Nasze rozwiązania

Sytuacja prawna a nakłady na kontrolę zakażeń szpitalnych

dr med. Paweł Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń

Aktualnie obowiązujące przepisy generują wzrost kosztów związanych z prewencją zakażeń szpitalnych. Nowe akty prawne w znaczący sposób zwiększyły wymagania wobec jednostek ochrony zdrowia w zakresie bezpieczeństwa pacjentów. Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 2008 r. (art. 11. ust 2 i art. 14. ust 1), definiuje obowiązki szpitala, który musi wdrożyć i zapewnić funkcjonowanie kompleksowego systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego m.in. zatrudnienie profesjonalnego personelu, wdrożenie procedur profilaktyki i kontroli zakażeń, ocenę ryzyka i monitorowanie, a także kontrolę wewnętrzną w tym zakresie. Nowoczesny system kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce jest budowany konsekwentnie, przepisy w/w ustawy i rozporządzeń, stanowią podstawę dla działań kontrolnych Inspekcji Sanitarnej, są również kompatybilne ze standardami akredytacyjnymi i aktualną wiedzą medyczną. Obecnie głównym problemem w szpitalach jest wdrożenie w praktyce obowiązujących przepisów oraz zapewnienie wysokiej efektywności tych działań. W kierunku zwiększenia efektywności i implementacji przepisów idą działania organizacji rządowych (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Państwowa Inspekcja Sanitarna) jak również pozarządowych, takich jak SHL, PSPE i innych. Od kilku lat do nieformalnej koalicji na rzecz podnoszenia bezpieczeństwa i jakości świadczeń dołączyli ubezpieczyciele szpitali, którzy realizują oparte na aktualnej wiedzy medycznej audyty oceniające ryzyko, których wyniki mają wpływ na wysokość składki. Przed zmianą systemu ochrony zdrowia w latach 90. XX wieku, podmioty lecznicze w Polsce nie posiadały samodzielności finansowej, a koszty inwestycji w jakość i bezpieczeństwo opieki oraz ewentualnych powikłań i zdarzeń niepożądanych pokrywane były z dotacji skarbu państwa. W obecnym systemie opieki zdrowotnej, podmioty lecznicze pokrywają wszelkie koszty wynikające z udzielania świadczeń ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ lub umowy z podmiotem zlecającym wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że z bieżącego kontraktu szpital musi wyodrębnić niemałe kwoty na utrzymanie systemu kontroli zakażeń, zarówno w sferze kosztów osobowych, materiałowych jak i ewentualnych usług zewnętrznych. Oszacowanie wielkości nakładów w tej dziedzinie nie jest proste, ponieważ nie są znane realne koszty utrzymania bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu. Ocenę utrudnia dodatkowo fakt, że są one rozproszone w wielu obszarach, m.in. w zatrudnieniu profesjonalnego personelu, procedurach utrzymania czystości pomieszczeń i mediów, dekontaminacji narzędzi, higieny rąk, gospodarce odpadami i bielizną szpitalną, diagnostyce i terapii zakażeń, zaopatrzeniu w jednorazowy sprzęt medyczny, ubezpieczeniu szpitala oraz wielu innych. Dodatkowym czynnikiem generującym trudne do przewidzenia koszty są roszczenia wobec pacjentów, którzy ulegli zakażeniu i wykażą, że stało się to z winy szpitala. W ciągu ostatnich 10 lat, w wyniku wzrastającej świadomości społeczeństwa, coraz częściej efektywność systemów kontroli zakażeń weryfikują organy sądownictwa w ramach dochodzeń związanych z roszczeniami poszkodowanych pacjentów. Szybko rośnie liczba pozwów cywilnych przeciw szpitalom w sprawach o zakażenia szpitalne, ponieważ w wielu szpitalach, menedżerowie, a często personel medyczny nie wdrażają programów zarządzania ryzykiem powikłań i zdarzeń niepożądanych, jak również nie analizują kosztów wynikających z powikłań i zdarzeń niepożądanych, wśród których zakażenia szpitalne stanowią jedną z najczęściej występujących grup schorzeń. Według aktualnych zasad finansowania leczenia szpitalnego przez NFZ nie ma możliwości odrębnego wykazywania kosztów związanych z kontrolą zakażeń szpitalnych, jak również nie istnieje system umożliwiający pozyskanie dodatkowych środków na realizację programów prewencji zakażeń dla szpitali, które są w tym zakresie bardziej zaawansowane niż pozostałe jednostki. W styczniu 2014 r. ukazało się zarządzenie Prezesa NFZ dotyczące kryteriów oceny ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych po raz pierwszy uwzględniające kwestię kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej, w szczególności akredytacji wg CMJ, która w ramach standardu nr 5 KZ „Kontrola Zakażeń” obejmuje całokształt działań niezbędnych dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów w szpitalu. Niestety obok tych oczekiwanych przez środowisko zmian, w w/w zarządzeniu pojawiły się niekorzystne rozwiązania, przede wszystkim niska punktacja za szczegółowe rozwiązania w ramach systemu kontroli zakażeń i antybiotykoterapii, jak również promowanie działań nie uwzględniających obowiązujących przepisów i aktualnej wiedzy medycznej, co będzie osłabiało motywację do ich wdrażania w szpitalach. Przykładem takich niekorzystnych kryteriów jest wymóg posiadania przez szpital centralnej stacji dekontaminacji łóżek czy oparcie monitorowania zakażeń na przeglądzie dokumentacji, jak również pominięcie wymogu zatrudnienia w zespole kontroli zakażeń szpitalnych pielęgniarek epidemiologicznych oraz diagnostów laboratoryjnych.

Zarządzanie ryzykiem medycznym – mechanizm redukcji kosztów

Ocena ryzyka opieki zdrowotnej ma na celu minimalizowanie skutków zdarzeń niepożądanych w aspektach medycznym, prawnym i finansowym. Pierwszym etapem oceny ryzyka i analizy kosztów leczenia jest zgromadzenie możliwie jak najbardziej szczegółowych informacji o pacjencie, wszystkich elementach procedury, warunkach w jakich jest ona wykonywana oraz personelu zaangażowanym w jej realizację. Ocena ryzyka i kosztów opieki jest łatwiejsza, gdy w szpitalu wprowadzono zarządzanie procesowe, natomiast sprawia więcej problemów, gdy zarządzanie jest realizowane metodami tradycyjnymi. Z zasady, w większości przypadków, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania czy zdarzenia niepożądanego, w tym zakażenia szpitalnego nie jest równe zero, ponieważ wynika z indywidualnych cech pacjenta, inwazyjności procedur, prawidłowości działań personelu medycznego i osób odwiedzających, a także stanu techniczno-sanitarnego sprzętu i wyposażenia szpitala. Zakażenie szpitalne jest najczęściej postrzegane w przestrzeni publicznej jako zdarzenie niepożądane zawinione przez szpital. Jednak w praktyce klinicznej, tylko niektóre zakażenia można wiązać z błędami opieki, np. zakażenia odcewnikowe krwi lub pęcherza moczowego. W wielu przypadkach, zakażenia są związane z naturalnym przebiegiem choroby lub z podstawowymi schorzeniami występującymi u pacjentów. Wśród przyczyn zakażeń są różne czynniki ryzyka, przede wszystkim ze strony pacjenta (choroba podstawowa i schorzenia towarzyszące powodują zakażenia endogenne) albo szpitala (personel, organizacja pracy, wyposażenie). Współczesna opieka medyczna generuje zdecydowanie większą inwazyjność procedur, co powoduje nowe zagrożenia, między innymi w postaci powikłań i zdarzeń niepożądanych. Ocena ryzyka przy przyjęciu do szpitala dotyczy początkowego stanu pacjenta, jej celem jest określenie wynikających z tego zagrożeń dla realizacji planowanych procedur. Przeprowadzona w tym momencie właściwa ocena ryzyka ma za zadanie doprowadzić do możliwości zarządzania nim w różnych aspektach: medycznych, prawnych, finansowych i etycznych. Aktywne podejście do zarządzania ryzykiem oznacza, że pacjenci są kwalifikowani przy przyjęciu do określonych grup i mają wykonywane dodatkowe świadczenia w zależności od potrzeby np. pobierane są dodatkowe posiewy przy przyjęciu, przyjmowana rozszerzona zgoda na leczenie w przypadku wysokiego ryzyka powikłania etc. W praktyce, jeśli zabieg stwarza podwyższone ryzyko powikłań, konieczne jest przedstawienie pacjentowi lub jego rodzinie, pełnego obrazu sytuacji, uzyskanie świadomej zgody na zabiegu o zwiększonym ryzyku powikłań, jak również alokacji zasobów oddziału z uwzględnieniem podwyższonych wydatków niezbędnych na zapobieganie czy leczenie ewentualnego zakażenia. Przykładowo, operacje chirurgiczne realizowane w polu czystym wiążą się ze średnim wskaźnikiem zakażeń ok. 0,1-1%, podczas gdy po zabiegach wykonywanych w polu skażonym lub brudnym wskaźnik ten wzrasta co najmniej do 10-15% mimo prawidłowego postępowania personelu. Zjawisko to musi być uwzględnione podczas planowania budżetu każdego oddziału chirurgicznego, w przeciwnym wypadku, bilans zawsze będzie ujemny, ze względu na wysokie koszty zabiegów powikłanych zakażeniem. Istotny wpływ na końcowy bilans ma ciągłość opieki oparta na przychodni przyszpitalnej, w której część pacjentów z zakażeniem może być prowadzona ambulatoryjnie, pod kontrolą tego samego zespołu, który wykonywał zabieg. Umożliwia to również bardziej precyzyjne oceniać efekty leczenia, co pomaga modyfikować procedury oddziałowe i wpływać na ich efektywność na podstawie aktywnego monitorowania.

Analiza kosztów wybranych zakażeń szpitalnych

W skali Unii Europejskiej szacuje się, że roczny koszt zakażeń szpitalnych sięga 7,5 mld euro przy założeniu, że jeden epizod zakażenia średnio zwiększa koszt leczenia o około 1500 euro. W USA oszacowano, że rocznie zakażenia szpitalne są przyczyną dodatkowych wydatków w kwocie około 5 mld dolarów. W Polsce precyzyjne koszty zakażeń szpitalnych nie zostały dotychczas wyliczone, jednak przyjmując, że około 10% pacjentów hospitalizowanych ulega zakażeniu, zjawisko to dotyczy ok. 700 tys. pacjentów roczne. Biorąc pod uwagę łączny koszt wg GUS opieki szpitalnej w Polsce wynoszący ok. 30 mld zł rocznie, hipotetyczna wartość udzielanych świadczeń pacjentom z zakażeniem szpitalnym może sięgać nawet 2 mld zł, przy założeniu dodatkowego średniego kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok. 3 tys. zł. Wychodząc z innego punktu widzenia, zakładając, że z powodu zakażenia szpitalnego dochodzi do przedłużenia czasu hospitalizacji średnio o ok. 10 dni, to przyjmując tę samą liczbę zdarzeń jak wyżej, pochłonie to dodatkowych 7 mln osobodni rocznie, co stanowi kwotę ok. 2,1 mld zł przy założeniu kosztu osobodnia na poziomie 300 zł. Uproszczone wyliczenia nie uwzględniają kosztownych procedur np. reoperacji, ponownych przyjęć do szpitala itp., które, jak wykazują doświadczenia różnych szpitali, mogą sięgać nawet 50-70 tys zł, jeśli pacjent wymaga intensywnej terapii na oddziale OIT lub kosztownej reoperacji. Wystąpienie zakażenia miejsca operowanego wydłuża przeciętnie czas pobytu pacjentki po zabiegu cięcia cesarskiego o około 7-10 dni, co przy aktualnym poziomie kosztów hospitalizacji, zwiększa całkowity koszt leczenia pacjentki o co najmniej 5 tys. zł. Uwzględniając, że aktualny koszt porodu drogą cięcia cesarskiego jest już pierwotnie niedoszacowany (wynosi ok. 1700-1800 zł), jeden przypadek zakażenia pooperacyjnego stanowi równowartość 3 porodów niepowikłanych. W aktualnym systemie rozliczania świadczeń, koszty zakażeń szpitalnych muszą być pokryte ze środków uzyskanych w ramach kontraktu z NFZ. Szpitale w zakontraktowanych świadczeniach medycznych nie otrzymują dodatkowych środków na leczenie powikłań, jeśli wystąpi zakażenie szpitalne to koszty leczenia zwiększają się o około 1,5 razy, przy wydłużeniu czasu pobytu chorego o 7-10 dni. Średni koszt leczenia sepsy szpitalnej na oddziale intensywnej opieki medycznej to ok. 25-30 tys zł. Jeśli oddział chirurgiczny wykonuje około 1000 operacji rocznie, to licząc, że na każde 100 operacji może wystąpić 12 powikłań ropnych, w ciągu roku 120 chorych ulega zakażeniu miejsca operowanego, czyli przy średnim koszcie leczenia tego typu infekcji ok. 3 tys. zł, budżet oddziału zostaje obciążony dodatkowym wydatkiem ok. 360 tys zł. W tych przypadkach, gdy zakażenie wynika z winy szpitala polegającej na leczeniu niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Zdarzeń Medycznych może kosztować szpital do 100.000 zł za jedno zdarzenie, a w przypadku śmierci pacjenta – do 300.000 zł. Odszkodowania wypłaca ubezpieczyciel, który zwróci swoje wydatki zwiększając składkę lub szpital, ponieważ większość z nich nie posiada ubezpieczenia OC w tym zakresie. Jeszcze wyższe koszty mogą być związane z roszczeniami rozstrzyganymi przed sądami cywilnymi, w ostatnich miesiącach najwyższe odszkodowanie przyznane przez sąd pierwszej instancji wynosiło wraz z odsetkami ok. 5 mln zł. Niewątpliwie zachęci to kolejnych pacjentów, a przede wszystkim kancelarie prawne, do wnoszenia roszczeń przeciw szpitalom, co w niedalekiej przyszłości może znacznie obciążyć budżety szpitali. Głównym zabezpieczeniem szpitala przed roszczeniem jest skuteczny program kontroli zakażeń szpitalnych, realizowany zgodnie z obowiązującymi przepisami i aktualną wiedza medyczną. Przykładem takich rozwiązań jest precyzyjnie opracowana procedura postępowania z pacjentami oparta na nowoczesnych technologiach o udokumentowanej badaniami klinicznymi efektywności.

Podsumowanie

Zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych i innych zdarzeń niepożądanych ma duży wpływ na ekonomię szpitala, dlatego w interesie szpitali jest podejmowanie jak najszerszych działań zapobiegających zakażeniom szpitalnym, ponieważ na tym mogą zaoszczędzić z jednej strony pieniądze, z drugiej strony zwiększyć rentowność realizowanych procedur medycznych. Obecna sytuacja finansowa szpitali skłania do wykorzystania w codziennej praktyce potencjału stworzonego przez nowe przepisy oraz dobrze wyszkolonych profesjonalistów, co nie będzie możliwe bez wielokierunkowego programu prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną wspieranego przez szeroką koalicję z organami założycielskimi szpitali, menedżerami, płatnikami, ubezpieczycielami, niezależnymi organizacjami audytorskimi oraz pacjentami.

W ramach działalności doradczej SHL powstał Ośrodek Badawczo-Konsultacyjny dla szpitali, który wspiera szpitale w dochodzeniach epidemiologicznych, wizytacjach, audytach, szkoleniach personelu, badaniach mikrobiologicznych ognisk epidemicznych, badaniach środowiska i instalacji szpitali, a także projektach naukowo-wdrożeniowych nowych technologii (kontakt mailowy shl@shl.org.pl).

