ – nieblednące pod uciskiem zaczerwienie, mikrokrążenie jest uszkodzone, występuje zapalenie i obrzęk tkanek, czasami przerwanie ciągłości naskórka, miejscowe odczucie bólu

III STOPIEŃ – otarcie, pęknięcia naskórka i uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną, pęcherz, brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem

• IV STOPIEŃ – uszkodzenie rozpościera się w stronę podskórnej tkanki tłuszczowej, owrzodzenie może być wolne od martwicy i zakażenia i pokryte czystą ziarniną, ale także martwica może obejmować tkankę tłuszczową i otaczające warstwy skóry. Dno może być pokryte czarną martwicą
• V STOPIEŃ – obecność zaawansowanej martwicy, która rozpościera się w stronę powięzi i mięśni, zniszczenie może obejmować także stawy i kości – przykry zapach i obfity wyciek treści ropno-martwiczej, w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica

Umiejscowienie

Odleżyny powstają w miejscach, gdzie dystans między uwypukleniami kości, a powierzchnią skóry jest najmniejszy lub inaczej to ujmując – w miejscach styku skóry z podłożem, gdzie ucisk jest największy. Najczęściej odleżyny tworzą się w okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pośladków, na piętach lub biodrach.

Powyższe rysunki prezentują miejsca styku skóry z podłożem przy różnych pozycjach ułożenia chorego na łóżku.

Do kogo po poradę

Oczywiście w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu.

Leczenie odleżyn należy do kompetencji lekarza oraz pielęgniarki która ma ukończony kurs specjalistyczny w zakresie leczenia ran przewlekłych. Kompetencje pielęgniarki są ograniczone do leczenia odleżyn od 1 do 3 stopnia.

Czasami stan rany wymaga chirurgicznego oczyszczenia rany i wtedy lekarz pierwszego kontaktu kieruje nas do specjalisty chirurga.

Leczenie odleżyn jest trudne oraz długotrwałe dlatego, aby było ono jak najmniej kosztowne i skuteczne to musi opierać się na szczerej i systematycznej współpracy pacjenta z lekarzem i musi być połączone z intensywną, profesjonalną pielęgnacją.

Jak leczyć

Przede wszystkim pod kontrolą lekarza lub pielęgniarki.

Odleżyny leczymy miejscowo czyli ranę zabezpieczamy odpowiednimi opatrunkami.

Bardzo ważnym elementem leczenia jest też odpowiednia pielęgnacja pacjenta, do której zaliczamy:

• zmianę pozycji – pacjent nie powinien leżeć na odleżynie
• ułożenie pacjenta na materacu przeciwodleżynowym
• zabezpieczenie chorych miejsc specjalnymi krążkami i podpórkami przeciwodleżynowymi
• odpowiednie odżywienie chorego i jego nawodnienie
• kontrola chorób towarzyszących

Najskuteczniejszą formą leczenia ran odleżynowych jest stosowanie opatrunków specjalnie zaprojektowanych do tego celu czyli tak zwanych opatrunków specjalistycznych lub nowoczesnych, które tworzą w ranie wilgotne środowisko gojenia.

Wybór odpowiedniego, skutecznego opatrunku musi być oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów przebiegających w ranie. Aby go ułatwić, można posługiwać się kolorową macierzą klasyfikacji ran oparta na obserwacji zjawisk, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia.

Macierz kolorowej klasyfikacji ran:

Rany czarne

Rany z czarną martwicą wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• usunięcia tkanki martwiczej w celu zainicjowania procesu gojenia

Proces gojenia nie wystąpi pod grubymi warstwami tkanki martwiczej, aby go rozpocząć należy najpierw usunąć martwicę. Mamy do wyboru dwa podstawowe sposoby pozbycia się martwicy z dna rany:

• chirurgiczne opracowanie rany – polega na mechanicznym usunięciu tkanek martwiczych w celu odsłonięcia zdrowych struktur skóry dla zainicjowanie procesu gojenia rany.
• zastosowanie opatrunków interaktywnych – polega na założeniu na ranę opatrunku, który stymuluje proces autolizy czyli naturalnego opracowania rany przez organizm. W tym przypadku rozkładu martwicy dokonują enzymy produkowane przez uszkodzone komórki rany. Najskuteczniejsze w tej grupie opatrunków to opatrunki hydrożelowe, w tym Medisorb G.

Zalecane opatrunki do ran czarnych:

• Medisorb G – opatrunek hydrożelowy

Rany żółte

Rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• pochłaniania nadmiaru wysięku wraz z resztkami materiału martwiczego

Rany z martwicą rozpływną charakteryzują się zwiększonym stopniem wydzielania. Zalegająca w dnie rany martwica jest płynna. Rany takie stanowią idealne środowisko do rozwoju mikroorganizmów, dlatego często bywają zainfekowane. Zadania opatrunku w takim wypadku, to chłonięcie wysięku i materiału martwiczego, upłynnianie zbyt suchej i zbitej martwicy, niedopuszczanie do wysychania rany, ochrona przed wtórnymi urazami.

Zalecane opatrunki do ran żółtych (w zależności od ilości wysięku i głębokości rany):

• Medisorb A – opatrunek alginianowy – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne i głębokie
• Medisorb P – opatrunek chłonny – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne
• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk; rany powierzchowne

Rany czerwone

Rany z widoczną czerwoną ziarniną wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• ochrony przed infekcją wtórną
• kontroli poziomu wysięku

Oprócz utrzymania wilgotnego środowiska, rany takie, wymagają również ochrony przed ewentualnym urazem mechanicznym. Jest to szczególnie ważne ponieważ dobrze unaczyniona ziarnina, jest podatna na urazy, które opóźniają procesy gojenia i mogą być przyczyną infekcji. Kolejnym ważnym czynnikiem jest utrzymanie odpowiedniej temperatury (zbliżonej do ciepłoty ciała), dzięki czemu nowe komórki mogą się rozwijać z optymalną szybkością.

Zalecane opatrunki do ran czerwonych (w zależności od ilości wysięku i głębokości rany):

• Medisorb A – opatrunek alginianowy – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne i głębokie
• Medisorb P – opatrunek chłonny – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne
• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk; rany powierzchowne

Rany różowe

Różowe rany naskórkujące wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• ochrony delikatnych tkanek

Kiedy rana zaczyna pokrywać się naskórkiem, wymaga ochrony przed wysychaniem, tarciem i innymi czynnikami mogącymi uszkadzać nowo powstałe tkanki.