Dr Monika Dobska, dr Paweł Dobski ^[1]

Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu

Certyfikacja ISO nabiera coraz większego znaczenia w kontekście integracji z Unią Europejską oraz kontraktowania świadczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zgodnie z Zarządzeniem Nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej oraz jego nowelizacją w zarządzeniu nr 20/2009/DSOZ z dnia 25 marca 2009 r., oceny oferty dokonuje się według następujących kryteriów: ^[2]

1. JAKOŚĆ – oceniana w szczególności poprzez:
   • kwalifikacje personelu, jego umiejętności oraz doświadczenie,
   • wyposażenie oferenta w sprzęt i aparaturę medyczną,
   • zewnętrzną ocenę jakości,
   • wyniki kontroli prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
2. KOMPLEKSOWOŚĆ – w szczególności oceniana poprzez:
   • możliwość kompleksowej realizacji świadczeń w danym zakresie, uwzględniającą wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji (w tym diagnostyczne i terapeutyczne),
   • planowaną strukturę świadczeń w danym zakresie lub planowany profil leczonych przypadków,
   • ofertę udzielania świadczeń w innych rodzajach, zapewniającą łącznie ciągłość procesu diagnostycznego lub terapeutycznego,
3. DOSTĘPNOŚĆ – oceniana w szczególności poprzez:
   • liczbę dni i godziny pracy w harmonogramie pracy,
   • organizację przyjęć pacjentów,
   • brak barier dla osób niepełnosprawnych,
4. CIĄGŁOŚĆ – oceniana w szczególności poprzez:
   • ryzyko jejprzerwania w wyniku niespełnienia przez oferenta wymagań, określonych dla zakresu w dniu złożenia oferty,
   • ryzyko przerwania procesu leczenia świadczeniodawców w ramach danego zakresu świadczeń, realizowanego w dniu złożenia oferty na podstawie umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia,
5. CENA – oceniania poprzez odniesienie ceny jednostki rozliczeniowej zaproponowanej przez oferenta w ofercie lub stanowiącej wynik negocjacji w stosunku do ceny oczekiwanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w danym postępowaniu w sprawie zawarcia umowy.

Załącznik do zarządzenia nr 20/2009/DSOZ, Prezesa NFZ z dnia 25 marca 2009 r., podaje szczegółowe parametry kryteriów oceny, oraz wagę poszczególnych kryteriów w ocenie łącznej. I tak w kryterium odnoszącym się do jakości, pojawiają się następujące poziomy skalujące:

1. personel – lekarze, pielęgniarki, inny personel (psycholodzy, psycholodzy kliniczni, fizjoterapeuci, fizykoterapeuci),

2. sprzęt i aparatura – dostępność w lokalizacji, w miejscu,

3. wybrane parametry architektoniczne i sanitarne miejsc udzielania świadczeń – warunki dotyczące pomieszczeń, warunki lokalizacyjne,

4. zewnętrzna ocena jakości:

a. certyfikaty jakości:

i. certyfikat serii ISO w zakresie usług medycznych, ważny w dniu zawarcia umowy,

ii. certyfikat wydany przez Centrum Monitorowania Jakości, ważny w dniu zawarcia umowy,

b. spełnienie innych standardów – np. spełnienie wszystkich standardów Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej,

5. wyniki kontroli rozpoczętych po dniu 1 stycznia 2008 i zakończonych wystąpieniem pokontrolnym:

a. obniżenia jakości świadczeń:

i. udzielenie świadczeń przez personel o kwalifikacjach niższych niż wykazane w umowie lub udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w umowie/ brak sprzętu i wyposażenia wykazanego w umowie (brak atestów lub przeglądów),

b. ograniczenie dostępności do świadczeń:

i. nieuzasadniona odmowa udzielania świadczenia świadczeniobiorcy,

ii. nieprawidłowe prowadzenie list oczekujących,

iii. obciążenie świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

iv. pobieranie nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy,

c. nieprawidłowa realizacja świadczeń:

i. niezasadne ordynowanie leków,

ii. nieprawidłowe kwalifikowanie udzielonych świadczeń,

d. nieuprawnione zmiany warunków umowy:

i. nieprzekazanie do oddziału wojewódzkiego NFZ w terminie informacji o zamierzonych zmianach podstaw formalno-prawnych prowadzonej działalności,

ii. udzielanie świadczeń w miejscach nie objętych umową/ nieudzielanie świadczeń w miejscu ustalonym w umowie,

iii. nieuzgodniona z NFZ zmiana harmonogramu udzielania świadczeń,

e. inne naruszenia postanowień umowy:

i. przedstawienie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których dokonano płatności nienależnych środków finansowych,

ii. udaremnienie lub utrudnianie kontroli,

f. negatywny wynik rekontroli:

i. niewykonanie w wyznaczonym terminie zaleceń pokontrolnych,

ii. stwierdzenie naruszeń, które zostały stwierdzone w poprzednich kontrolach.

Dodatkowo dyrektorzy zakładów decydują się na wdrażanie systemu zarządzania jakością zgodnego z normą ISO 9001:2008 biorąc pod uwagę możliwe do uzyskania korzyści:

KORZYŚCI WEWNĘTRZNE:

• poprawa organizacji pracy,
• poprawa przepływu informacji,
• stymulacja poprawy jakości opieki nad pacjentem,
• redukcja kosztów, zwiększenie efektywności,
• popularyzacja dobrych wzorców organizacyjnych,
• wspieranie edukacji personelu, podnoszenie kwalifikacji,
• poprawa strategii marketingowej.

KORZYŚCI ZEWNĘTRZNE:

• nawiązanie współpracy z innymi podmiotami pośredniczącymi w redystrybucji środków finansowych przeznaczonych na udzielanie świadczeń medycznych,
• możliwość skutecznego aplikowania o środki unijne (termomodernizacja, sprzęt, szkolenia),
• zabezpieczenie się na wypadek ew. spraw sądowych,
• zwiększenie zaufania społecznego do ZOZ – budowanie wizerunku.

(…) za sprawą paszportów urządzeń i materiałów medycznych można wykazać, że aparatura i inne materiały medyczne, które były wykorzystywane w trakcie udzielania świadczeń medycznych, były sprawne i wykonane zgodnie z wymaganymi normami.

System zapewnienia jakości zgodny z normą ISO 9001:2008, nabiera coraz większego znaczenia w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej, w dużej mierze ze względu na fakt rosnącej świadomości pacjentów. Pacjenci dysponując coraz większą ilością informacji, stają się coraz bardziej wymagający. Można także spotkać się z opiniami wygłaszanymi przez personel medyczny, że stają się oni roszczeniowi. Tym samym coraz częściej wytaczają sprawy sądowe zakładom opieki zdrowotnej. Dzięki dokonanej standaryzacji oraz identyfikacji procesów zachodzących w zakładzie, podmiot udzielający świadczeń medycznych zabezpiecza się na wypadek ewentualnych roszczeń pacjentów (poprzez między innymi właściwe prowadzenie dokumentacji, zgodnie z procedurą 4.2.3 normy ISO 9001:2008). Zakład jest w stanie udowodnić, że personel opiekujący się pacjentem nie tylko posiada odpowiednie kwalifikacje (kompletne teczki osobowe, zawierające kserokopie zaświadczeń potwierdzających ukończenie kursów, szkoleń jak i studiów) oraz postępuje zgodnie z aktualnym kanonem wiedzy (standardy pielęgniarskie, lekarskie, diagnostyczne, itp.). Dodatkowo za sprawą paszportów urządzeń i materiałów medycznych można wykazać, że aparatura i inne materiały medyczne, które były wykorzystywana w trakcie udzielania świadczeń medycznych były sprawne i wykonane zgodnie z wymaganymi normami.

Wdrożenie systemu zarządzania jakością w organizacji wymaga przygotowania odpowiedniej dokumentacji. Znowelizowana norma ISO 9001 daje przedsiębiorstwu większą swobodę przy dokumentowaniu systemu zarządzania jakością. O znaczeniu dokumentacji w przedsiębiorstwie mówi norma ISO 9000:2000 (pkt. 2.7.1) określając, iż dokumentacja przyczynia się do:

• osiągnięcia zgodności z wymaganiami klienta i do doskonalenia jakości,
• zapewnienia odpowiedniego szkolenia,
• zapewnienia powtarzalności i identyfikowalności,
• dostarczenia dowodu obiektywnego,
• oceny skuteczności i ciągłej przydatności systemu zarządzania jakością.

W systemach zarządzania jakością wykorzystywane są następujące rodzaje dokumentów ^[3]:

• dokumenty, które dostarczają spójne informacje – zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz – o systemie zarządzania jakością organizacji (takie dokumenty nazywa się księgami jakości),
• dokumenty, które opisują jak system zarządzania jakością jest stosowany do określonego wyrobu, przedsięwzięcia lub umowy (takie dokumenty nazywa się planami jakości),
• dokumenty, w których ustalono wymagania (takie dokumenty nazywa się specyfikacjami),
• dokumenty, w których ustalono zalecenia lub propozycje (takie dokumenty nazywa się wytycznymi),
• dokumenty, które dostarczają informacji o tym, jak jednakowo wykonywać działania i procesy (takie dokumenty mogą obejmować udokumentowane procedury, instrukcje pracy i rysunki),
• dokumenty, które dostarczają dowodu obiektywnego o wykonanych działaniach lub osiągniętych wynikach (takie dokumenty nazywa się zapisami).

W normie ISO 9000:2000 można znaleźć definicje dotyczące dokumentacji:

1. INFORMACJA (pkt. 3.7.1) – to znaczące dane,

2. DOKUMENT (pkt. 3.7.2) – to informacja i jej nośnik (nośnikiem może papier, dysk komputerowy magnetyczny, elektroniczny lub optyczny, fotografia lub próbka wzorcowa albo kombinacja powyższych),

3. SPECYFIKACJA (pkt. 3.7.3) – to dokument, w którym podano wymagania (specyfikacja może dotyczyć działań np. dokument procedury, specyfikacja procesu i specyfikacja badania lub wyrobów),

4. KSIĘGA JAKOŚCI (pkt. 3.7.4) – to dokument, w którym określono system zarządzania jakością organizacji

5. PLAN JAKOŚCI (pkt. 3.7.5) – to dokument specyfikujący, które procedury i związane z nimi zasoby należy zastosować, kto i kiedy ma je realizować w odniesieniu do określonego przedsięwzięcia, wyrobu, procesu lub umowy,

6. ZAPIS (pkt. 3.7.6) – to dokument, w którym przedstawiono uzyskane wyniki lub dowody przeprowadzonych działań (zapisy mogą być wykorzystywane np. do dokumentowania, identyfikowalności i do potwierdzenia weryfikacji, działania zapobiegawczego i działania korygującego).

Istotne znaczenie mają także procedury. Procedury branżowe oraz systemowe. W ramach procedur systemowych organizacja wdrażająca powinna przygotować 5 dokumentów: nadzór nad dokumentami, nadzór nad zapisami, postępowanie z wyrobem niezgodnym, audyty wewnętrzne, działania korygujące i zapobiegawcze.

Celem niniejszej procedury jest przedstawienie sposobu wykonania ciągu czynności, które są zasadne dla zakładu. Procedura powinna składać się z następujących części:

1. cel procedury,

2. sposób postępowania,

3. odpowiedzialność i uprawnienia,

4. rozdzielnik.

Elementami, które mogą być pomocne dla pracowników zakładu są nie tylko czynności wymienione w ramach procedury, ale także ułatwienia dla szybkości, sprawności i bezpieczeństwa wykonywanej pracy. Jednym z takich elementów jest przygotowanie gotowych pakietów do danej procedury zabiegowej. Z punktu widzenia zarządzania jest to:

• obniżenie kosztów,
• odciążenie od pracy personelu pielęgniarskiego,
• bezpieczeństwo pacjentów,
• gwarancja dla osoby zarządzającej co do poprawności przeprowadzonych czynności (w tym przypadku eliminacja popełnienia błędu, przez osobę z personelu),
• ponadto użycie gotowego pakietu jest szybsze i łatwiejsze dla personelu niż dobieranie poszczególnych jałowych opakowań potrzebnych do prowadzenia zabiegu.

Podsumowując można zauważyć, że system zarządzania jakością zgodny z normą ISO 9001:2008, jako system gwarantujący dobre zarządzanie, ma bezpośredni wpływ na jakość wykonywanych czynności przez personel, oraz wskazywanie dobrych praktyk, które nie tylko zwiększają bezpieczeństwo i zadowolenie pracowników ale minimalizują ryzyko popełnienia błędów.

[1] Pracownicy naukowo – dydaktyczni Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu, konsultanci wdrażający systemy ISO w podmiotach leczniczych. Autorzy takich pozycji jak: Marketing usług medycznych, TQM – zarządzanie przez jakość w zakładach opieki zdrowotnej, Podstawy zarządzania w zakładach opieki zdrowotnej (współ aut. K.Rogoziński) i ponad 100 artykułów poświęconych problematyce zarządzania w podmiotach leczniczych

[2] Zarządzenie nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 16 października 2008 r., § 2,

[3] ISO 9000:2000 pkt 2.7.2

 Renata Kobierska

Dyrektor Domu Pomocy Społecznej w Kaliszu

Typy cukrzycy

Cukrzyca jest efektem braku insuliny – hormonu wytwarzanego przez trzustkę – w organizmie. Rolę insuliny można przyrównać do roli klucza – dzięki niemu możemy dostać się do mieszkania, zaś dzięki insulinie cukier (glukoza) może dostać się do komórek ciała, gdzie jest przekształcana m.in. w energię. Jeśli w organizmie brakuje insuliny, cukier gromadzi się w krwioobiegu.

Obecnie wyróżnia się dwa najbardziej rozpowszechnione rodzaje cukrzycy: typu 1 i 2. Przyczyny owego schorzenia są różne w zależności od typu choroby.

Cukrzyca typu 1, zwana również insulinozależną lub typu dziecięcego, jest powodowana całkowitym brakiem insuliny na skutek uszkodzenia odpowiednich komórek trzustki. Występuje ona głównie u dzieci i młodzieży, stąd jej nazwa. Proces powstawania choroby nie jest do końca znany. Wiadomo jedynie, iż jest ona uwarunkowana genetycznie, co skutkuje zaburzeniami mechanizmu odpornościowego i w efekcie uszkodzeniem komórek beta trzustki.

Cukrzyca typu 2, zwana także insulinoniezależną to najbardziej rozpowszechniona postać tej choroby. Przyczyną jest zazwyczaj zaburzenie wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki lub wykorzystania insuliny przez tkanki. Cukrzyca ta występuje najczęściej u osób starszych, otyłych lub z innymi zaburzeniami metabolizmu. W początkowej fazie choroby insulina wydzielana jest w zwiększonej ilości, ale niewystarczającej do jednocześnie zwiększonych potrzeb organizmu (insulinoodporność).

W literaturze istnieje wiele definicji cukrzycy, a jedna z nich mówi, iż oznacza ona zespół różnych, genetycznie uwarunkowanych i nabytych zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest nietolerancja glukozy i hiperglikemia oraz pojawienie się z upływem czasu w układzie naczyniowym, nerwowym i innych narządach zmian określanych mianem przewlekłych powikłań cukrzycy. Przyczyną zaburzeń tolerancji glukozy jest niedobór insuliny albo niewystarczające jej działanie tkankowe. Nazwa ,,cukrzyca” według nowej klasyfikacji oznacza chorobę o pełnym obrazie klinicznym, zaś łagodne zaburzenia przemiany węglowodanów określa się mianem nieprawidłowej tolerancji glukozy¹.

Natomiast według J. Tatonia cukrzyca to ,,liczna grupa chorób i zaburzeń metabolicznych o różnej etiologii, które charakteryzują się stałą, patologiczną hiperglikemią na czczo, między posiłkami lub też tylko po posiłkach, wynikającą z uszkodzenia wydzielania insuliny przez komórki ß wysp trzustkowych albo upośledzenia reakcji komórek, tkanek i narządów obwodowych”².

W 1997 roku American Diabetes Association opracowało nowy podział cukrzycy, który w 2003 roku został zmodyfikowany, a obecnie przedstawia się następująco:

• cukrzyca typu 1 – zniszczenie komórek ß prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny
• cukrzyca typu 2 – postępujące zaburzenia wydzielania insuliny i insulinoodporność
• inne szczególne typy cukrzycy – wywołane genetycznymi defektami funkcji komórek ß lub działania insuliny, chorobami zewnątrz wydzielniczymi trzustki, niektórymi lekami lub środkami chemicznymi
• cukrzyca ciężarnych – rozpoznawana w trakcie trwania ciąży.

Klasyfikacja cukrzycy typu 2 według Tatonia

1. Uwarunkowana genetyczne:
   • występująca rodzinnie
   • z wystąpieniem rumienia po chlorpropamidzie i alkoholu
   • skojarzona z zespołami spowodowanymi zaburzeniami genetycznymi
   • zespół cukrzycy typu 2 u osób młodych
2. Uwarunkowana żywieniem:
   • z otyłością hiperplastyczną
   • z otyłością hipertroficzną
   • bez otyłości
3. Uwarunkowania zaburzeniami komórkowej reaktywności na insulinę:
   • z nadmiarem hormonalnych czynników ,,przeciwinsulinowych”
   • z zaburzeniami funkcji receptora insulinowego

Każdy z tych podtypów można podzielić na cukrzycę typu 2 leczoną:

• samą dietą
• doustnymi lekami hipoglikemizującymi
• insuliną³

Objawy

Cukrzyca typu 2 często ma przebieg utajniony, bezobjawowy, więc może nie dawać charakterystycznych symptomów. Choroba ta przybiera postać ,,maski” i w efekcie bywa rozpoznawana dopiero wtedy, gdy objawy się nasilają lub podczas wystąpienia innej choroby. Objawy ,,maski” charakterystyczne dla cukrzycy typu 2 to:

• objawy skórne – świąd skóry, szczególnie okolicy narządów płciowych, czyraki, pleśniawki, grzybica paznokci, złe gojenie się ran, ksantomaty, wypadanie włosów
• objawy ginekologiczne – zapalenie bakteryjne pochwy, grzybica pochwy, zaburzenia menstruacyjne, impotencja
• objawy układu nerwowego – drętwienie, pieczenie, palenie, brak czucia – szczególnie palców rąk i nóg, nocne kurcze łydek, niedowład jednego z nerwów
• zmęczenie, osłabienie
• zamazane widzenie
• poronienia

Do typowych objawów cukrzycy typu 2 należy:

• ogólne osłabienie
• wzmożone pragnienie
• wzrost apetytu
• chudnięcie
• wielomocz
• infekcje
• stany zapalne i swędzenie skóry⁴

Każdej komórce naszego organizmu potrzebna jest glukoza, czyli cukier, który jest źródłem energii i wpływa na prawidłowe funkcjonowanie mózgu, mięśni, wątroby, nerek i serca. Żeby glukoza mogła wniknąć do środka komórki, potrzebna jest insulina. Jeśli komórki staną się odporne na działanie hormonu, cukier nie wniknie do ich wnętrza, lecz będzie krążył po krwiobiegu. Dochodzi wtedy do zbyt dużego stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia) oraz do tzw. głodu komórkowego. Organizm, broniąc się przed brakiem cukru, uruchamia mechanizmy zwiększonego apetytu, lecz z powodu braku insuliny glukoza z pożywienia nie trafia do tkanek – jest wydalana z moczem. Nierozpoznana cukrzyca typu 2 prowadzi do groźnych powikłań. Może powodować miażdżycę, zawał serca czy udar mózgu, czyli schorzenia związane z uszkodzeniem dużych naczyń krwionośnych. Drugi rodzaj powikłań wynika z uszkodzenia małych naczyń krwionośnych. Należy do nich między innymi retinopatia (schorzenie oczu), które może doprowadzić do utraty wzroku. Chorym grozi także niewydolność nerek oraz zaburzenia krążenia i unerwienia w obrębie kończyn dolnych. Prowadzą one do rozwoju tzw. stopy cukrzycowej, czyli wystąpienia na nodze ran i owrzodzeń. Jeżeli tego schorzenia nie zacznie się leczyć odpowiednio wcześnie, choremu grozi amputacja kończyny.

Jak żyć z cukrzycą

Z cukrzycą można żyć normalnie pod warunkiem przestrzegania podstawowych zasad:

• edukacja czyli świadomość – w cukrzycy, jak w żadnej innej chorobie, za swoje zdrowie odpowiada pacjent
• żywienie – przy odpowiedniej terapii lekowej dieta nie odbiega od zalecanej zdrowym ludziom
• wysiłek fizyczny – spacery, uprawianie sportu powinno stać się nawykiem, bo wysiłek fizyczny gwarantuje dobrą formę każdemu człowiekowi
• leki – nowoczesne leczenie polega na terapii pozwalającej odtworzyć podobne procesy, jakie zachodzą w organizmie zdrowego człowieka

Literatura:

1. A. Czyżyk, Encyklopedia chorego na cukrzycę, PWN, Warszawa 1992.

2. J. Tatoń, Poradnik dla osób z cukrzycą typu 2, PZWL, Warszawa 2002.

3. J. Tatoń, Diabetologia kliniczna, PZWL , Warszawa 1986.

4. P. Hien, Cukrzyca, krótki kurs diabetologii, Sprinter, PWN, Warszawa, 1997.

Bożena Krymska
Specjalista pielęgniarstwa epidemiologicznego i kardiologicznego – Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Jakość usług medycznych to zaspokajanie lub przewyższanie oczekiwań pacjenta, spełnianie standardów i stopień realizacji założonych celów. Według H. Lenartowicz opieka zdrowotna wysokiej jakości to taka, która odpowiada określonym kryteriom, wskazując zgodność z aktualną profesjonalną wiedzą i która w danych warunkach zapewnia pacjentom osiąganie pożądanych efektów zdrowotnych. Jakość świadczonych usług medycznych jest bardzo istotna, ponieważ dotyczy bezcennych wartości życia i zdrowia osób z niej korzystających.

Chociaż jakość to w konsekwencji zadowolenie z dobrze wykonanej usługi medycznej, to dla każdej ze stron – wykonawcy i odbiorcy usługi – znaczy coś innego.

1. Dla pacjenta jakość usługi medycznej zależy od sprawnego powrotu do zdrowia lub jego poprawy po wyjściu ze szpitala.
2. Dla pracownika palcówki opieki zdrowotnej jakość wiąże się ze zgodnością tej usługi z aktualną profesjonalną wiedzą i osiąganiem poprawy zdrowia bez zdarzeń niepożądanych.
3. Dla kierownictwa placówki jakość to zapewnienie usługi na odpowiednio wysokim poziomie przy odpowiednio niskim jej koszcie.

Każda procedura medyczna wykonywana u pacjenta składa się z kilku etapów:

• przygotowanie zestawu,
• wykonanie czynności medycznej,
• utylizacja zestawu, postępowanie z odpadami,
• udokumentowanie procedury,
• przygotowanie sprzętu, narzędzi wielorazowego użytku do ponownego zastosowania.

Każdy z tych etapów wymaga nakładu pracy, środków i czasu. Wykonywanie procedury w różnych warunkach, zwłaszcza w nagłych przypadkach i na ostrych dyżurach, jest obciążone dużym ryzykiem błędu, co niewątpliwie wpływa na jakość procedury, a tym samym na jakość całej usługi medycznej.

Wszystkie wyżej wymienione etapy pomogą usprawnić gotowe zestawy oraz pakiety dostosowane do różnych procedur i zabiegów medycznych. Przygotowanie „tradycyjnego” zestawu obejmuje skompletowanie odpowiedniej ilości sprzętu, narzędzi, leków, materiału opatrunkowego potrzebnego do wykonania danego zabiegu. Natomiast gotowy zestaw pomaga zaoszczędzić czas przygotowania, zwłaszcza jeśli daną procedurę wykonuje się w trybie pilnym. Pielęgniarka nie musi się zastanawiać, ile czego przygotować i co dokładnie będzie potrzebne. Produkt w postaci zestawu daje gwarancję kompletności materiałów potrzebnych do realizacji danej procedury pod względem ich jakości i ilości.

Zawartość gotowego zestawu wymusza prawidłowe postępowanie, niepomijanie niektórych czynności. Przykładem może być optymalna ilość sześciu tupferów w zestawie do cewnikowania pęcherza moczowego, która wymusza czas dokładnej dezynfekcji okolic ujścia cewki moczowej, jeśli wszystkie tupfery zostaną wykorzystane. Zewnętrzne opakowanie w postaci twardego bistra, często kilkukomorowego, może służyć jako pojemnik na płyny lub odpady, eliminując potrzebę używania dodatkowych naczyń.

Gotowe zestawy pozwalają na wykonanie procedury, otwierając tylko jedno sterylne opakowanie, co znacznie zmniejsza ilość odpadów, np. zewnętrznych opakowań po sterylnych gazikach, narzędziach, rękawiczkach, strzykawkach itp. Zestawy są skompletowane optymalnie do danej procedury, co powoduje, że każdą tego typu interwencję wykonuje się przy użyciu takiej samej ilości sprzętu i materiału opatrunkowego. W praktyce, kiedy samodzielnie kompletujemy zestaw, mamy często skłonności do otwierania większej ilości np. materiału opatrunkowego (gazików, wacików) na zapas, na wszelki wypadek, aby nie zabrakło.

Procedura, wykonana przy pomocy gotowego zestawu, łatwo ulega standaryzacji, jest bardzo prosta w monitorowaniu zużycia materiałów, a tym samym w liczeniu kosztów.

Bardzo łatwe jest porządkowanie po wykonanym zabiegu. Wszystko, co zostało użyte, stanowi jeden odpad medyczny. W związku z tym, że wszystko w zestawie jest jednorazowego użytku, cały materiał jest kierowany do odpadów, bez potrzeby segregacji.

Bardzo proste i dokładne jest dokumentowanie wykonanej procedury, dzięki dołączonym do zestawów samoprzylepnym etykietom.

Używanie jednorazowych narzędzi w zestawie przynosi oszczędności wynikające z braku konieczności sterylizacji narzędzi. Proces sterylizacji to dodatkowe koszty: wody, energii elektrycznej, preparatów dezynfekcyjnych, opakowań sterylizacyjnych, testów procesu sterylizacji, jak również nakładu pracy ludzkiej.

Jedną z najważniejszych zalet gotowych zestawów jest eliminowanie zdarzeń niepożądanych, np. zapobieganie zakażeniom. Wracając do jakości usług medycznych, wdrożenie programu zapobiegania zakażeniom szpitalnym oraz systemowe działania w zakresie zapobiegania błędom w procedurach medycznych jest bardzo istotne dla zapewnienia wysokiej jakości. Zmniejszenie ilości zakażeń jest obiektywnym wskaźnikiem jakości usług medycznych, a każde zakażenie, do którego doszło, a którego można było uniknąć, jest porażką placówki udzielającej świadczenia zdrowotnego. Gotowe zestawy dostosowane do konkretnego zabiegu czy procedury są doskonałym narzędziem do zapobiegania takiej porażce. Gotowe zestawy zabiegowe są gwarancją jałowości użytego sprzętu i materiałów użytych do wykonania procedury. Przenosi to odpowiedzialność za jałowość, a tym samym za jakość wyrobu medycznego na jego wytwórcę.

Niewątpliwie zastosowanie w praktyce medycznej gotowych zestawów i pakietów zabiegowych usprawnia pracę, daje satysfakcję pracownikom medycznym, obniża koszty, a także prowadzi do zadowolenia pacjentów. Natomiast lepsza jakość opieki medycznej prowadzi do wzrostu konkurencyjności placówki medycznej na rynku.

Literatura

Ciuruś M., Procedury higieny w placówkach ochrony zdrowia, Instytut Problemów Ochrony Zdrowia, Warszawa 2009.
Dykowska G., Opolski J., Jakość świadczeń zdrowotnych, pakiet samokształceniowy, Warszawa 2001.
Heczko P.B, Wójkowska-Mach J. (red.), Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń, PZWL, Warszawa 2009.
Hołub J., Strategia konkurencji jakości na rynku usług medycznych [W:] Nogalski B., Rybicki J. (red.), Nowoczesne zarządzanie zakładem opieki zdrowotnej, Dom Organizatora, Toruń 2002.
Lenartowicz H., Zarządzanie jakością w pielęgniarstwie, CEM, Warszawa 1998.
Maciąg A., Kruszewski K., Topczewska-Tylińska K., Michalak J., Rola procesów, standardów i procedur w kształtowaniu jakości świadczeń zdrowotnych, Alfa-medica Pres, Bielsko-Biała 2007.
Piątek A., Doskonalenie jakości opieki pielęgniarskiej [W:] Ksykiewicz-Dorota A. (red.), Podstawy organizacji opieki pielęgniarskiej, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.

Caroline Burger Szpital Leiderdorp w Holandii

Oszczędność czasu, kontrola kosztów i dbałość o jakość opieki – to kluczowe dla kadry menedżerskiej elementy oceny wydajności procesów zachodzących w szpitalach. Jednym z tych procesów jest zarządzanie szeroko rozumianym materiałem opatrunkowym. Rozwiązaniem stosowanym w Szpitalu Leiderdorp w Holandii są tzw. „custom made”: „robione na miarę” jałowe zestawy proceduralne. Szpital pracuje z tym systemem już od wielu lat. Jednym z elementów umożliwiających podniesienie wydajności pracy na bloku operacyjnym jest zastosowanie „robionych na miarę” sterylnych zestawów proceduralnych, w skład których wchodzą wszystkie materiały jednorazowego użytku, potrzebne do wykonania zabiegu, w szczególności: obłożenia, fartuchy, wyroby chłonne oraz skalpel. Zdarza się, że niektóre specjalistyczne procedury wymagają uzupełnienia tych podstawowych materiałów o inne akcesoria. Korzystanie z zestawu proceduralnego daje wiele korzyści.