Zalecane opatrunki do ran różowych (w zależności od ilości wysięku)

• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk
• Medisorb F – opatrunek foliowy – niewielki wysięk

Analiza faz gojenia pozwala zauważyć, że rany znajdujące się w różnych etapach gojenia, wymagają nieco innych warunków aby proces przebiegał bez zakłóceń. Należy pamiętać, że oprócz różnego stadium gojenia, rany różnicowane są także ze względu na rozległość, głębokość, obecność tkanek martwiczych i stopień wydzielania. Wszystkie te cechy sprawiają, że każda rana wymaga doboru odpowiedniego rodzaju opatrunku, niekiedy także kilku opatrunków, które zmieniać się będą w trakcie procesu gojenia.

Poniżej przedstawiona jest tabela z czynnikami, które mogą spowalniać gojenie rany.

Tabela Czynniki spowalniające gojenie rany

Profilaktyka

Podstawowe zasady:

• systematyczna zmiana pozycji ciała co 2 godziny i zmniejszanie nacisku w miejscach zagrożonych, poprzez stosowanie materacy i podkładek przeciwodleżynowych
• odpowiednie odżywienie i nawodnienie
• zabezpieczanie skóry przez stosowanie oddychających środków pomocniczych – pieluchomajtek, specjalistycznych opatrunków ochronnych – poliuretanowy opatrunek foliowy oraz odpowiednich środków pielęgnacyjnych
• dokumentowanie objawów i zmiany pozycji ciała

 dr hab. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. (…)

Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenie żylne

W około 80% przypadków przyczyną owrzodzeń goleni jest przewlekła niewydolność żylna. Owrzodzenia żylne są jej końcowym i najcięższym powikłaniem. W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. Rozległe i trwające latami rany często prowadzą do ograniczenia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy i trwałego inwalidztwa (Fot. 1, 2, 3, 4).

Pierwszym etapem postępowania jest diagnostyka i wykonanie badania USG naczyń żylnych, a następnie leczenie przyczynowe i miejscowe. Etiopatogeneza, w której zasadniczą rolę odgrywa nadciśnienie żylne wymaga w pierwszej kolejności zniesienia bądź ograniczenia czynników przyczynowych. Przyczyną owrzodzeń są bowiem zaburzenia krążenia prowadzące do nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych. Dotyczą one patologicznych zmian anatomicznych i fizjologicznych przebiegających w kilku następujących po sobie etapach. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego w postaci żylaków. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek i refleks krwi żylnej i (lub) niedrożność naczyń układu głębokiego (wskutek np. zakrzepicy żył głębokich). Długo utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przechodzenie – najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścieńczenia tkanki skórnej. Na podłożu tych zmian może rozwijać się owrzodzenie. Bezpośrednią przyczyną powstania rany może być jednak nie tylko postęp zmian odżywczych skóry, ale i samoistne pęknięcie żylaka, czy nawet niewielki uraz mechaniczny.Tzw. złoty standard zachowawczej terapii owrzodzeń żylnych stanowi kompresjoterapia. W następnej kolejności stosuje się miejscowe leczenie rany, wykorzystując do tego celu aktywne opatrunki wilgotne i/lub biologiczne.

Kompresjoterapia

W leczeniu zachowawczym zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia, polegająca na terapii indywidualnie dobraną siłą za pomocą opatrunków uciskowych. Mogą to być odpowiednio dobrane pod względem stopnia ucisku bandaże (opaski), jak i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Terapia kompresyjna z zastosowaniem bandaży zależy m.in. od materiału z jakiego są one wykonane oraz od sposobu bandażowania kończyny. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi z naczyń. Kompresjoterapia będzie skuteczna wówczas, jeżeli stopień ucisku będzie aplikowany w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej, tzn. zależeć będzie od niewydolności w układzie żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Do określenia ciśnienia międzypowierzchniowego kompresji służy aparat Kikuhime. Przy pomocy tego aparatu zapewniamy wymagane ciśnienie. (Fot. 5)

Podobne efekty może przynieść masaż – zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny (Fot. 6), jak i ręczny zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym.

Przed zastosowaniem kompresjoterapii należy bezwzględnie sprawdzić stan krążenia obwodowego. Zastosowanie kompresjoterapii u chorego z upośledzonym przepływem tętniczym może doprowadzić do nasilenia niedokrwienia, martwicy skóry, a nawet amputacji kończyny. Stąd przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest wykonanie badania dopplerowskiego i oznaczenie wskaźnika Kostka/Ramię (Fot. 7 ).

Postępowanie miejscowe

Postępowanie miejscowe równolegle z kompresjoterapią obejmuje m.in.: usuwanie martwicy i oczyszczanie rany, wilgotne leczenie rany, pielęgnację skóry wokół rany. Zanieczyszczenia, martwica powierzchowna, sięgająca skóry właściwej może być usunięta zarówno zachowawczo, np.: mechanicznie, enzymatycznie, autolitycznie, jak i chirurgicznie. Tkanki martwicze obejmujące warstwy podskórne wymagają natomiast interwencji chirurgicznej polegającej na usuwaniu chorobowo zmienionych tkanek za pomocą skalpela i nożyczek. Można również włączyć system oczyszczania VAC. O sposobie usuwania martwicy decyduje lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. Duże znaczenie w doborze metody oczyszczania ma rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Mechaniczne oczyszczanie rany, podobnie jak chirurgiczne opracowanie brzegów rany daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Oczyszczanie autolityczne jest procesem naturalnym, zachodzącym samoistnie w prawidło gojącej się ranie. Stanowi efekt aktywności enzymów proteolitycznych i fagocytów, która może być zarówno inicjowana, jak i wspomagana przez utrzymanie wilgotnego środowiska w dnie rany. Niewielkie nasilenie tych procesów w fazie oczyszczania może wymagać wprowadzenia do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowania oczyszczania enzymatycznego. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Celem tej terapii jest przygotowanie rany do dalszych procesów proliferacyjnych, a następnie stymulacja tych procesów i utrzymanie optymalnych warunków sprzyjających gojeniu. Należy pamiętać, że owrzodzenia żylne są w dużym stopniu narażone na ryzyko zakażenia. Może być ono wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia i ograniczając postęp procesów gojenia. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy.Ryzyko infekcji i rozwoju zakażenia dodatkowo zmniejsza płukanie dna rany roztworem preparatu antyseptycznego. Jego stężenie powinno nie tylko powodować efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny, ale również powinno być bezpieczne dla zdrowych tkanek i nie powodować efektów cytotoksycznych czy hamujących gojenie. Tylko środek spełniający powyższe kryteria może być bezpiecznie stosowany bezpośrednio na powierzchnię rany (np. Octenisept zawierający mieszaninę dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego w stężeniu bezpiecznym dla skóry i błon śluzowych). W uzasadnionych przypadkach stosuje się antybiotyki ogólnie, nie należy stosować ich miejscowo. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy zaopatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran.