• Posługiwanie się zestawami proceduralnymi może przyczynić się do ustandaryzowania trybu pracy podczas operacji. Wielodyscyplinarny zespół (lekarze specjaliści, dział zakupów, dział logistyczny, oraz specjalista produktowy producenta) ustala optymalny skład zestawu. Gdy zostanie ustandaryzowana procedura pracy, łatwiej skoordynować planowanie zużycia materiałów z planem działania sali operacyjnej. W ten sposób szpital może efektywniej zarządzać zapasami, monitorować zużycie (które musi być ilościowo zbieżne z wykonanymi procedurami zabiegowymi) i w konsekwencji obniżać koszty.
• Zastosowanie zestawów proceduralnych upraszcza pracę zespołu operacyjnego. Jest to ważne ze względów bezpieczeństwa:, szczególnie w nagłych wypadkach, kiedy liczy się każda minuta, oszczędność czasu może decydować o życiu pacjenta. Jest to również ważne ze względów ekonomicznych: możliwość wykonania procedur w krótszym czasie oznacza, że sala operacyjna może być wykorzystana bardziej efektywnie.
• Dużych nakładów pracy wymaga zarządzanie pojedynczymi, sterylnymi komponentami, niezbędnymi do wykonania zabiegu. Trzeba tu wskazać nie tylko czas i pracę związaną z ich gromadzeniem i przygotowywaniem do zabiegu, ale przede wszystkim pracę związaną z utrzymaniem bezpiecznego dla funkcjonowania szpitala zapasu. Proces logistyczny związany z zarządzaniem pojedynczymi, sterylnymi komponentami jest zdecydowanie bardziej skomplikowany niż proces logistyczny związany z zarządzaniem gotowymi do użycia, jałowymi zestawami proceduralnymi. Uproszczenie tego procesu podnosi bezpieczeństwo epidemiologiczne, jednocześnie obniża koszty.
• Istotnym aspektem w rozważaniach nad zasadnością wdrożenia jałowych zestawów proceduralnych jest ich cena. Dostawca zestawu proceduralnego – ze względu na skalę dostawy – ma możliwość obniżenia ceny zakupu komponentów. W konsekwencji cena w jakiej szpital kupuje komponenty od jednego dostawcy musi być niższa od łącznej ceny komponentów kupowanych od wielu dostawców.
• Wdrożenie zestawów proceduralnych pozwala obniżyć koszty związane z utylizacją opakowań, które są pozostałością po jednostkowych komponentach.

Podsumowując: zestawy proceduralne upraszczają wszystkie etapy procesu logistycznego związanego z zaopatrzeniem sali operacyjnej w szeroko rozumiany materiał opatrunkowy, zdecydowanie ułatwiają monitorowanie ich zużycia, w konsekwencji prowadzą do obniżenia kosztów. Pielęgniarka asystująca przy operacjach w Szpitalu w Leiderdorp:

Nie wyobrażam sobie pracy bez zestawów proceduralnych. Wcześniej przygotowania do operacji były bardzo czasochłonne. Musieliśmy kompletować wszystkie sterylne produkty, sprawdzać je i po kolei otwierać. Zestawy proceduralne, których teraz używamy, są dostosowane do naszych potrzeb. Czas, który oszczędzamy, możemy poświęcić pacjentowi lub przeznaczyć na wykonanie dodatkowych operacji. Ważną zaletą jest stabilna jakość materiałów jednorazowych. Korzystamy z obłożeń jednorazowego użytku, eliminując w ten sposób problem pylenia w przestrzeni operacyjnej. Obecnie stosujemy sześć różnych zestawów proceduralnych m.in.: do zabiegów chirurgicznych, do chirurgii głowy, szyi i kończyn. Korzystanie z tych specjalistycznych zestawów ma dla mnie i moich kolegów same zalety.

Menedżer kompleksu sal operacyjnych, wprowadzający system zestawów proceduralnych w szpitalu w Leiderdorp:

Jako menedżer szukam sposobów na zmniejszanie kosztów i zwiększanie wydajności pracy. Przeprowadziliśmy analizę kosztów stosowania zestawów proceduralnych i doszliśmy do wniosku, że czas, który zyskujemy na sali operacyjnej bezpośrednio przekłada się na korzyści finansowe. Ponadto zyskujemy na cenie zestawu, która jest niższa i mniejszej ilości zapasów. Nie postępowaliśmy pochopnie, przed zakupem zebraliśmy grupę specjalistów, aby opracować zestawy o szerokim zakresie zastosowań. Zespół ten opracował wspólnie z dostawcą kilka zestawów proceduralnych. Zestawy zostały przetestowane i następnie, zgodnie z naszymi wymogami, jeszcze lepiej dopasowane do naszych potrzeb. Standaryzacja działań pracy wszystkich specjalistów była niezbędna aby zagwarantować wydajne użycie i szerokie zastosowanie zestawów. Za ten wspólny wysiłek i zaangażowanie zostaliśmy maksymalnie wynagrodzeni. Produktywność na sali operacyjnej wzrosła i zestawy są wykorzystywane przy pełnej naszej satysfakcji.

Hanna Szymkiewicz

Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej

Rana to, przerwanie ciągłości skóry, które może obejmować także głębsze tkanki i narządy. Przyczyną powstania rany mogą być czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne, związane z zaburzeniami fizjologicznymi. Rozległość i głębokość rany zależy od czynnika wywołującego, jego siły i miejsca, na które działał.

Podział ran ze względu na czynnik wywołujący:

>> przyczyny egzogenne:

• mechaniczne (rany cięte, kłute, tłuczone, postrzałowe)
• termiczne (oparzenia, odmrożenia)
• chemiczne (oparzenia chemiczne)
• elektryczne (oparzenia)

>> przyczyny endogenne

• owrzodzenia (owrzodzenia podudzi, odleżyny, stopa cukrzycowa) – np. upośledzenie krążenia

Podział ran ze względu na czas gojenia:

• ostre – krócej niż 8 tygodni
• przewlekłe – dłużej niż 8 tygodni

Podział ran ze względu na sposób gojenia:

• rany ostre – rany cięte, chirurgiczne, które mają równe brzegi i w których nie ma znacznego ubytku tkanki. Rany takie zamyka się za pomocą szwów, klamer lub opatrunku, a gojenie odbywa się przez rychłozrost i trwa około 6-7 dni. Jest to najkorzystniejszy sposób gojenia i określa się go jako gojenie pierwotne.

• rany przewlekłe – rany, w których występuje znaczny ubytek tkanki i/lub infekcja. W takim przypadku nie ma możliwości zbliżenia brzegów rany. Ten typ rany goi się przez ziarninowanie – po fazie zapalnej następuje faza proliferacji, w której ubytek tkanki uzupełniany zostaje ziarniną. Proces ten nazywany jest gojeniem wtórnym.

Wtórne gojenie ran

Wtórne gojenie ran dotyczy ran przewlekłych – m.in. odleżyn, owrzodzeń, oraz powikłanych ran wywołanych czynnikami egzogennymi, np. powikłanych ran chirurgicznych. W procesie ich gojenia wyróżnia się trzy fazy:

1. faza zapalna (oczyszczania)
2. poliferyzacja (ziarninowanie)
3. dojrzewanie

Faza zapalna charakteryzuje się reakcją zapalną i bólem. Organizm stara się zniszczyć bakterie, które dostały się do rany po przerwaniu ciągłości skóry. Pojawia się wysięk. Obumarłe tkanki wydalane są na zewnątrz lub wchłaniane przez organizm. Rana pokrywa się skrzepem krwi, który chroni ją przed drobnoustrojami.

W fazie poliferacyjnej zmniejsza się wysięk, zwężają się naczynia, następuje ziarninowanie – wypełnianie ubytku w tkankach i naskórkowanie – pokrywanie rany nowym naskórkiem.

W fazie dojrzewania następuje proces przebudowy zagojonej już rany, aby uzyskać wytrzymałość jak najbardziej zbliżoną do nieuszkodzonej skóry.Przebieg procesu gojenia i czas jego trwania jest zależny od wielu zróżnicowanych czynników: ogólnego stanu pacjenta – jego wieku, stanu odżywienia i chorób współistniejących; od rodzaju rany, jej umiejscowienia, sposobu jej zamknięcia, czystości oraz czasu, który upłynął od czasu zranienia do opatrzenia.

Definicja rany

Rana to uszkodzenie skóry i czasami też głębiej leżących tkanek a nawet narządów na skutek urazu mechanicznego, termicznego lub chemicznego. Do ran wywołanych przez uraz mechaniczny zaliczamy: otarcia, skaleczenia, przecięcia, rany kłute, kąsane oraz rany chirurgiczne. Do ran wywołanych przez uraz termiczny lub chemiczny zaliczamy: wszelkiego typu oparzenia czyli termiczne, chemiczne, popromienne czy elektryczne. Istnieją pewne rodzaje ran – trudno gojące się owrzodzenia, które powstają w wyniku innych procesów – procesów chorobowych. Do ran przewlekłych zaliczamy: odleżyny (owrzodzenia troficzne), owrzodzenia żylakowe, owrzodzenie neuropatyczne oraz owrzodzenia spowodowane zakażeniami i powstałe w wyniku radioterapii czy procesów nowotworowych.

Typy gojenia ran

Ziarninowanie – przejście z fazy zapalnej do fazy proliferacyjnej, które kontrolowane jest przez makrofagi oraz inne komórki. Makrofagi to czynniki stymulujące wzrost fibroblastów.

Zwężenie rany – wiele fibroblastów przekształca się w miofibroblasty. Sieć połączonych miofibroblastów ściąga brzegi rany (0.6- 0.7 mm/na dzień).

Naskórkowanie – nowy naskórek, który potrzebny jest do całkowitego zamknięcia rany. Migrujące z brzegów rany komórki naskórka pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek.

(…) występują nawet u ponad pół miliona osób w naszym kraju. Jeśli do tej liczby dodamy członków rodziny opiekujących się takim osobami, to liczba ta wzrośnie nawet do 1,5 miliona osób związanych bezpośrednio z tematem leczenia ran przewlekłych (…)

Hasło „rany” najczęściej wywołuje skojarzenie z ranami ciętymi i kłutymi, co jest dużą zasługą wszelkiego rodzaju kryminałów, powieści oraz filmów sensacyjnych. Rany te, choć oczywiście wymagają fachowego leczenia i opatrunków, goją się raczej szybko. O wiele trudniejsze w leczeniu są tzw. rany przewlekłe, które występują nawet u ponad pół miliona osób w naszym kraju. Jeśli do tej liczby dodamy członków rodziny opiekujących się takim osobami, to liczba ta wzrośnie nawet do 1,5 miliona osób związanych bezpośrednio z tematem leczenia ran przewlekłych, a co za tym idzie – zasad doboru i zmian opatrunków.

Leczenie ran przewlekłych, czyli takich jak stopa cukrzycowa czy odleżyny, a nawet oparzenia, trwa często miesiącami. Jest to bardzo uciążliwe dla członków rodziny, a także trudne dla samej osoby dotkniętej tym problemem. Broszura, którą Państwo maja w rękach ma zachęcić do zapoznania się z nowoczesnymi metodami leczenia ran przewlekłych w środowisku wilgotnym, zgodnie z zasadami opracowanymi przez naukowców. Niech tych kilka stron posłuży jako wstęp do tematu oraz niech będzie swego rodzaju podpowiedzią, jak w nowoczesny sposób skuteczniej i szybciej leczyć rany przewlekłe.

Mówiąc o nowoczesnym leczeniu ran przewlekłych, nie chcemy ujmować zalet opatrunkom tradycyjnym. Tradycyjne opatrunki z gazy, bandaże czy plastry są dobre! Nikt nie kwestionuje ich skuteczności, bo sprawdzają się świetnie, ale przy leczeniu ran ostrych (czyli takich, które powstały z powodów np. mechanicznych, jak np. rany cięte, kłute, postrzałowe i otarcia). Wtedy jak najbardziej powinny znaleźć zastosowanie jałowe opatrunki z gazy i plastry.

EFEKTYWNE LECZENIE RAN PRZEWLEKŁYCH

W przypadku ran przewlekłych (takich jak odleżyny, oparzenia, stopa cukrzycowa) już 40 lat temu odkryto i sprecyzowano, jakie warunki sprzyjają ich szybszemu gojeniu. Jest to zupełnym przeciwieństwem tego, co zapewniają opatrunki tradycyjne. Okazuje się, że rana przewlekła będzie się lepiej goić, jeśli zostaną spełnione następujące warunki:

• wilgotne środowisko leczenia rany – sprzyja naturalnym procesom oczyszczania rany, regeneracji uszkodzonych wcześniej tkanek oraz obniża dolegliwości bólowe. Dzięki temu rana goi się średnio o 50% szybciej;
• obniżone pH – obniżając pH, podnosimy kwasowość środowiska rany, a to hamuje namnażanie się bakterii;
• szczelne zamknięcie rany (okluzja) – chroni ranę przed zainfekowaniem jej bakteriami znajdującymi się w środowisku pacjenta. Zastosowanie opatrunków ze specjalnych gąbek poliuretanowych chroni ranę również przed uszkodzeniami mechanicznymi;
• stała temperatura – utrzymanie stałej temperatury na poziomie ok. 37°C przyspiesza podział komórkowy, a tym samym regenerację uszkodzonych tkanek.

CECHY IDEALNEGO OPATRUNKU

Kontynuując badania Georg’a Wintera prowadzone od 1962 r., Wiliam Tuner zebrał i podsumował ich wyniki, które zaprezentował w 1979 roku definiując cechy idealnego opatrunku. Zdaniem W. Turner’a opatrunek, który zgodnie z nowoczesnym (wilgotnym) modelem leczenia ran będzie wspomagał gojenie rany, powinien:

• utrzymywać optymalną wilgotność w ranie,
• usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów,
• izolować ranę termicznie,
• pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem,
• być nieprzepuszczalny dla bakterii i innych mikroorganizmów,
• być wolny od toksycznych cząstek i substancji,
• stanowić ochronę nowo powstałych tkanek,
• łatwo się usuwać z powierzchni rany, nie powodując urazu.

Opatrunki spełniające powyższe kryteria tworzą wilgotne środowisko, co sprzyja ważnym procesom zachodzącym w ranie, dzięki czemu proces gojenia przebiega około 50% szybciej, przy zmniejszonym odczuwaniu bólu i redukcji ryzyka zakażenia.

Dlaczego, mimo obecności całej gamy nowoczesnych opatrunków specjalistycznych, dobór opatrunku jest rzeczą trudną?

Dobre rozpoznanie procesów zachodzących w przebiegu procesu gojenia rany zaowocowało wyspecjalizowaniem się opatrunków, a to z kolei pojawieniem się wielu ich rodzajów o bardzo zróżnicowanych cechach. Paradoksalnie, duża różnorodność opatrunków rodzi dylematy związane z trafnym doborem w specyficznej sytuacji. Pamiętajmy, że decyzja o zastosowaniu danego opatrunku determinuje skuteczność jego działania bądź też jego brak.

JAK DOBRAĆ OPATRUNEK DO RANY?

Wydaje się, że w doborze opatrunku musimy spełnić dwa podstawowe kryteria – musimy pamiętać, że w rozumieniu nowoczesnego podejścia do leczenia ran nie ma uniwersalnego opatrunku, który sprostałby wymaganiom każdej rany oraz że wybór musi być świadomy, oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów przebiegających w ranie i przystających do tych procesów cech odpowiedniego opatrunku.

Aby ułatwić poprawny dobór opatrunku, możemy posłużyć się klasyfikacją ran opartą na zjawiskach, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia ran i opisaną na tych zjawiskach „kolorową” skalą oceny rany.

W skład skali wchodzą cztery kolory odpowiednio przypisane do poszczególnych stadiów procesu gojenia rany.

Dobór opatrunku, po zakwalifikowaniu rany do odpowiedniego typu w systemie kolorowym, staje się prostszy, ponieważ rany o tym samym typie (kolorze) stawiają przed nami podobne wyzwania, w związku z czym wymagają podobnego postępowania.