Wilgotne leczenie rany

Cechy „idealnego” opatrunku, opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców spełniają opatrunki tzw. nowej generacji. Podtrzymują one w łożysku rany odpowiednią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się dwukrotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ wilgotne środowisko stymuluje zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek, zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację. Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 roku przez Tunera i wsp.:

1. utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany,
2. posiada dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny,
3. nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę,
4. chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
5. jest nietoksyczny i niealergizujący,
6. utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała,
7. wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany.

Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania. Są przeznaczone do różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia.Opatrunki posiadają zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia owrzodzenia żylnego opatrunek ma do spełnienia inne, ważne zadanie.

Pielęgnacja skóry

Postępowanie w przewlekłej niewydolności żylnej w stanach z osłabieniem funkcji ochronnej skóry wymaga szczególnie troskliwej pielęgnacji oraz koncentracji działań polegających na kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskórka. Jednym z ważniejszych działań pielęgnacyjnych podejmowanych w trosce o integralność skóry jest utrzymanie czystości ciała w tym kończyn. Stosowane podczas czynności higienicznych środki myjące powinny być odpowiednio dobrane i prawidłowo stosowane, zwłaszcza gdy chodzi o tę grupę chorych. Detergenty mają za zadanie usunąć znajdujące się na powierzchni ciała zanieczyszczenia i zredukować liczbę bytujących na nim drobnoustrojów, o ile to możliwe bez naruszania bariery ochronnej skóry. Ponieważ płaszcz lipidowy ma właściwości „wiążące” zanieczyszczenia, a sama woda nie jest w stanie ich wyeliminować, wymagane jest by środek myjący zawierał substancje powierzchniowo czynne, tzw. surfaktanty. Zalecane są środki łagodne, mające pH w granicach 5,5 lub preparaty płynne zawierające domieszkę substancji modyfikujących kwasowość produktu (np. kwas fosforanowy, cytrynowy, wodorotlenek sodu, trietanolamina) i wzbogaconych o fizjologiczne lipidy, ceramidy, oraz czynniki nawilżające, które przynajmniej częściowo pozwalają skompensować utratę lipidów spowodowaną działaniem detergentu.

Po dokładnym umyciu skóry zaleca się aplikację preparatów wspomagających regenerację i zwiększających poziom nawilżenia naskórka. Celom tym służą biologicznie obojętne substancje wspomagające leczenie i pielęgnację skóry, tzw. emolienty. Dzięki właściwościom nawilżającym, zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej i poprawiają właściwości biofizyczne naskórka (Fot. 8). Emolienty dostępne są w postaci kremów, lotionów, maści i emulsji różniących się konsystencją, służących jednak temu samemu celowi – nawilżeniu i/lub natłuszczeniu wysuszonej skóry. Kremy i maści zazwyczaj nakłada się grubszą warstwą. Preparaty o lżejszej konsystencji, jak np. lotiony dają możliwość aplikacji cienkiej powłoki. Stosowane na wrażliwą skórę nie powinny zawierać alkoholi, metali, środków zapachowych i talku. W szczególnych sytuacjach powinny zawierać wyłącznie składniki hydrofilowe, produkowane na bazie wody. Rozprowadzone na skórze szybko się wchłaniają, a po myciu nie pozostawiają zbędnych resztek.

Piśmiennictwo:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
4. Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
8. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
9. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.

Przyczyny powstawania

Przyczyny powstawania owrzodzeń podudzi są zróżnicowane, wewnętrznie skomplikowane i prawie wyłącznie pochodzenia endogenicznego-wewnętrznego.Bez wątpienia jednak, najczęstszą przyczyną powstawania owrzodzeń podudzi jest nadciśnienie żylne i niewydolność tętnicza.Inne prawdopodobne przyczyny owrzodzeń podudzi:

• nadciśnienia tętniczego: martwicze naczyniowe zapalenie skóry – necrotic angiodermatitis (syndrom Martorell’a),
• infekcji: zapalenie szpiku, gruźlica, piodermia zgorzelinowa, trąd, ukąszenia owadów
• zapalenia naczyń: guzkowe zapalenie okołotętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów
• zaburzenia hematologicznego: anemia hemolityczna, zaburzenia fibrynolityczne
• zaburzeń neurologicznych: zapalenie istoty szarej rdzenia, neuropatia obwodowa (cukrzyca)
• nowotworów: rak mieszany podstawnopłaskokomórkowy (wrzód Marjolin’a), czerniak, mięsak Kaposi, chłoniak

Występowanie

• 75 % wszystkich naczyniowych owrzodzeń podudzi przypisuje się tylko nadciśnieniu żylnemu – owrzodzenia żylne
• 15% oprócz nadciśnienia żylnego, powstaje również na skutek miażdżycy tętnic – owrzodzenia mieszane
• 10% to owrzodzenia tętnicze

Owrzodzenia żylne powstają na skutek poważnie upośledzonej sprawności układu naczyń żylnych nogi. Przy zaawansowanej niewydolność żył kończyn dolnych dochodzi do zaburzeń krążenia żylnego w kończynach dolnych i uszkodzenia zastawek żylnych – skutkiem czego jest zastój krwi i jej zwiększone ciśnienie w naczyniach żylnych. Zastawki kontrolują przepływ krwi, tak aby płynęła ona tylko w kierunku serca, by nie cofała się. W przypadku uszkodzenia i nieprawidłowego działania zastawek krew spływa z powrotem do kończyny dolnej. Zwiększa się ciśnienie krwi w układzie żylnym, które jeśli nie jest leczone powoduje uszkodzenia kolejnych zastawek i żył powierzchownych. Ścianki żył tracą swoją elastyczność i sprężystość, grubieją. Dla potrzeb leczenia oraz zapobiegania ponownego pojawienia się owrzodzenia, bardzo ważne jest zidentyfikowanie miejsc niewydolności żylnej.  