RANA „CZARNA” – TKANKA MARTWICZA

CEL LECZENIA:

• usunięcie tkanki martwiczej

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• ma postać odwodnionej, martwej tkanki
• tkanka martwicza pokrywa całą ranę lub występuje miejscowo w postaci płatów
• poziom wysięku – niewielki (aż do momentu, gdy martwica zamieni się w płynną wydzielinę i oddzieli od zdrowej tkanki)
• tkanka martwicza hamuje proces gojenia – jest źródłem infekcji dla zdrowej tkanki, stanowi barierę dla powstającej nowej tkanki

POSTĘPOWANIE:

• konieczne jest usunięcie martwiczego strupa przez chirurga lub w procesie autolizy przez utrzymanie wilgotnego środowiska

ZALECANE OPATRUNKI:

•  Medisorb G

RANA „ŻÓŁTA” – TKANKA MARTWICZA ROZPŁYWNA

CEL LECZENIA:

• usunięcie martwicy i przygotowanie łożyska rany pod ziarninę

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• rana w kolorze kremowo – żółtym, włóknista
• poziom wysięku: wysoki, średni, rzadziej niski

POSTĘPOWANIE:

• utrzymanie wilgotnego środowiska rany
• kontrola poziomu wysięku

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb SILVER i SILVER PAD – rany zakażone z wysokim poziomem wysięku
• Medisorb A – rany głębokie z wysokim lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P – rany płytsze ze średnim poziomem wysięku
• Medisorb P PLUS – rany płytsze z dość dużym poziomem wysięku
• Medisorb H – rany z niskim i średnim poziomem wysięku
• Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)

RANA „CZERWONA” – TKANKA ZIARNINUJĄCA

CEL LECZENIA:

• utrzymanie wilgotnego środowiska sprzyjającego ziarninowaniu
• kontrola poziomu wysięku

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• rana w kolorze jasnoczerwonym, wilgotna
• powierzchnia rany nierówna
• tkanka delikatna, wrażliwa na ból, podatna na zakażenia

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb A, Medisorb P lub Medisorb P PLUS – rany z wysokim lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb H – rany ze średnim i niskim poziomem wysięku
• Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)
• Medisorb A – w przypadku ran zakażonych z wysokim poziomem wysięku

RANA „RÓŻOWA” – TKANKA NABŁONKUJĄCA

CEL LECZENIA:

• ochrona nowej tkanki
• stymulacja procesu naskórkowania

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• na powierzchni rany widoczna różowa lub biała tkanka
• komórki nabłonka migrują z brzegów rany do łożyska

POSTĘPOWANIE:

• pobudzanie lub utrzymanie procesu naskórkowania
• utrzymanie wilgotnego środowiska rany
• zabezpieczenie przed urazami mechanicznymi

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb H – rany ze średnim poziomem wysięku
• Medisorb F – rany z niskim poziomem wysięku

REFUNDACJA

Leczenie ran trudno gojących się jest trudne. W zależności od stanu rany trwa około jednego do kilku miesięcy, jest więc sporym wyzwaniem dla rodzinnego budżetu. Aby leczenie było skuteczne i dobrze dobrane, wymagana jest od pacjenta systematyczna współpraca z personelem leczącym. Tylko lekarz lub pielęgniarka, na podstawie poprawnego rozpoznania procesów przebiegających w ranie, może dokonać odpowiedniego doboru opatrunku.

Odpowiedni opatrunek jest warunkiem skutecznego procesu leczenia. Pacjent prowadzony przez lekarza i mający przez niego wypisywane recepty na opatrunki może się dowiedzieć, czy jego jednostka chorobowa kwalifikuje go do otrzymania recepty uprawniającej do zakupu opatrunków w ramach refundacji. Refundacja dotyczy dwóch stanów chorobowych:

• Epidermolysisbullosa czyli pęcherzowego oddzielania się naskórka oraz
• przewlekłego owrzodzenia.

W pierwszym przypadku opatrunek w ramach refundacji wydawany jest pacjentowi bezpłatnie tj. do wielkości limitu refundacyjnego. Natomiast przy przewlekłych owrzodzeniach refundacja obejmuje 70% ceny wyrobu.

Epidermolysis bullosa – opatrunek wydawany bezpłatnie do wielkości limitu refundacyjnego

Przewlekłe owrzodzenie –opatrunek wydawany za 30% ceny wyrobu

Spośród opatrunków Medisorb refundacją objęte są:

• Medisorb A opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych i głębokich z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P przylepny opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P PLUS nieprzylepny opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb H opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych ze średnim poziomem wysięku.

Podstawą do ubiegania się o refundację jest prawidłowo wypełniona recepta. Na recepcie, oprócz podstawowych danych pacjenta, musi być podana pełna nazwa opatrunku, jego wymiar oraz ilość opatrunków wymaganych do przeprowadzenia terapii. Recepta osób uprawnionych do skorzystania z refundacji w przypadku przewlekłego owrzodzenia musi jeszcze zawierać oznaczony poziom odpłatności R-ryczałt 30%, 50% lub 100% odpłatności.

UWAGA:

• bez podania dokładnego sposobu dawkowania farmaceuta może wydać dwa najmniejsze opakowania opatrunku czyli dwie sztuki;
• podając dokładny sposób dawkowania, można wypisać opatrunki na maksymalnie 3-miesięczną kurację.

Zakażenia szpitalne są poważnym problemem współczesnej medycyny, ponieważ wielokrotnie są równoznaczne z niepowodzeniem w leczeniu i powstaniem powikłań. Najczęstszymi problemami związanymi z zakażeniami jest brak zachowania aseptyki w miejscu wykonywania procedury medycznej, zbyt późne rozpoznanie zakażenia lub jego nieprawidłowe leczenie. Dla szpitala wiąże się to z tym, że wszystkie powyższe aspekty – profilaktyka, diagnostyka i leczenie – muszą być wykonywane prawidłowo.Coraz więcej szpitali przystępuje do uzyskania certyfikatu ISO, co prowadzi do opracowania procedur dotyczących wszystkich etapów leczenia pacjenta, których przestrzeganie wpłynie na zmniejszenie liczby zakażeń. Również świadomość personelu medycznego w zakresie omawianego problemu rośnie z roku na rok.Temat zakażeń szpitalnych stanowi również wyzwanie dla producentów wyrobów medycznych wykorzystywanych przy wykonywaniu poszczególnych procedur w jednostkach służby zdrowia.Odpowiedzią na potrzeby związane z bezpieczeństwem profilaktyki zabiegowej są wyroby Matoset, które łączą w sobie funkcjonalność i oszczędność formy poprzez celowe łączenie materiału opatrunkowego. Mówiąc prościej, skład poszczególnego Matosetu jest dedykowany danej procedurze medycznej, a poszczególne elementy ułożone są w sposób narzucający kolejność wykonywanych czynności zgodnie z zasadami aseptyki. Uporządkowane ułożenie oraz przemyślany skład przekłada się na bezpieczeństwo, komfort pracy i oszczędność czasu.Na temat zastosowania zestawów zabiegowych rozmawiają:

Monika Cerkaska – Product Manager TZMO SA

Katarzyna Moś – magister pielęgniarstwa ze specjalizacją pielęgniarstwa epidemiologicznego

M.C. Pani Katarzyno, w jakich sytuacjach wykorzystanie jałowych pakietów lub zestawów Matoset sprawdziło się najlepiej?

K.M. W naszej codziennej praktyce zabiegowej Matosety wykorzystujemy głównie w gabinetach zabiegowych, kiedy mamy do wykonania drobną procedurę medyczną, np. zdjęcie szwów czy zmianę opatrunku. Wykorzystując jałowe zestawy jestem pewna, że mam przygotowane wszystkie potrzebne materiały i w ciągu kilku chwil jestem w stanie wykonać drobny zabieg. Gotowe zestawy jałowe niezastąpione są przy łóżku chorego, gdy przewiezienie pacjenta i wykonanie zabiegu w gabinecie nie jest możliwe.

M.C. A co w sytuacjach, kiedy należy zmienić opatrunek w domu chorego

K.M. No właśnie. Pielęgniarka środowiskowa na pewno doceni komfort pracy stosując gotowe zestawy. Jest zawsze pewna, że wszystkie potrzebne materiały ma przygotowane, a każdy pacjent ma poczucie indywidualnego traktowania i gwarancję bezpieczeństwa widząc, że dany zestaw jest przeznaczony specjalnie dla niego.

M.C. Czyli dużo łatwiej pracuje się z gotowymi zestawami?

K.M. Tak, dużo wygodniej, ponieważ usprawniają przebieg procedury zabiegowej, ale przede wszystkim pracuje się dużo bezpieczniej. Kolejność ułożenia poszczególnych elementów determinuje czynności, które należy wykonać. Nie jesteśmy w stanie pominąć np. rękawiczek, które najczęściej są umieszczone na samej górze i dopiero po ich nałożeniu możemy korzystać z innych jałowych elementów zestawu. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko zakażenia, a to jest najważniejsze zarówno dla nas, jak i dla pacjenta. Dokumentacja procedury jest ułatwiona dzięki samoprzylepnym etykietkom z informacją o wyrobie, którą umieszczamy w dokumentacji chorego.

M.C. Z tego wniosek, że zestawy gwarantują zachowanie aseptyki bez względu na miejsce wykonywania procedury zabiegowej?

K.M. Tak. Nie zawsze pacjent przebywa w miejscu, gdzie możliwa jest np. bezpieczna zmiana opatrunku. Matosety nam to umożliwiają, a dodatkowo skracają czas przygotowania do zabiegu i ułatwiają organizację pracy.

M.C. Jeszcze na koniec muszę zapytać – co z kosztami?

K.M. Zastosowanie kompletnych dla danej procedury zestawów wyklucza konieczność otwierania wielu pośrednich opakowań jednostkowych, co bezpośrednio przekłada się na koszt zabiegu. Każdorazowe otwieranie kilku opakowań zwiększa możliwość zainfekowania materiału jałowego. Poza tym, stosując zestawy – cała zawartość zostaje celowo zużyta. Racjonalne wykorzystanie materiału opatrunkowego na pewno zmniejsza koszty jego zakupu. Dodatkowo kompletowanie opatrunków do zabiegu nie obciąża czasowo personelu medycznego. Podsumowując, chciałabym dodać jeszcze parę słów o zestawach do cewnikowania i zestawach do dezynfekcji pola operacyjnego, które na pewno sprawdzają się w oddziałach ratunkowych, chociaż oczywiście nie tylko. W sytuacjach, gdzie liczy się czas, nie zawsze jesteśmy w stanie zachować w pełni zasady aseptyki, których brak – jak wiadomo – może skutkować powikłaniami i stanowić przyczynę przedłużonej hospitalizacji. Pacjent, który jest przyjmowany w sytuacji zagrożenia życia, wymaga podjęcia wielu procedur jednocześnie. Ryzyko zakażenia pacjenta podczas ratowania życia jest większe niż podczas wykonywania zaplanowanych procedur. Dlatego stosowanie Matosetu w postaci gotowych zestawów, np. zestawu do cewnikowania ułatwia zachowanie zasad aseptyki. Zestaw, który zawiera wszystkie potrzebne elementy włącznie z odpowiednim rozmiarem cewnika, pozwala na ograniczenie niepotrzebnych czynności do minimum. Podobnie jest także w przypadku zestawu do dezynfekcji pola operacyjnego, który ma swoje uzasadnienie i pełne wykorzystanie podczas przeprowadzania procedur medycznych w stanach zagrożenia życia. W przypadku reanimacji istnieje niejednokrotnie potrzeba założenia elektrody endowaskularnej lub wykonania wkłucia do żyły podobojczykowej. Mając pod ręką gotowy zestaw do dezynfekcji w pełni możemy zadbać o prawidłowe przygotowanie pacjenta do takich procedur w krótkim czasie. Ważne jest to, aby ratując pacjenta nie narażać go na dodatkowe ryzyko, które po udanej akcji reanimacyjnej może zaowocować niechcianym zakażeniem. Pacjenta odratujemy, a w zamian „podarujemy” mu infekcję i jego pobyt w szpitalu zostanie przedłużony. Stan zagrożenia minie, a pacjent będzie wymagał leczenia z powodu powikłań wynikających z braku przestrzegania podstawowych zasad aseptyki, której zachowanie na pewno ułatwią nam Matosety.

M.C. Bardzo dziękuję za rozmowę.

MUDr. Miroslav Hricišák

lekarz kierujący oddziałem Jednodniowej Opieki Medycznej

Euromedix a.s., Poliklinika ProCare

Betliarska 17, Bratislava

W mojej 21-letniej praktyce chirurgicznej, ambulatoryjnej i operacyjnej w poszczególnych miejscach pracy zyskiwałem i wypracowywałem pewne nawyki pracy i korzystania ze sprawdzonych procedur. Procedury te z czasem i nabieraniem doświadczenia starałem się ciągle usprawniać, wprowadzając prostsze i bardziej ekonomiczne warianty metod pracy w ambulatorium chirurgicznym, czy też w salach operacyjnych.

Po odejściu z poprzedniego miejsca pracy przyjąłem wyzwanie budowy nowego ambulatorium chirurgicznego w poliklinice, a także oddziału jednodniowej opieki medycznej ukierunkowanego na chirurgię i ortopedię, później również na ginekologię, chirurgię plastyczną, urologię i otolaryngologię.

Na początku myślałem, że nie będzie to aż tak ciężka praca, bo będę korzystał z tego, co już wiem i czego uda mi się dowiedzieć, a reszta „przyjdzie sama”.

Zacząłem od wybierania, wspólnie z moim nowym personelem, potrzebnych nam produktów. Następnie zaczęliśmy kontaktować się z różnymi firmami i konsultować z nimi nasze pomysły i potrzeby. Oczywiście byliśmy ograniczeni pomieszczeniami polikliniki, budżetem, zakresem działań i logistyką dla zapewnienia funkcjonowania systemu, więc zmuszony byłem zmienić swój punkt widzenia na wiele utrwalonych procedur i nawyków. Chciałem stworzyć jak najprostszy i najbardziej ekonomiczny model. Jedną z najważniejszych decyzji dotyczących sal operacyjnych było to, z jakiego rodzaju obłożenia będziemy korzystać podczas zabiegów operacyjnych. Czy będziemy korzystać z pralni, czy też używać jednorazowego obłożenia i bielizny operacyjnej. W ambulatorium chirurgicznym wypróbowałem małe zestawy jednorazowe TZMO SA. Z początku sceptyczny wobec wykorzystywanych materiałów, których do tej pory nie znałem i z którymi nie miałem wcześniej do czynienia, stopniowo zmieniałem zdanie. Z biegiem czasu ambulatoryjne zestawy chirurgiczne do opatrywania ran, pobierania wycinków, czy też cewnikowania stały się moimi ulubionymi. Zestawy te pozwoliły nam wyraźnie przyspieszyć przygotowania do zabiegu, a także skrócić czas samej procedury.