Czynniki ryzyka

• otyłość
• praca w pozycji siedzącej lub stojącej, doprowadzająca do zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych
• czynniki dziedziczne – występowanie żylaków u rodziców
• wiek, najbardziej zagrożone są osoby po 60 roku życia
• płeć, żylaki statystycznie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn
• ilość przebytych ciąż (im więcej tym większe zagrożenie wystąpienia żylaków)
• zaparcia
• płaskostopie
• doustna antykoncepcja
• wysoki wzrost

Objawy

Początkowy etap niewydolności żylnej: uczucie ciężkości nóg, zwłaszcza w godzinach wieczornych, pojawienie się tzw. pajączków i żył siateczkowatych. Kolejnym etapem rozwoju choroby są: pojawiające się obrzęki wokół kostek, potem również obrzęki całego podudzia. Początkowo obrzęki mijają po nocnym odpoczynku, następnie przechodzi ona w stały. Z czasem powstawać mogą żylaki, czyli trwałe poszerzenie żył powierzchownych.Zaawansowana niewydolność układu żylnego kończyn dolnych tu pojawiają się zmiany troficzne skóry, czyli przebarwienia, wypryski i stwardnienia. Potem pojawią się swędzenie, wypryski, pęknięcia pokrywającej żylaki zniszczonej skóry co nieuchronnie zmierza do powstania trudno gojących się ran zwanych owrzodzeniami podudzi.

Umiejscowienie

• Typowe owrzodzenie żylne zlokalizowane jest powyżej kostki przyśrodkowej podudzia.

• Owrzodzenia niedokrwienne (tętnicze) często występują na grzbiecie palców stopy, na pięcie lub na przedniej powierzchni goleni.

• Owrzodzenia gośćcowe najczęściej obejmują boczną i tylną powierzchnię dalszej części podudzia, a także okolicę stawu skokowego.

Anna Rogalewska, Patrycja Judycka

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA

Ewolucja trendów w opatrywaniu ran

Od ziół i liści, przez gazę i bandaż, aż do profesjonalnych opatrunków – ewolucja opatrywania ran sięga przeszło kilkudziesięciu tysięcy lat. Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych już od ponad 60 lat za pomocą swoich wyrobów kreują najlepszy w danych czasach sposób zabezpieczania ran. Na przestrzeni lat zmieniał się proces produkcji, rodzaj produkowanych opatrunków, nie zmieniało się tylko jedno – dbałość o wysoką jakość wytwarzanych wyrobów, które będą spełniać najwyższe wymogi bezpieczeństwa. Wyroby medyczne marki Matopat od zawsze są symbolem wysokiej jakości, innowacji i wyrobów spełniających kryteria biozgodności.

Dobór odpowiedniego opatrunku – na co pacjent powinien zwrócić uwagę?

Przede wszystkim na rodzaj rany, który definiuje sposób jej gojenia. Innych opatrunków użyjemy do zaopatrzenia ran chirurgicznych (precyzyjnych, czystych, wykonanych w zaplanowanym miejscu przez wykwalifikowany personel medyczny), a innych do zaopatrzenia świeżych ran pourazowych, a jeszcze innych do zaopatrzenia trudno gojących się ran ze znacznym ubytkiem tkanek. Do zidentyfikowanej rany dobieramy odpowiedni, profesjonalny opatrunek, który nie tylko ograniczy ryzyko jej infekcji, zoptymalizuje czas i skuteczność gojenia, ale także zwiększy komfort życia pacjenta. Dzięki coraz bardziej dostrzegalnemu przechodzeniu trendów z rynku szpitalnego na rynek aptek, specjalistyczne opatrunki będące dotychczas głównie w profesjonalnym użyciu, mogą być używane również przez pacjentów w warunkach domowych.

Właściwości profesjonalnych opatrunków

Drobne skaleczenia i otarcia można zabezpieczyć czystym, wygodnym plastrem i pozostawić samemu sobie, nastąpi wówczas formowanie strupa i gojenie rany. W przypadku poważniejszych ran, np. pooperacyjnych, wskazane jest użycie profesjonalnych opatrunków takich, jakie używane są w szpitalach. Profesjonalne opatrunki pooperacyjne są sterylne, chłonne, elastyczne i ”wyspowe”, co oznacza, ze warstwa kleju szczelnie mocuje wyrób z każdej strony, nie dopuszczając do wnikania zanieczyszczeń do rany. Jednocześnie wkład chłonny powinien być zawsze zabezpieczony przed przywieraniem opatrunku do powierzchni rany i szwów chirurgicznych. Opatrunki profesjonalne charakteryzują się ponadto przepuszczalnością dla powietrza, dzięki czemu umożliwiają skórze „oddychanie”.

Przykładem profesjonalnych opatrunków do leczenia ran pooperacyjnych są opatrunki Fixopore S i Fixopore F. Pierwszy wykonany jest z elastycznej włókniny, która sprawia, że łatwo dopasowuje się nawet do trudnodostępnych części ciała pacjenta i nie ogranicza jego ruchów. Opatrunek włókninowy jest podstawowym opatrunkiem służącym do zabezpieczania ran pooperacyjnych w szpitalach. Specjalna gładka warstwa wkładu chłonnego tego opatrunku nie przykleja się do powierzchni rany ani szwu, umożliwiając bezpieczną i bezbolesną zmianę opatrunku, bez ryzyka jej uszkodzenia. Zastosowany klej jest hipoalergiczny. Drugi wspomniany opatrunek Fixopore F jest wykonany z ultracienkiego filmu poliuretanowego, który zapewnia ranie pełną wodoszczelność. Ta cecha ułatwia pacjentom swobodne wykonywanie codziennych czynności, bez konieczności częstszej zmiany opatrunku i ryzyka zainfekowania rany.Zalety nowoczesnych opatrunków mogą zostać w pełni wykorzystane tylko jeśli będą stosowane zgodnie z instrukcją użycia.