Po oddaniu do użytku jednostki jednodniowej opieki medycznej wypróbowałem różne zestawy operacyjne firmy TZMO SA do poszczególnych zabiegów chirurgicznych i ortopedycznych. Po wielu konsultacjach zarówno chirurgicznych jak z przedstawicielami firmy, „uszyto nam na miarę” duże zestawy operacyjne, składające się z jednorazowych sterylnych obłożeń pola operacyjnego takich jak pokrycie dla pacjenta, stolika instrumentalnego, stolików operacyjnych oraz fartuchów dla zespołu operującego. Na miarę „uszyto” i zapakowano nam także akcesoria o które poprosiliśmy. Były to sterylne: różne opatrunki, worki, samoprzylepne kieszenie na płyny i sprzęt medyczny, tampony, miski, bandaże elastyczne. W zestawach operacyjnych jako składową zaproponowano nam również instrumentarium metalowe jednorazowego użytku (nożyczki, pęsety, itd.), jednak zbyt krótko pracuję z tymi narzędziami by jednoznacznie je ocenić. Duże zestawy operacyjne TZMO SA spodobały nam się tak bardzo, że po 3 miesiącach funkcjonowania oddziału jednodniowej opieki zdrowotnej przestaliśmy korzystać z materiałów od innych firm. W naszym małym zespole, gdzie skupiamy się na wykonaniu możliwie największej ilości zabiegów chirurgicznych w jak najkrótszym czasie, dzięki wykorzystywaniu dużych zestawów operacyjnych wyraźnie oszczędzamy czas personelu potrzebny do przygotowania sal operacyjnych przed zabiegami. W przypadku zastępowania pielęgniarek operacyjnych przez zewnętrzny personel operacyjny nie dochodzi do ewentualnych braków z powodu różnych nawyków. Praca z dużymi zestawami operacyjnymi, szczegółowo opracowanymi dla poszczególnych zabiegów chirurgicznych, stała się bardziej komfortowa i bezpieczniejsza nie tylko dla pacjenta, ale także dla personelu.Standaryzacja poszczególnych zabiegów operacyjnych pozwala obniżyć ryzyko wystąpienia błędów, a dzięki temu, także możliwych komplikacji. Pooperacyjne sprzątanie i likwidacja materiału stało się znacznie prostsze, co pozwala oszczędzić czas na przygotowanie się do kolejnego zabiegu. Personel z centralnej sterylizacji nie musi zajmować się sterylizacją materiałów, sterylność gwarantuje producent, dzięki temu pielęgniarki operacyjne mogą skupić się na zabiegu. Standaryzacja procedur z wykorzystaniem dużych zestawów operacyjnych ma także wyraźny wpływ na aspekt ekonomiczny. Zwykle jeden zestaw równa się jeden zabieg operacyjny, odpadów w postaci niewykorzystanego materiału nie ma w zasadzie żadnych. Dokumentowanie wykorzystanych materiałów jest łatwe, poszczególne etykiety z kodem wkleja się do dokumentacji w celu archiwizacji. W ten sposób można wyliczyć także realne koszty zabiegów operacyjnych. Oszczędza się również koszty personelu, który zajmuje się magazynowaniem i pracą z materiałami operacyjnymi.

Po doświadczeniach w pracy z małymi i dużymi zestawami chirurgicznymi w poliklinice oraz na chirurgii jednodniowej nie wróciłbym już do innego rozwiązania.

Angielskie słowo „end” oznacza nie tylko koniec, lecz także i cel. Po polsku „koniec” rzadziej oznacza cel, a częściej może kojarzyć się z zamknięciem pewnego etapu i rozpoczęciem nowego, innego od aktualnej rzeczywistości. Myśląc wprost koniec oznacza nowy początek, czyli zmianę.

Zmiana najczęściej wiąże się z obawami i przejściowymi trudnościami, na które człowiek nie zawsze jest gotowy. Konieczność wyjścia z bezpiecznej, oswojonej strefy zawsze budzi lęk przed tym, co nastąpi.

Jeżeli postępowanie jest zapisane w procedurze medycznej, zmiana tego działania wydaje się być bardzo trudna i nieuzasadniona, bo dotychczasowe wykonywanie procedur było skuteczne i od wielu lat niezmienne. Często jednak bywa tak, że zmiana pociąga za sobą wiele pozytywnych następstw, a tym samym modyfikacji stabilnej dotychczas rzeczywistości w bardzo korzystny sposób.

O skutkach zmian związanych z wprowadzeniem gotowych pakietów do gabinetów zabiegowych oraz korzyściach z tego wynikających rozmawiają:

Emilia Zawadzka
Magister pielęgniarstwa ze specjalizacją pielęgniarstwa epidemiologicznego – Rejonowy Szpital Specjalistyczny im. dra Władysława Biegańskiego w Grudziądzu

Monika Cerkaska
Redakcja

Monika Cerkaska: Dlaczego zdecydowała się Pani na pracę z pakietami zabiegowymi? Czy tylko ze względu na odciążenie Centralnej Sterylizatorni?

Emilia Zawadzka: Od momentu, kiedy Centralna Sterylizatornia zaczęła obsługiwać 11 sal operacyjnych, zdecydowaliśmy się na wykorzystanie jej tylko w zakresie sterylizacji narzędzi instrumentarium. Odciążając pracę CS, zrezygnowaliśmy z pakietowania materiałów opatrunkowych wewnątrz szpitala i w całości przeszliśmy na jałowe pakiety zabiegowe i operacyjne. Mam tu na myśli gotowe jałowe wyroby, zawierające w jednym opakowaniu zarówno materiał opatrunkowy, obłożenia pola operacyjnego oraz inne elementy potrzebne do wykonania konkretnej procedury. Dzięki temu odpowiedzialność za jałowość materiału spoczywa na producencie, a CS koncentruje się na przygotowaniu sterylnych narzędzi chirurgicznych.

Dzięki takiej decyzji duże odciążenie pracą odczuły również pielęgniarki, których dotychczasowym obowiązkiem było pakietowanie materiału opatrunkowego. Nie tylko zwiększyło nam to komfort pracy, ale przede wszystkim zagwarantowało bezpieczeństwo nasze i pacjentów. Stosowanie jednego pakietu przeznaczonego specjalnie do danej procedury zabiegowej eliminuje ryzyko popełnienia błędu i tym samym minimalizuje ryzyko powikłań. Dodatkowo, czas przygotowania do zabiegu wszystkich potrzebnych materiałów jest dużo krótszy, co jest szczególnie ważne w sytuacjach ratujących życie.

Stosowanie jednego pakietu przeznaczonego specjalnie do danej procedury zabiegowej eliminuje ryzyko popełnienia błędu i tym samym minimalizuje ryzyko powikłań.

M.C.: Z jaką reakcją ze strony lekarzy i pielęgniarek, czyli bezpośrednich użytkowników setów, spotkała się Pani przy przejściu na gotowe pakiety?

E.Z.: Każda zmiana czy wprowadzenie nowego rozwiązania wywołuje pewien niepokój wśród osób, których to bezpośrednio dotyczy. Tak też było i w naszym przypadku. Zarówno wśród lekarzy, jak i pielęgniarek pojawiały się obawy, które szybko zniknęły po rozpoczęciu pracy z pakietami. Wszyscy odczuliśmy poprawę warunków pracy i dzisiaj nie wyobrażamy sobie powrotu do stanu poprzedniego. Dużo łatwiej i bezpieczniej jest otworzyć jeden pakiet niż kilka opakowań poszczególnych wyrobów jałowych. Przy otwieraniu jednego pakietu zmniejszamy możliwość kontaminacji wyrobów oraz pacjentów drobnoustrojami chorobotwórczymi. W procedurach obarczonych dużym ryzykiem powikłań eliminacja błędów oznacza bezpieczeństwo pacjenta, a to dla nas rzecz najważniejsza.

M.C.: Jakie elementy pakietu są dla Pani najistotniejsze?

E.Z.: Przede wszystkim skład pakietu powinien być kompletny, ale nie przesadzony. Niewykorzystane elementy stanowiłyby odpad, za który niestety trzeba byłoby zapłacić. Dlatego najistotniejsze są elementy bazowe, do których w razie potrzeby można dobrać jałowy materiał uzupełniający. W sytuacjach nagłych, gdy występuje presja czasu, ważne jest, aby w zestawie było wszystko, co jest niezbędne do przeprowadzenia procedury.

Ważnym atutem wyrobu w postaci pakietu jest fakt, że kolejność ułożenia poszczególnych elementów może wymuszać wykonanie poszczególnych czynności, np. najpierw zabezpieczamy stolik zabiegowy, dezynfekujemy miejsce wykonania zabiegu na ciele pacjenta i zabezpieczamy je w odpowiedni sposób. To są czynności, które zawsze następują po sobie, a kolejność, w jakiej występują, ma duży wpływ na bezpieczeństwo całej procedury.

M.C.: A co z nawykami ludzkimi? Czy, nie wywołują oporu przed użyciem wyrobów medycznych w takiej postaci?

E.Z.: Procedura powinna być wykonana w sposób bezpieczny i nawyki nie powinny być inne niż takie, które to bezpieczeństwo zapewniają. Nie widzę tutaj żadnego konfliktu interesów.

Mówiąc o bezpieczeństwie trzeba również myśleć o bezpieczeństwie prawnym w sytuacji, gdy pacjent może wysuwać jakieś roszczenia wobec szpitala, np. w przypadku incydentów medycznych. Świadomość pacjentów jest coraz większa, sprawy pomiędzy pacjentem a szpitalem szybko stają się wydarzeniami medialnymi, a każdy wygrany proces generuje kolejne roszczenia. Dlatego tak istotne jest, aby posiadać dowody na to, że wszelkie procedury w procesie leczenia pacjenta były realizowane w bezpieczny sposób. Tutaj dowodem jest dokumentacja medyczna, której prowadzenie doskonale usprawniają etykiety typu TAG, czyli elementy, które można wkleić do historii choroby pacjenta i dokumentacji bloku operacyjnego.

M.C.: Na jakie argumenty, Pani zdaniem, kładą nacisk osoby zarządzającej szpitalem?

E.Z.: Na pewno na bezpieczeństwo epidemiologiczne oraz koszty. Przy redukcji kosztów bardzo ważna jest oczywiście cena pakietu, ale dla dyrektora/managera niezwykle istotna jest przejrzystość kosztów. Cena gotowego pakietu równa się realnemu kosztowi dla oddziału za wykonaną procedurę. Mówimy o prostym przełożeniu: ilość pakietów równa się ilość wykonanych zabiegów. W takiej sytuacji eliminujemy tzw. koszty ukryte oraz ograniczamy możliwość manipulacji kosztami poszczególnych procedur.

M.C.: Aspekt ekonomiczny to bardzo silny argument. A co z ergonomią pracy na oddziale? Zmienia się?

E.Z.: Oczywiście. To bardzo mocno odczuwalna ulga dla pracy personelu. Obłożenie pracą pielęgniarską jest bardzo duże, a w sytuacji, kiedy korzystamy a gotowych pakietów, całość energii skupiona jest na pacjencie.

Ponadto, wykorzystanie pakietów usprawnia działania logistyczne wewnątrz szpitala. Wyroby transportowane są łatwiej i bezpieczniej.

M.C.: Dziękuję bardzo za rozmowę.

Rejonowy Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu dysponuje 40 oddziałami, w których znajduje się 1 050 łóżek oraz 53 poradni specjalistycznych. Nowoczesny blok operacyjny posiada 11 sal operacyjnych obsługiwanych przez Centralną Sterylizatornię (CS). Ze względu na duże odciążenie funkcjonowania CS szpital całkowicie zmienił podejście do zarządzania zakupami wyrobów na rzecz większego wykorzystania gotowych, jałowych pakietów zabiegowych i operacyjnych oraz przejście z wyrobów wielorazowych na wyroby jednorazowego użytku.
W ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego szpital pozyskał także dofinansowanie na zakup nowoczesnych karetek pogotowia wraz z wyposażeniem, budowę jednego z najnowocześniejszych w Polsce lądowisk dla śmigłowców oraz szeroką gamę sprzętu medycznego, który znalazł zastosowanie w leczeniu pacjentów w nowej lecznicy.

Na temat wykorzystania dużych zestawów operacyjnych na bloku operacyjnym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Mikołaja Kopernika w Łodzi rozmawiają:

Sylwia Dąbrowska
Zastępca Kierownika Bloku Operacyjnego ds. pielęgniarstwa – Specjalistyczny Szpital im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Monika Cerkaska
Redakcja

Monika Cerkaska.: Co skłoniło Państwa do rozpoczęcia pracy z pakietami zabiegowymi?

Sylwia Dąbrowska: Decyzja o wprowadzeniu do standardu bloku operacyjnego pakietów zabiegowych szczęśliwie zbiegła się z remontem bloku operacyjnego. Kiedyś, tzn. przed remontem, w obrębie bloku operacyjnego mieliśmy sterylizację, w której oprócz wykonywania bieżącej pracy pod potrzeby bloku odbywało się również składanie z wyrobów niejałowych poszczególnych pakietów (rodzaj parkieciarni), które w kolejnym etapie były sterylizowane. Po remoncie bloku, sterylizacja została zlikwidowana i dzisiaj szpital dysponuje tylko punktem zdawczo-odbiorczym zajmującym się logistyką, głównie narzędzi i bielizny szpitalnej. Dzięki takim decyzjom w jednym momencie przeszliśmy na stosowanie wyrobów jednorazowego użytku np. obłożeń pola operacyjnego, fartuchów oraz pakietów i zestawów operacyjnych.

Remont bloku zmniejszył również wielkość powierzchni magazynowej, jaką dysponujemy. W związku z tym nie możemy sobie pozwolić na utrzymywanie zbyt dużego zapasu wyrobów niejałowych, które zawsze zajmowały nam sporo miejsca. W dzisiejszych czasach wykorzystujemy bardzo dużą ilość implantów i to głównie one zajmują miejsce na sali operacyjnej. Materiały opatrunkowe magazynowane są poza salą operacyjną, dlatego łatwiej i bezpieczniej jest wtedy korzystać z pakietu. Takie rozwiązanie organizacyjne jest bardzo uzasadnione. Kosztem powierzchni magazynowej zwiększa się powierzchnia dla pacjenta. A za pacjentem idą pieniądze.

Jeden ruch wystarczający do otwarcia zestawu, jeden pakiet przeznaczony do danej procedury i jedna etykieta umożliwiająca przeniesienie informacji do dokumentacji bardzo ograniczają czas przygotowania do zabiegu. Dzięki temu personel może skoncentrować się na pracy przy pacjencie.

M.C.: Wspomniała Pani o bezpieczeństwie. To chyba jeden z ważniejszych powodów dla szpitala, dla którego zdecydowaliście się Państwo na pracę z gotowym wyrobem?

S.D.: Oczywiście, i to dla szpitala w ujęciu całościowym. To bardzo silny argument dla dyrektora – bo odpowiedzialność za jałowość spoczywa na producencie – oraz dla całego sztabu epidemiologicznego – bo stosowanie pakietów wpływa na zmniejszenie ilości zakażeń szpitalnych. Jest to również bardzo istotne dla nas – jako personelu medycznego. Bezpieczniejsze jest wykonanie jednego ruchu otwierającego cały pakiet, niż otwieranie poszczególnych opakowań z wyrobami potrzebnymi do wykonania całej procedury. Bardzo bezpiecznym elementem jest ruchoma część etykietki. Aby wyeliminować błąd, który można popełnić w trakcie przepisywania danych do dokumentacji przenoszony jest tylko odcinek z indeksem i terminem ważności. Indeks w pełni identyfikuje zawartość pakietu i nie potrzeba bardziej szczegółowej etykietki. Przy dużej ilości wykorzystywanego materiału i jednocześnie ograniczonej ilości miejsca w dokumentacji wielkość etykietki jest odpowiednia.

Kolejną zaletą stosowania pakietów jest podniesienie komfortu pracy. Jeden ruch wystarczający do otwarcia zestawu, jeden pakiet przeznaczony do danej procedury i jedna etykieta umożliwiająca przeniesienie informacji do dokumentacji bardzo ograniczają czas przygotowania do zabiegu. Dzięki temu personel może skoncentrować się na pracy przy pacjencie. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, kiedy np. na dyżurach funkcjonują trzy sale operacyjne, a obstawa pielęgniarska starcza tylko na zabezpieczenie pracy na salach. Korzystanie z gotowych wyrobów umożliwia sprawną pracę całej dyżurującej części bloku. Oczywiście komfort związany z wykorzystaniem pakietów odczuwamy nie tylko w sytuacjach wyjątkowych, ale również w naszej codziennej pracy. Ograniczamy do minimum czas trwania całego zabiegu, co oznacza konkretne oszczędności, czyli: mniejsze zużycie energii, klimatyzatorów, krótszy czas znieczulenia pacjenta, krótsza praca lekarza chirurga, anestezjologa i pielęgniarek. Minimalizacja okresu przygotowania do zabiegu w połączeniu ze sprawną pracą zespołu powoduje, że wykonanie danej procedury jest krótsze i tańsze.

M.C.: O kosztach jeszcze porozmawiamy, ale nasuwa i się jeszcze jedno pytanie. Czy dobrze rozumiem, że praca z pakietami zwiększa wydajność na bloku operacyjnym?

S.D.: Z całą pewnością tak. Oprócz wspomnianych pakietów przyczynia się również do tego wysoka jakość środków do dezynfekcji, które pozwalają na bardzo szybką rotację pacjentów na sali operacyjnej. Na przykładzie naszego szpitala mogę powiedzieć, że do niedawna w ciągu dnia wykonywaliśmy 4 zabiegi np. strumektomii. Dziś wykonujemy 5 i jeszcze mamy zapas czasowy. Świadczy to właśnie o sprawności i zgraniu zespołu oraz o krótszym czasie przygotowania do zabiegu. Najbardziej widać to, kiedy analizujemy wydajność bloku w skali miesiąca czy roku.

M.C.: Nasuwa mi się jeszcze pytanie dotyczące odpadów. Czy możemy założyć, że ilość odpadów jest mniejsza?

S.D.: Zależy, w jakim ujęciu na to spojrzeć. Generalnie ilość odpadów medycznych schodzących z bloku operacyjnego wzrasta. Tak się dzieje we wszystkich placówkach korzystających z wyrobów jednorazowego użytku, ponieważ to są jednorazowe obłożenia pola operacyjnego oraz urządzeń medycznych, fartuchy itp. Natomiast ilość odpadów, czyli w tym przypadku opakowań poszczególnych wyrobów wykorzystywanych w trakcie zabiegu na pewno spada i ogranicza się do kilku, a nie jak kiedyś – kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu.

M.C.: To jak zmieniają się koszty wykonania danej procedury przy zastosowaniu pakietów?

S.D.: Nie mam wątpliwości, że jest to bardziej opłacalna dla szpitala wersja, bo mamy gotowy, dogodny dla nas pakiet, wysterylizowany i dostarczony. Pakietowanie elementów wewnątrz szpitala w naszych realiach wiązałoby się z dodatkowym etatem, a to oznacza wzrost kosztów wykonania procedury. Najlepszym i najbardziej zaawansowanym rozwiązaniem są pakiety dedykowane pod daną procedurę medyczną. Ogranicza to nam nie tylko ilość otwieranych materiałów opatrunkowych, ale także w takich pakietach mieści się obłożenie pola operacyjnego, zabezpieczenie stolika Mayo, pokrowce na sprzęt, kable, organizery do wykorzystywanego w trakcie zabiegu sprzętu – bardzo przydatna i porządkująca pracę rzecz, czyli całość materiału jałowego. W takiej sytuacji koszt przypadający na daną procedurę jest policzalny i bardzo czytelny. Ilość wykonanych procedur równa jest ilości zużytych pakietów.

M.C.: Bardzo dziękuję za rozmowę.

Specjalistyczny Szpital im. Mikołaja Kopernika w Łodzi w swojej rozbudowanej strukturze posiada Szpital Specjalistyczny, Regionalny Ośrodek Onkologii, Ośrodek Pediatryczny im. dra J. Korczaka, Zespół Przychodni i Poradni Specjalistycznych oraz Dział Diagnostyczny.

Do najważniejszych sukcesów szpitala można zaliczyć powstanie Ośrodka Przeszczepów Szpiku prowadzonego przez wyspecjalizowany zespół doświadczonych pracowników naukowych i technicznych oraz utworzenie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zintegrowanego z lądowiskiem dla helikopterów tworzącym z nim funkcjonalną całość gwarantującą błyskawiczną akcję ratunkową w przypadkach zagrożeń zdrowia i życia ludzi. Ważnym osiągnięciem była również modernizacja Regionalnego Ośrodka Onkologicznego.

Obecnie szpital umożliwia kompleksową diagnostykę i leczenie na najwyższym, światowym poziomie, stwarzając tym samym znacznie szybsze możliwości powrotu pacjentów do zdrowia.
Na terenie Szpitala działa również 12 stowarzyszeń i fundacji wspierających chorych m.in. na raka, białaczkę, hemofilię, choroby reumatyczne, po przeszczepie serc i wiele innych.

Przyczyny powstawania

Przyczyną powstania odleżyn jest niedokrwienie tkanek na skutek ucisku naczyń żylnych i tętniczych.
Ryzyko powstania odleżyn zależy od czasu trwania siły ucisku – im dłuższy czas ucisku lub większa siła, tym większe prawdopodobieństwo powstania odleżyn.
U osób zdrowych przedłużający się ucisk powoduje ból zmuszający do zmian pozycji.
Osoby nieprzytomne i unieruchomione nie mają możliwości odruchowego odciążenia uciskanych miejsc i poprawy ich ukrwienia, tym samym należą do grupy osób o podwyższonym ryzyku powstania odleżyn.

Patomechanizm powstania odleżyn to:

• ciśnienie proste, czyli ucisk wywierany na tkanki miękkie z jednej strony przez kościec, a z drugiej przez twarde podłoże
• tarcie powierzchnią ciała chorego o bieliznę pościelową np. podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji
• boczne siły rozciągające, którymi działamy bezpośrednio na powierzchnię ciała chorego

Grupy ryzyka

Ryzyko wystąpienia odleżyn należy uwzględnić u wszystkich osób z długotrwałym ograniczeniem zdolności do samodzielnego poruszania się, które większość czasu spędzają w łóżku lub na wózku inwalidzkim.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania odleżyn są:

• wiek
• waga
• stan odżywienia
• czynność zwieraczy cewki moczowej i odbytu
• stan świadomości
• cukrzyca, miażdżyca
• sterydoterapia

Objawy

Odleżyny dzieli się według stopnia zaawansowania objawów, na 4 bądź 5 stopni. I tak:

• I STOPIEŃ – blednące pod uciskiem zaczerwienie, reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie, mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone,
• II STOPIEŃ – nieblednące pod uciskiem zaczerwienie, mikrokrążenie jest uszkodzone, występuje zapalenie i obrzęk tkanek, czasami przerwanie ciągłości naskórka, miejscowe odczucie bólu

III STOPIEŃ – otarcie, pęknięcia naskórka i uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną, pęcherz, brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem

• IV STOPIEŃ – uszkodzenie rozpościera się w stronę podskórnej tkanki tłuszczowej, owrzodzenie może być wolne od martwicy i zakażenia i pokryte czystą ziarniną, ale także martwica może obejmować tkankę tłuszczową i otaczające warstwy skóry. Dno może być pokryte czarną martwicą
• V STOPIEŃ – obecność zaawansowanej martwicy, która rozpościera się w stronę powięzi i mięśni, zniszczenie może obejmować także stawy i kości – przykry zapach i obfity wyciek treści ropno-martwiczej, w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica

Umiejscowienie

Odleżyny powstają w miejscach, gdzie dystans między uwypukleniami kości, a powierzchnią skóry jest najmniejszy lub inaczej to ujmując – w miejscach styku skóry z podłożem, gdzie ucisk jest największy. Najczęściej odleżyny tworzą się w okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pośladków, na piętach lub biodrach.

Powyższe rysunki prezentują miejsca styku skóry z podłożem przy różnych pozycjach ułożenia chorego na łóżku.

Do kogo po poradę

Oczywiście w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu.

Leczenie odleżyn należy do kompetencji lekarza oraz pielęgniarki która ma ukończony kurs specjalistyczny w zakresie leczenia ran przewlekłych. Kompetencje pielęgniarki są ograniczone do leczenia odleżyn od 1 do 3 stopnia.

Czasami stan rany wymaga chirurgicznego oczyszczenia rany i wtedy lekarz pierwszego kontaktu kieruje nas do specjalisty chirurga.

Leczenie odleżyn jest trudne oraz długotrwałe dlatego, aby było ono jak najmniej kosztowne i skuteczne to musi opierać się na szczerej i systematycznej współpracy pacjenta z lekarzem i musi być połączone z intensywną, profesjonalną pielęgnacją.

Jak leczyć

Przede wszystkim pod kontrolą lekarza lub pielęgniarki.

Odleżyny leczymy miejscowo czyli ranę zabezpieczamy odpowiednimi opatrunkami.

Bardzo ważnym elementem leczenia jest też odpowiednia pielęgnacja pacjenta, do której zaliczamy:

• zmianę pozycji – pacjent nie powinien leżeć na odleżynie
• ułożenie pacjenta na materacu przeciwodleżynowym
• zabezpieczenie chorych miejsc specjalnymi krążkami i podpórkami przeciwodleżynowymi
• odpowiednie odżywienie chorego i jego nawodnienie
• kontrola chorób towarzyszących

Najskuteczniejszą formą leczenia ran odleżynowych jest stosowanie opatrunków specjalnie zaprojektowanych do tego celu czyli tak zwanych opatrunków specjalistycznych lub nowoczesnych, które tworzą w ranie wilgotne środowisko gojenia.

Wybór odpowiedniego, skutecznego opatrunku musi być oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów przebiegających w ranie. Aby go ułatwić, można posługiwać się kolorową macierzą klasyfikacji ran oparta na obserwacji zjawisk, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia.

Macierz kolorowej klasyfikacji ran:

Rany czarne

Rany z czarną martwicą wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• usunięcia tkanki martwiczej w celu zainicjowania procesu gojenia

Proces gojenia nie wystąpi pod grubymi warstwami tkanki martwiczej, aby go rozpocząć należy najpierw usunąć martwicę. Mamy do wyboru dwa podstawowe sposoby pozbycia się martwicy z dna rany:

• chirurgiczne opracowanie rany – polega na mechanicznym usunięciu tkanek martwiczych w celu odsłonięcia zdrowych struktur skóry dla zainicjowanie procesu gojenia rany.
• zastosowanie opatrunków interaktywnych – polega na założeniu na ranę opatrunku, który stymuluje proces autolizy czyli naturalnego opracowania rany przez organizm. W tym przypadku rozkładu martwicy dokonują enzymy produkowane przez uszkodzone komórki rany. Najskuteczniejsze w tej grupie opatrunków to opatrunki hydrożelowe, w tym Medisorb G.

Zalecane opatrunki do ran czarnych:

• Medisorb G – opatrunek hydrożelowy

Rany żółte

Rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• pochłaniania nadmiaru wysięku wraz z resztkami materiału martwiczego

Rany z martwicą rozpływną charakteryzują się zwiększonym stopniem wydzielania. Zalegająca w dnie rany martwica jest płynna. Rany takie stanowią idealne środowisko do rozwoju mikroorganizmów, dlatego często bywają zainfekowane. Zadania opatrunku w takim wypadku, to chłonięcie wysięku i materiału martwiczego, upłynnianie zbyt suchej i zbitej martwicy, niedopuszczanie do wysychania rany, ochrona przed wtórnymi urazami.

Zalecane opatrunki do ran żółtych (w zależności od ilości wysięku i głębokości rany):

• Medisorb A – opatrunek alginianowy – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne i głębokie
• Medisorb P – opatrunek chłonny – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne
• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk; rany powierzchowne

Rany czerwone

Rany z widoczną czerwoną ziarniną wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• ochrony przed infekcją wtórną
• kontroli poziomu wysięku

Oprócz utrzymania wilgotnego środowiska, rany takie, wymagają również ochrony przed ewentualnym urazem mechanicznym. Jest to szczególnie ważne ponieważ dobrze unaczyniona ziarnina, jest podatna na urazy, które opóźniają procesy gojenia i mogą być przyczyną infekcji. Kolejnym ważnym czynnikiem jest utrzymanie odpowiedniej temperatury (zbliżonej do ciepłoty ciała), dzięki czemu nowe komórki mogą się rozwijać z optymalną szybkością.

Zalecane opatrunki do ran czerwonych (w zależności od ilości wysięku i głębokości rany):

• Medisorb A – opatrunek alginianowy – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne i głębokie
• Medisorb P – opatrunek chłonny – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne
• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk; rany powierzchowne

Rany różowe

Różowe rany naskórkujące wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• ochrony delikatnych tkanek

Kiedy rana zaczyna pokrywać się naskórkiem, wymaga ochrony przed wysychaniem, tarciem i innymi czynnikami mogącymi uszkadzać nowo powstałe tkanki.

Zalecane opatrunki do ran różowych (w zależności od ilości wysięku)

• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk
• Medisorb F – opatrunek foliowy – niewielki wysięk

Analiza faz gojenia pozwala zauważyć, że rany znajdujące się w różnych etapach gojenia, wymagają nieco innych warunków aby proces przebiegał bez zakłóceń. Należy pamiętać, że oprócz różnego stadium gojenia, rany różnicowane są także ze względu na rozległość, głębokość, obecność tkanek martwiczych i stopień wydzielania. Wszystkie te cechy sprawiają, że każda rana wymaga doboru odpowiedniego rodzaju opatrunku, niekiedy także kilku opatrunków, które zmieniać się będą w trakcie procesu gojenia.

Poniżej przedstawiona jest tabela z czynnikami, które mogą spowalniać gojenie rany.

Tabela Czynniki spowalniające gojenie rany

Profilaktyka

Podstawowe zasady:

• systematyczna zmiana pozycji ciała co 2 godziny i zmniejszanie nacisku w miejscach zagrożonych, poprzez stosowanie materacy i podkładek przeciwodleżynowych
• odpowiednie odżywienie i nawodnienie
• zabezpieczanie skóry przez stosowanie oddychających środków pomocniczych – pieluchomajtek, specjalistycznych opatrunków ochronnych – poliuretanowy opatrunek foliowy oraz odpowiednich środków pielęgnacyjnych
• dokumentowanie objawów i zmiany pozycji ciała

Przyczyny powstania

Oparzenia są skutkiem działania wysokiej temperatury, żrącego środka chemicznego lub prądu. Do najczęstszych przyczyn oparzeń należy energia cieplna, której źródłem może być gotująca woda, para wodna, gorące substancje płynne bądź półpłynne jak tłuszcz czy parafina, jak również oparzenia spowodowane urządzeniami gospodarstwa domowego.

W oparzeniach elektrycznych głównym czynnikiem uszkadzającym jest przejście przez tkanki prądu o wysokim napięciu z towarzyszącym ich ogrzaniem. Natomiast oparzenia chemiczne zwykle spowodowane są działaniem zwykłych kwasów bądź zasad. Bez względu na źródło powstania oparzenia stanowią specyficzne urazy i mogą stać się przyczyną poważnych powikłań w życiu pacjenta.

Grupy ryzyka

Ryzyko wystąpienia oparzeń należy uwzględnić u wszystkich osób, jednak najbardziej zagrożone są:

• dzieci w wieku od 2 do 4 lat
• dorośli pracujący w warunkach zagrożonych (górnicy, hutnicy, strażacy, spawacze itp.)