Edukacja pacjenta

Rolą Farmaceuty jest nie tylko pomoc w doborze odpowiedniego opatrunku ale również uświadomienie roli umiejętnego dbania o ranę. Oczyszczenie rany oraz właściwa zmiana opatrunku to kluczowe zaraz po doborze opatrunku parametry szybkiego i bezkomplikacyjnego gojenia rany. Ogólna zasada specjalistycznego gojenia ran głosi, że: opatrunek należy zmieniać tak rzadko jak to możliwe, stosując się do zalecanego czasu użytkowania, oraz tak często jak to koniecznie, obserwując wygląd rany i opatrunku.

Więcej informacji na temat profesjonalnych opatrunków do leczenia różnego rodzaju ran można znaleźć na stronach: matopat.pl, na-rany.pl oraz plastry.matopat.pl. 

 Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Nawet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie wpływał na proces gojenia się rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała.

Są to:

• właściwa higiena ciała,
• zabezpieczenie skóry przed drażniącym działaniem moczu,
• odpowiednie łóżko, materac, pościel oraz bielizna osobista,
• wyeliminowanie ucisku na tę część ciała, gdzie znajduje się odleżyna,
• bezpieczne przemieszczanie i układanie ciała,
• odpowiednie odżywienie i nawodnienie.

Współczesne rozwiązania techniczne oraz technologie umożliwiają bezpieczne wykonywanie zabiegów higienicznych nawet u osób z bardzo wrażliwą skórą oraz całkowicie unieruchomionych, bez ponoszenia ryzyka oraz wysiłku związanego z ich przemieszczaniem. Na rynku dostępny jest szeroki asortyment środków pielęgnacyjnych, sprzętu wspomagającego utrzymanie higieny. Gdy mamy do czynienia ze skórą przesuszoną (częste mycie mydłem), osłabioną, zmacerowaną, stale poddawaną działaniu czynników drażniących, konieczne jest codzienne sprawdzanie stanu skóry pod kątem wystąpienia reakcji alergicznych. Właściwe preparaty do mycia i pielęgnacji skóry człowieka chorego to te, które mogą być stosowane do wrażliwej, podrażnionej skóry i mają właściwości nawilżające, natłuszczające oraz uelastyczniające. Powinny one łagodzić objawy stanu zapalnego, natłuszczać i chronić skórę przed czynnikami drażniącymi, np. moczem. Przy podrażnionej i swędzącej skórze nie powinno się stosować mydła tylko łagodne środki myjące (mleczka, pianki). Wskazane jest stosowanie kosmetyków o jak najmniejszych odczynach alergicznych. Powinno się stosować preparaty myjące i pielęgnujące produkowane w zestawach przez tę samą firmę, gdyż to zapobiegnie stosowaniu produktów o różnych składnikach chemicznych wchodzących ze sobą w szkodliwe dla organizmu interakcje. Myjemy tylko okolice rany i zawsze sprawdzamy stan opatrunku oraz zabezpieczenie rany przed zanieczyszczeniem czy zalaniem w trakcie zabiegów higienicznych. Przykry dla chorego i jego otoczenia zapach moczu można wyeliminować poprzez właściwy dobór materiałów chłonących i odpowiednio częstą ich zmianę – średnio 4 razy na dobę. Przy zmianie należy pamiętać o oczyszczeniu skóry podbrzusza, genitaliów, krocza i pośladków. Pacjent, który nie może zmienić pozycji leżącej na siedzącą może być myty tradycyjnie w łóżku, ale może też być wykąpany z wykorzystaniem wanny jezdnej. Wannę zawozi się na salę chorego, opuszcza jej boczną ściankę i ustawia wzdłuż łóżka. Następnie za pomocą tkaniny lub płyty do ślizgowego przemieszczania przesuwa się chorego (uprzednio rozebranego i okrytego) do wanny. Jeżeli pacjent leży pod kroplówką, monitorem, respiratorem itp., to kąpiel wykonuje się na sali przy łóżku. Jest to możliwe, gdy do baterii przy umywalce (znajdującej się na sali) jest dokręcony wąż z końcówką prysznicową o odpowiedniej długości. Podobnie, odpowiedniej długości musi być wąż odpływowy, by sięgnąć do specjalnego odpływu zamontowanego pod umywalką. W sytuacji gdy chory może opuścić salę, na wannie zawozi się go do łazienki ze stanowiskiem prysznicowym. Wąż odpływowy wprowadza się do kratki ściekowej. Kąpiel w pozycji leżącej może być również wykonana w wannie z regulowaną wysokością. Osobę, która nie może się poruszać, przemieszcza się (po rozebraniu i okryciu) metodą ślizgową na specjalny podnośnik, przypominający wózek-nosze. Po przewiezieniu pacjenta do łazienki, podnośnikiem najeżdża się na wannę, którą podnosi się (mechanizm elektryczny uruchamiany pilotem) do wysokości odpowiedniej dla opiekuna, tak by nie musiał się schylać. Następnie podnośnik razem z pacjentem opuszcza się na dno wanny. Większość wspomnianych wanien ma dodatkowo wmontowane urządzenie do hydromasażu. Z kolei podnośnik ma możliwość podniesienia zagłówka tak, żeby pacjent mógł być myty w pozycji półleżącej lub siedzącej. W zestawie z wanną są także dostępne podnośniki krzesełkowe, które pomagają osobom z paraplegią lub niedołężnym wejście do wanny i opuszczenie jej. Te osoby mogą także samodzielnie myć się pod prysznicem korzystając z podnośnika lub z krzesła sanitarnego. Wszystkie zakłady, w których przebywają pacjenci z niepełnosprawnością narządu ruchu, powinny posiadać zintegrowane systemy do higieny osobistej, czyli sprzęt do przemieszczania zintegrowany ze sprzętem do mycia. Osoby niechodzące, np. z paraplegią, mogą korzystać z sedesu samodzielnie ale muszą być stworzone warunki umożliwiające przemieszczenie się z wózka inwalidzkiego na sedes. Wysokość sedesu i wózka inwalidzkiego powinna być podobna. Boczne ściany wózka i uchwyty zabezpieczające przy sedesie powinny być uchylne. W zasięgu ręki osoby korzystającej z sedesu powinna znajdować się myjka prysznicowa do podmycia i papier toaletowy do osuszenia. Możliwość podmycia bieżącą wodą jest nie do przecenienia, gdyż bardzo trudno jest oczyścić okolice odbytu i genitaliów papierem toaletowym. U ludzi w podeszłym wieku skóra jest pomarszczona i dlatego dokładne oczyszczenie jej z resztek kału, suchym papierem toaletowym jest niemożliwe, a wielokrotne pocieranie delikatnej i najczęściej przesuszonej skóry prowadzi do jej uszkodzenia. W toalecie powinno być wystarczająco dużo miejsca by osoba niepełnosprawna mogła wjechać na wózku inwalidzkim, ustawić się wzdłuż sedesu i po podniesieniu bocznego oparcia wózka oraz uchwytu przy sedesie, przesunąć się na sedes. Wszyscy ludzie, bez względu na stan zdrowia oraz sprawność, powinni mieć możliwość korzystania z toalety. Należy pamiętać, by przy podnoszeniu i przemieszczaniu unikać silnego punktowego nacisku na ciało i stosować metodę ślizgową oraz obrót ciała z zastosowaniem podkładu. Potrzebę czystości i zabezpieczenia skóry w sposób szczególny odczuwają osoby niepełnosprawne borykające się z problemem nietrzymania moczu. Należy pamiętać, że mocz w kontakcie ze skórą jest zewnętrznym czynnikiem drażniącym, powodującym stan zapalny. Skóra objęta stanem zapalnym jest czerwona, podrażniona i bolesna. Często występuje jednocześnie obrzęk, świąd i łuszczenie naskórka. Chorzy starają się zmniejszyć dokuczliwe swędzenie i drapią się, a w efekcie przerywają ciągłość skóry, doprowadzając do powstania ran. Zadrapania te są miejscem infekcji bakteryjnej i rozwoju powikłanych, zakażonych odleżyn. Pożądany efekt higieniczny można osiągnąć stosując jednorazowe materiały chłonne, zestawy do zbiórki moczu, specjalistyczne środki higieniczne oraz kosmetyczne preparaty ochronne i pielęgnacyjne. Oferta na rynku jest bardzo bogata. O wyborze pieluchomajtek, pieluchy anatomicznej lub wkładki urologicznej powinny decydować takie cechy produktu jak duża chłonność i zawartość substancji wiążącej mocz, rodzaj zabezpieczenia przed jego wyciekaniem z pieluchy, możliwość redukcji nieprzyjemnego zapachu i możliwość ścisłego dopasowania do ciała. Istotne jest także, by wkład chłonny był pokryty specjalną włókniną, która dodatkowo odgranicza wchłonięty mocz od skóry. Nietrzymanie moczu prowadzi do stałego zawilgocenia i maceracji skóry, co sprzyja zapaleniom skóry, jej uszkodzeniu, a w efekcie powstaniu odleżyn. Dlatego konieczne jest systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć oraz stanu opatrunków i maksymalne skracanie czasu kontaktu skóry z moczem. Tak więc wybór produktu chłonącego powinien być determinowany stopniem nietrzymania moczu, poziomem świadomości pacjenta, porą dnia oraz poziomem aktywności. Osoby z odleżynami lub bardzo wrażliwą przesuszoną skórą ze skłonnością do podrażnień, powinni używać tzw. pieluchomajtek oddychających. Różnią się one od innych pieluchomajtek tym, że zamiast folii ochronnej mają zastosowany specjalny laminat przepuszczający powietrze. W pielęgnowaniu osoby obłożnie chorej z NTM niezbędne dla utrzymania czystości bielizny pościelowej czy do zabezpieczenia fotela są podkłady higieniczne. Nie wolno stosować podkładów gumowych lecz podkłady wykonane z celulozy z jednej strony pokrytej specjalną folią zabezpieczającą łóżko lub fotel przed zamoczeniem. Także tu powinno stosować się tzw. „oddychające” materiały absorpcyjne. Osoby z ranami odleżynowymi powinny unikać przegrzewania się w zbyt ciepłych ubraniach oraz dusznych lub nadmiernie ogrzanych pomieszczeniach, a przede wszystkim długotrwałego ucisku na uszkodzoną skórę i tarcia skóry o podłoże. Efekt ten uzyska się poprzez stosowanie tkanin i sprzętu do ślizgowego przemieszczania, materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta. Znaczne zmniejszenie lub wyeliminowanie ucisku na skórę można osiągnąć wyposażając łóżko w materac przeciwodleżynowy:

• zmiennociśnieniowy (tzw. dynamiczny) materac przeciwodleżynowy, w którym silniczek pompuje powietrze do poszczególnych komór materaca, wypełniając je segmentami, pozwala na czasowe odciążenie kolejnych partii ciała. Używanie materaca nie zwalnia jednak z obowiązku odpowiednio częstej zmiany pozycji ciała.
• stałociśnieniowy materac przeciwodleżynowy, pompowany ręczną pompką, co umożliwia osiągnięcie odpowiedniego ciśnienia, umożliwiającego zmniejszenie nacisku na powierzchnię ciała. Istotny jest także fakt, że jest wykonany z materiału z unikalną antybakteryjną formułą hamującą rozwój bakterii wraz z inhibitorem zapachów. Używanie tego materaca ma oddziaływanie profilaktyczne, a także przyspiesza gojenie już istniejących ran. Materac ten jest szczególnie przydatny u chorych, których drażni odgłos pracy silniczka pompującego materac dynamiczny.

Czas gojenia rany odleżynowej lub innej rany przewlekłej zależy od ogólnego stanu zdrowia oraz od prawidłowego odżywiania z odpowiednią podażą białka, kalorii i płynów.

Przyczyny powstawania

Zespół stopy cukrzycowej to zespół zmian chorobowych pojawiających się na kończynach dolnych u osób chorych na cukrzycę.

Przyczyną zespołu stopy cukrzycowej są zmiany w naczyniach krwionośnych (niedokrwienie) oraz uszkodzenie włókien nerwowych (neuropatia). Pogorszenie unaczynienia i unerwienia stopy chorego na cukrzycę postępuje najczęściej równocześnie, ale tylko jedna z tych zmian jest dominująca. Czynnik dominujący określa rodzaj zespołu stopy cukrzycowej i tak wyróżnić możemy: zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej lub zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej.

Rysunek: Zespól stopy cukrzycowej – podział ze względu na czynnik dominującyNeurapatia obwodowa czyli zapalenie nerwów obwodowych – jest jednym z powikłań przedłużającej się hiperglikemii i dotyka zarówno somatyczne, jak i autonomiczne wypustki komórek nerwowych obu nóg. Pacjent ma zmniejszone czucie bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze a ponieważ nie odczuwa bólu przy zranieniu czy ucisku, często dochodzi do uszkodzeń skóry i tworzenia się owrzodzeń, które nie są przez niego zauważalne a przez to i późno zaczynają być leczone. Późno wykryte owrzodzenia mogą być wówczas zbyt zaawansowane, aby mogły być skutecznie leczone.

Neuropatia motoryczna powoduje utratę siły mięśni i ścięgien stopy i w konsekwencji, zniszczenie stawów. To z kolei prowadzi do koncentracji obciążenia na kilku małych obszarach powierzchni podeszwowej, a w konsekwencji do tworzenia się modzeli. Końcowym etapem zmian jest deformacja stopy.

Angiopatia czyli uszkodzenie naczyń krwionośnych – zaburzenia ukrwienia charakteryzuje się nieprawidłowym przepływem w naczyniach tętnic goleni szczególnie piszczelowych i strzałkowych. Niekontrolowana cukrzyca sprzyja rozwojowi choroby tętnic. Kontrola zawartości glukozy we krwi jest jednym ze sposobów prewencji, jest również warunkiem wstępnym rozpoczęcia procesu gojenia się rany.

Dlatego możemy wyróżnić:

• neuropatyczne wrzody stóp, które stanowią dwie trzecie wszystkich cukrzycowych wrzodów stóp
• angiopatyczne wrzody stóp (~ 10%)
• mieszane wrzody stóp (~ 25%)

W przypadku niedokrwiennej stopy cukrzycowej przewlekłe niedotlenienie tkanek, sprawia że stopa zaczyna obumierać – tworzą się opuchlizny, wrzody, martwice i pęknięcia, deformują się paznokcie a tkanki miękkie zanikają i cała stopa zaczyna być sina.

Leczenie

Kompetencje do leczenia ma lekarz – specjalista w dziedzinie diabetologii, chirurgii, w tym naczyniowej oraz ortopedii. W terapii aktywnie uczestniczą pielęgniarki. Najważniejsze jest utrzymanie poziomu cukru we krwi w optymalnych, fizjologicznych granicach.

Leczenie oparzenia stopnia II A/B 

data wypadku: 12/09/2012
data zakończenia leczenia: 11/10/2012

1. Pacjent z przyczyn losowych nie zgłosił się zaraz po wypadku po pomoc, rana przez 3 dni nie była leczona. Tak wyglądała po 3 dniach od wypadku – 15/09/2012 – wielkość rany 65x50mm.
2. 4 dnia po wypadku 16/09/2012 pacjent zgłosił się do lekarza, który zaaplikował maść z antybiotykiem i zabandażował ranę opaską wiskozową typu Matovis. Opatrunek był noszony przez 12 godzin. Przez kolejnych 8 dni rana była pozostawiona bez żadnego zabezpieczenia.
3. Wygląd rany po 12 dniach od wypadku 24/09/2012
4. 13 dnia po wypadku – po konsultacji ze specjalistą – rozpoczęto leczenie opatrunkami specjalistycznymi Medisorb. 25/09/2012 wieczorem na ranę zaaplikowano 1 tubkę Medisorb G oraz zabezpieczono go opatrunkiem Medisorb F. Taki opatrunek przebywał na ranie 48 godzin. Martwica została uwodniona, pacjent zaczął odczuwać mrowienie w ranie.
5. 15 dnia po wypadku – 27/09/2012 opatrunek został zdjęty i na ranę zaaplikowano Medisorb P. Brzegi opatrunku dodatkowo zostały oklejone Medisorbem F, aby pacjent mógł swobodnie korzystać z kąpieli pod prysznicem.
6.  Po 7 dniach – 04/10/2012 – odklejono opatrunek Medisorb P. Wygląd rany:
7. 04/10/2012 – na ranę pacjent zastosował kolejny opatrunek Medisorb P na kolejne 7 dni. Uwaga: W tym przypadku wystarczający byłby już nawet opatrunek Medisorb F.
8. 11/10/2012 – zdjęcie opatrunku Medisorb P.
9.  11/10/2012 na ranę przyklejono opatrunek Medisorb F w celu zabezpieczenia delikatnych tkanek przed tarciem. Opatrunek zdjęto po 7 dniach i nie stosowano już kolejnego.17/12/2012 – wygląd miejsca po ranie.

Wnioski:

Rana oparzeniowa stopnia IIa/b – wielkość rany 65mmx50mm. Przez 12 dni po wypadku rana była pozostawiona bez zabezpieczenia, raz zastosowano maść z antybiotykiem. Przez 12 dni nie było żadnego efektu w leczeniu. Rana była pokryta suchą martwicą.

Leczenie opatrunkami rozpoczęto 13 dnia po wypadku. W pierwszej aplikacji zastosowano opatrunek hydrożelowy Medisorb G oraz opatrunek foliowy Medisorb F. Medisorb G miał za zadanie rozpuścić strup martwiczy i zainicjować proces gojenia rany. Medisorb F stanowił tylko opatrunek wtórny dla hydrożelu. Rana z uwodnioną tkanką martwiczą została zabezpieczona opatrunkiem chłonnym Medisorb P , który miał pochłonąć rozpuszczoną tkankę martwiczą. Po 7 dniach od zastosowania Medisorb P rana była już w fazie naskórkowania. Ostatni opatrunek Medisorb F naklejony był tylko dla ochrony delikatnych tkanek. Leczenie opatrunkami specjalistycznymi w sumie trwało 23 dni – jednak znaczący przełom w leczeniu rany widoczny był już po 9 dniach.

Do leczenia opatrunkami specjalistycznymi wykorzystano:

• 1 x opatrunek hydrożelowy Medisorb G 15g
• 3 x opatrunki foliowe Medisorb F 10cmx12cm
• 2 x opatrunki poliuretanowe Medisorb P 10cmx10cm

Koszt zastosowanych opatrunków to około 40 złoty.

Widoczny efekt leczenia opatrunkami specjalistycznymi nastąpił po 9 dniach od ich zastosowania. Po 3 miesiącach od wypadku brak śladów po ranie. Pacjent zapomniał już o wypadku.

Elżbieta Szwałkiewicz

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielęgniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się, co jest przyczyną tak częstego występowania odleżyn także u osób będących pod stałym nadzorem pielęgniarskim.

Skala zjawiska upoważnia do stwierdzenia, że w naszym kraju mamy do czynienia z powszechnymi i bardzo poważnymi zaniedbaniami w pielęgnowaniu osób chorych oraz niepełnosprawnych, i to zarówno w stacjonarnych placówkach ochrony zdrowia i pomocy społecznej, jak i w warunkach domowych. Zaniedbania te są przyczyną ogromnych cierpień oraz generują poważne koszty leczenia i opieki.

Na temat odleżyn ukazało się wiele publikacji powołujących się na liczne badania medyczne i statystyczne. Powtarzają się w nich te same informacje kluczowe:

• głównym czynnikiem etiologicznym jest ucisk tkanek położonych ponad wyniosłościami kostnymi, prowadzący do rozwoju martwicy, a następnie do owrzodzenia,
• do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry (32 mmHg), czynnikiem sprzyjającym jest zaburzenie czucia,
• powstawanie odleżyn przyspiesza maceracja skóry, będąca następstwem zwiększonej wilgotności w związku z nietrzymaniem moczu i stolca lub poceniem się,
• najczęstsza lokalizacja to okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt,
• każdy unieruchomiony chory jest zagrożony powstaniem odleżyn,
• należy stosować nowoczesne technologie służące do zmniejszania ucisku na skórę, np. specjalnie skonstruowane materace, poduszki, tkaniny i urządzenia do ślizgowego przemieszczania, nowoczesne opatrunki ochronne i lecznicze, środki pomocnicze chłonące mocz,
• nie można się koncentrować wyłącznie na miejscowym leczeniu odleżyny.

Podstawowe zasady profilaktyki odnoszą się do:

1. prawidłowego odżywiania – odpowiednia podaż białka, kalorii i płynów zapobiegnie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego, osłabieniu oraz odwodnieniu,
2. zmniejszenia lub wyeliminowania ucisku i tarcia na skórę – efekt ten uzyska się poprzez stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta,
3. bezwzględnego przestrzegania podstawowych zasad pielęgnacji osób z problemem nietrzymania moczu (także stolca), w tym:

• codzienne mycie oraz mycie po każdym zanieczyszczeniu wydalinami,
• systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć,
• stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyjnych,
• niedopuszczanie do stanów zapalnych skóry poprzez stosowanie specjalistycznych opatrunków ochronnych,
• chronienie skóry przed przesuszeniem i czynnikami drażniącymi (moczem oraz potem) poprzez stosowanie odpowiednich preparatów pielęgnacyjnych.

Nowoczesne podejście do leczenia odleżyn oraz innych ran przewlekłych preferuje leczenie ran w środowisku wilgotnym z użyciem różnorodnych specjalistycznych opatrunków, które stosuje się w zależności od rodzaju rany i miejsca usytuowania.

Badania naukowe, jak i doświadczenia praktyczne wykazały, że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to z kolei pobudza wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej. Specjalistyczne opatrunki w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami gazowymi wpływają także na szybkość leczenia. Umożliwiają zapobieganie uszkodzeniom młodego naskórka podczas każdej zmiany opatrunku, a zawarte w nich substancje wpływają na oczyszczanie i gojenie się rany. Nie do przecenienia jest fakt skutecznego chronienia wnętrza rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz możliwość dokonywania normalnych zabiegów higienicznych bez konieczności wymiany opatrunku.

Postępowanie lecznicze (w tym dobór opatrunku) i jego koszt uzależnione są od rodzaju rany oraz fazy jej gojenia. Niektóre z ran leczy się wiele miesięcy, niekiedy ponad rok. Często występują zaburzenia w procesie gojenia, a najgroźniejsze spośród nich powodują infekcje. Niezabezpieczona rana może zostać zakażona bakteriami, wirusami lub grzybami. Mnożą się one żywiołowo i zatruwają tkanki swoją wydzieliną. Infekcja rany może się szybko rozszerzać aż do postaci posocznicy, która zagraża życiu chorego. Koszt leczenia zakażonych ran trudno gojących znacznie wzrasta głównie z powodu konieczności zużywania większej ilości opatrunków specjalistycznych, a także stosowania drogich antybiotyków.

Jako konsultant krajowy z niepokojem obserwuję, że liczba osób, które cierpią z powodu odleżyn, jak i innych ran przewlekłych nie maleje, mimo wieloletniej kampanii edukacyjnej. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy spada nie tylko na pielęgniarki, ale także na osoby odpowiedzialne za tworzenie warunków do pielęgnacji chorych, niesamodzielnych osób oraz na NFZ jako płatnika finansującego koszty leczenia. Trudno zrozumieć fakt, że NFZ nie wymaga, by zakłady opieki zdrowotnej składały sprawozdania z faktu wystąpienia u ich pacjenta odleżyny oraz przebiegu jej leczenia. Wyodrębnienie procedury leczenia odleżyn i obciążanie kosztami zakładu, w których one powstały, wpłynęło by bardzo aktywizująco na tworzenie odpowiednich warunków umożliwiających profilaktykę odleżyn. Należy tu oczywiście uwzględnić fakt, że niektóre z ran przewlekłych nie są wynikiem zaniedbań ale wynikają ze stanu fizykalnego pacjenta; najczęściej dotyczy to schyłkowej fazy długotrwałej, wyniszczającej biologicznie, choroby nowotworowej.

W ramach własnej praktyki zawodowej miałam możliwość obserwować niezwykłą wręcz skuteczność nowoczesnych, specjalistycznych opatrunków w leczeniu odleżyn. Oczywiście pielęgniarki powinny mieć wiedzę na temat wszystkich znanych metod leczenia ran przewlekłych, nie tylko odleżyn, ale także owrzodzeń podudzi, owrzodzeń nowotworowych, stopy cukrzycowej oraz oparzeń. Najważniejsze jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli, że niedopuszczalne jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad profilaktyki i narażanie pacjenta na powstanie odleżyn czy też innych ran przewlekłych. Zdrowotne i finansowe konsekwencje fałszywego oszczędzania na środkach absorpcyjnych i opatrunkach ochronnych są bardzo poważne, nie tylko dla pacjenta, ale także dla pielęgniarek i dla zakładu, w którym pracują.