Objawy

Głównym czynnikiem warunkującym typ oparzenia jest jego głębokość, zgodnie z którą wyróżniamy następujące typy oparzeń:

• Stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierzchowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszkodzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.
• Stopień IIa – oparzeniu ulega prawie cała warstwa naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry właściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bolesne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy oparzeniowe stopnia IIa mogą pozostawiać niewielkie przebarwienia, a czasami nawet blizny.
• Stopień IIb – zniszczeniu ulegają naskórek oraz głębokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach oparzeniowych obserwuje się obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej. Tego typu rany są bardzo bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe, szare, ceglaste, a nawet czarne. Ponadto mogą pozostawiać niekorzystnie blizny przerostowe.
• Stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właściwej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową, blado-żółtą bądź czerwoną.
• Stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w których dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.

Umiejscowienie

Oparzenia powstają w miejscach kontaktu ciała z czynnikami termicznymi.
Najczęściej zdarza się to na:

• tułowiu
• kończynach górnych
• kończynach dolnych

Do kogo po poradę?

Oparzenia pierwszego stopnia

można leczyć w zakresie domowym, a ewentualne braki w postępie leczenia lub komplikacje należy skonsultować z lekarzem pierwszego kontaktu

Oparzenia drugiego i trzeciego

należy możliwie szybko nałożyć opatrunek hydrożelowy np. Medisorb G i niezwłocznie zgłosić się do lekarza lub skontaktować się ze stacją pogotowia ratunkowego

Oparzenia czwartego stopnia

niezwłocznie skontaktować się ze stacją pogotowia ratunkowego lub najbliższym szpitalem

Jak leczyć?

W zależności od stopnia oparzeń leczenie odbywa się w zróżnicowany sposób.

Oparzenia I stopnia – obejmują wyłącznie nabłonek. Miejsce, które uległo poparzeniu jest zaczerwienione, lekko obrzęknięte i suche. Odczuwalne jest silne pieczenie. Szybkie udzielenie pomocy z wykorzystaniem opatrunku hydrożelowego np. Medisorb G pozwala na szybkie zagojenie się rany.

Oparzenia II stopnia – uszkadzają skórę właściwą. Staje się ona czerwona, a na jej powierzchni powstają pęcherze, które wypełniają się płynem tkankowym. Oparzenia II stopnia są bardzo bolesne. Podobnie jak oparzenia I stopnia szybkie udzielenie pomocy z wykorzystaniem opatrunków hydrożelowych np. Medisorb G pozwala na szybkie zagojenie. W przypadku, gdy oparzenie jest rozległe wymaga leczenia szpitalnego.

Oparzenia III i IV stopnia – naruszają tkanki położone pod skórą. Uszkodzeniu może ulec tkanka łączna, naczynia krwionośne, mięśnie i nerwy. Skóra może przybrać woskowy wygląd, białawą lub zwęgloną barwę. Osoba poszkodowana może nie odczuwać żadnego bólu, ponieważ zdewastowani uległy zakończenia nerwów. Tego rodzaju oparzenia wymagają niezwłocznej specjalistycznej pomocy medycznej, niekiedy nawet przeszczepu skóry lub rekonwalescencji w komorach hiperbarycznych.

Częstym powikłaniem po wyleczeniu ran oparzeniowych są blizny przerosłe i przykurcze stawów. Ich długa rekonwalescencja powinna być prowadzona przy wykorzystaniu presoterapii czyli rehabilitacji blizn za pomocą wyrobów uciskowych np. Codopress^® połączonych z opatrunkami silikonowymi Codosil^® ADHESIVE.

Profilaktyka

Dotychczasowe statystyki wskazują, iż rocznie różnego typu oparzeniom ulega około 1% naszej populacji. Według tych danych liczba Polaków dotkniętych przez różnego typu oparzenia wynosi nawet do 400 000 pacjentów rocznie. Oparzenia bardzo często związane są z rodzajem aktywności zawodowej chorych, jak również wiekiem. Około 50-80% poparzonych to głównie dzieci w wieku 2 do 4 roku życia.

Profilaktyka oparzeń powinna przede wszystkim być nastawiona na takie przygotowanie domu, w którym mały człowiek będzie czuł się bezpiecznie czyli:

• Nigdy nie zostawiaj małego dziecka bez opieki.
• Unikaj stawiania na stole gorących napojów, zup lub naczyń wyjętych bezpośrednio z piekarnika.
• Na stołach w domach dzieci małych – zwłaszcza tych raczkujących nie powinno być obrusów – chwytając obrus dziecko może ściągnąć na siebie wszystko co na nim stoi.
• Unikaj pozostawiania włączonego żelazka w pokoju, w którym przebywa dziecko; wyłączone żelazko musi ostygnąć również poza zasięgiem dziecka.
• Przy gotowaniu posiłków staraj się robić wszystko na palnikach pod ścianą – tych z dala od dziecka; możesz zastosować też specjalne osłony, które uniemożliwiają dziecku dotknięcie gorącego garnka lub zrzucenie go na siebie.
• Posiadacze płyt ceramicznych powinni pamiętać, że wyłączona płyta nie pozwala dziecku zauważyć niebezpieczeństwa, a dotknięcie jej przed całkowitym ostygnięciem może skutkować poważnym oparzeniem.

Jednym słowem rodzice nie pozostawiajcie tych najmłodszych bez opieki

 dr hab. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. (…)

Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenie żylne

W około 80% przypadków przyczyną owrzodzeń goleni jest przewlekła niewydolność żylna. Owrzodzenia żylne są jej końcowym i najcięższym powikłaniem. W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. Rozległe i trwające latami rany często prowadzą do ograniczenia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy i trwałego inwalidztwa (Fot. 1, 2, 3, 4).

Pierwszym etapem postępowania jest diagnostyka i wykonanie badania USG naczyń żylnych, a następnie leczenie przyczynowe i miejscowe. Etiopatogeneza, w której zasadniczą rolę odgrywa nadciśnienie żylne wymaga w pierwszej kolejności zniesienia bądź ograniczenia czynników przyczynowych. Przyczyną owrzodzeń są bowiem zaburzenia krążenia prowadzące do nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych. Dotyczą one patologicznych zmian anatomicznych i fizjologicznych przebiegających w kilku następujących po sobie etapach. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego w postaci żylaków. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek i refleks krwi żylnej i (lub) niedrożność naczyń układu głębokiego (wskutek np. zakrzepicy żył głębokich). Długo utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przechodzenie – najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścieńczenia tkanki skórnej. Na podłożu tych zmian może rozwijać się owrzodzenie. Bezpośrednią przyczyną powstania rany może być jednak nie tylko postęp zmian odżywczych skóry, ale i samoistne pęknięcie żylaka, czy nawet niewielki uraz mechaniczny.Tzw. złoty standard zachowawczej terapii owrzodzeń żylnych stanowi kompresjoterapia. W następnej kolejności stosuje się miejscowe leczenie rany, wykorzystując do tego celu aktywne opatrunki wilgotne i/lub biologiczne.

Kompresjoterapia

W leczeniu zachowawczym zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia, polegająca na terapii indywidualnie dobraną siłą za pomocą opatrunków uciskowych. Mogą to być odpowiednio dobrane pod względem stopnia ucisku bandaże (opaski), jak i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Terapia kompresyjna z zastosowaniem bandaży zależy m.in. od materiału z jakiego są one wykonane oraz od sposobu bandażowania kończyny. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi z naczyń. Kompresjoterapia będzie skuteczna wówczas, jeżeli stopień ucisku będzie aplikowany w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej, tzn. zależeć będzie od niewydolności w układzie żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Do określenia ciśnienia międzypowierzchniowego kompresji służy aparat Kikuhime. Przy pomocy tego aparatu zapewniamy wymagane ciśnienie. (Fot. 5)

Podobne efekty może przynieść masaż – zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny (Fot. 6), jak i ręczny zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym.

Przed zastosowaniem kompresjoterapii należy bezwzględnie sprawdzić stan krążenia obwodowego. Zastosowanie kompresjoterapii u chorego z upośledzonym przepływem tętniczym może doprowadzić do nasilenia niedokrwienia, martwicy skóry, a nawet amputacji kończyny. Stąd przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest wykonanie badania dopplerowskiego i oznaczenie wskaźnika Kostka/Ramię (Fot. 7 ).

Postępowanie miejscowe

Postępowanie miejscowe równolegle z kompresjoterapią obejmuje m.in.: usuwanie martwicy i oczyszczanie rany, wilgotne leczenie rany, pielęgnację skóry wokół rany. Zanieczyszczenia, martwica powierzchowna, sięgająca skóry właściwej może być usunięta zarówno zachowawczo, np.: mechanicznie, enzymatycznie, autolitycznie, jak i chirurgicznie. Tkanki martwicze obejmujące warstwy podskórne wymagają natomiast interwencji chirurgicznej polegającej na usuwaniu chorobowo zmienionych tkanek za pomocą skalpela i nożyczek. Można również włączyć system oczyszczania VAC. O sposobie usuwania martwicy decyduje lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. Duże znaczenie w doborze metody oczyszczania ma rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Mechaniczne oczyszczanie rany, podobnie jak chirurgiczne opracowanie brzegów rany daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Oczyszczanie autolityczne jest procesem naturalnym, zachodzącym samoistnie w prawidło gojącej się ranie. Stanowi efekt aktywności enzymów proteolitycznych i fagocytów, która może być zarówno inicjowana, jak i wspomagana przez utrzymanie wilgotnego środowiska w dnie rany. Niewielkie nasilenie tych procesów w fazie oczyszczania może wymagać wprowadzenia do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowania oczyszczania enzymatycznego. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Celem tej terapii jest przygotowanie rany do dalszych procesów proliferacyjnych, a następnie stymulacja tych procesów i utrzymanie optymalnych warunków sprzyjających gojeniu. Należy pamiętać, że owrzodzenia żylne są w dużym stopniu narażone na ryzyko zakażenia. Może być ono wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia i ograniczając postęp procesów gojenia. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy.Ryzyko infekcji i rozwoju zakażenia dodatkowo zmniejsza płukanie dna rany roztworem preparatu antyseptycznego. Jego stężenie powinno nie tylko powodować efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny, ale również powinno być bezpieczne dla zdrowych tkanek i nie powodować efektów cytotoksycznych czy hamujących gojenie. Tylko środek spełniający powyższe kryteria może być bezpiecznie stosowany bezpośrednio na powierzchnię rany (np. Octenisept zawierający mieszaninę dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego w stężeniu bezpiecznym dla skóry i błon śluzowych). W uzasadnionych przypadkach stosuje się antybiotyki ogólnie, nie należy stosować ich miejscowo. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy zaopatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran.

Wilgotne leczenie rany

Cechy „idealnego” opatrunku, opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców spełniają opatrunki tzw. nowej generacji. Podtrzymują one w łożysku rany odpowiednią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się dwukrotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ wilgotne środowisko stymuluje zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek, zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację. Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 roku przez Tunera i wsp.:

1. utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany,
2. posiada dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny,
3. nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę,
4. chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
5. jest nietoksyczny i niealergizujący,
6. utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała,
7. wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany.

Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania. Są przeznaczone do różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia.Opatrunki posiadają zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia owrzodzenia żylnego opatrunek ma do spełnienia inne, ważne zadanie.

Pielęgnacja skóry

Postępowanie w przewlekłej niewydolności żylnej w stanach z osłabieniem funkcji ochronnej skóry wymaga szczególnie troskliwej pielęgnacji oraz koncentracji działań polegających na kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskórka. Jednym z ważniejszych działań pielęgnacyjnych podejmowanych w trosce o integralność skóry jest utrzymanie czystości ciała w tym kończyn. Stosowane podczas czynności higienicznych środki myjące powinny być odpowiednio dobrane i prawidłowo stosowane, zwłaszcza gdy chodzi o tę grupę chorych. Detergenty mają za zadanie usunąć znajdujące się na powierzchni ciała zanieczyszczenia i zredukować liczbę bytujących na nim drobnoustrojów, o ile to możliwe bez naruszania bariery ochronnej skóry. Ponieważ płaszcz lipidowy ma właściwości „wiążące” zanieczyszczenia, a sama woda nie jest w stanie ich wyeliminować, wymagane jest by środek myjący zawierał substancje powierzchniowo czynne, tzw. surfaktanty. Zalecane są środki łagodne, mające pH w granicach 5,5 lub preparaty płynne zawierające domieszkę substancji modyfikujących kwasowość produktu (np. kwas fosforanowy, cytrynowy, wodorotlenek sodu, trietanolamina) i wzbogaconych o fizjologiczne lipidy, ceramidy, oraz czynniki nawilżające, które przynajmniej częściowo pozwalają skompensować utratę lipidów spowodowaną działaniem detergentu.

Po dokładnym umyciu skóry zaleca się aplikację preparatów wspomagających regenerację i zwiększających poziom nawilżenia naskórka. Celom tym służą biologicznie obojętne substancje wspomagające leczenie i pielęgnację skóry, tzw. emolienty. Dzięki właściwościom nawilżającym, zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej i poprawiają właściwości biofizyczne naskórka (Fot. 8). Emolienty dostępne są w postaci kremów, lotionów, maści i emulsji różniących się konsystencją, służących jednak temu samemu celowi – nawilżeniu i/lub natłuszczeniu wysuszonej skóry. Kremy i maści zazwyczaj nakłada się grubszą warstwą. Preparaty o lżejszej konsystencji, jak np. lotiony dają możliwość aplikacji cienkiej powłoki. Stosowane na wrażliwą skórę nie powinny zawierać alkoholi, metali, środków zapachowych i talku. W szczególnych sytuacjach powinny zawierać wyłącznie składniki hydrofilowe, produkowane na bazie wody. Rozprowadzone na skórze szybko się wchłaniają, a po myciu nie pozostawiają zbędnych resztek.

Piśmiennictwo:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
4. Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
8. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
9. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.

Przyczyny powstawania

Przyczyny powstawania owrzodzeń podudzi są zróżnicowane, wewnętrznie skomplikowane i prawie wyłącznie pochodzenia endogenicznego-wewnętrznego.Bez wątpienia jednak, najczęstszą przyczyną powstawania owrzodzeń podudzi jest nadciśnienie żylne i niewydolność tętnicza.Inne prawdopodobne przyczyny owrzodzeń podudzi:

• nadciśnienia tętniczego: martwicze naczyniowe zapalenie skóry – necrotic angiodermatitis (syndrom Martorell’a),
• infekcji: zapalenie szpiku, gruźlica, piodermia zgorzelinowa, trąd, ukąszenia owadów
• zapalenia naczyń: guzkowe zapalenie okołotętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów
• zaburzenia hematologicznego: anemia hemolityczna, zaburzenia fibrynolityczne
• zaburzeń neurologicznych: zapalenie istoty szarej rdzenia, neuropatia obwodowa (cukrzyca)
• nowotworów: rak mieszany podstawnopłaskokomórkowy (wrzód Marjolin’a), czerniak, mięsak Kaposi, chłoniak

Występowanie

• 75 % wszystkich naczyniowych owrzodzeń podudzi przypisuje się tylko nadciśnieniu żylnemu – owrzodzenia żylne
• 15% oprócz nadciśnienia żylnego, powstaje również na skutek miażdżycy tętnic – owrzodzenia mieszane
• 10% to owrzodzenia tętnicze

Owrzodzenia żylne powstają na skutek poważnie upośledzonej sprawności układu naczyń żylnych nogi. Przy zaawansowanej niewydolność żył kończyn dolnych dochodzi do zaburzeń krążenia żylnego w kończynach dolnych i uszkodzenia zastawek żylnych – skutkiem czego jest zastój krwi i jej zwiększone ciśnienie w naczyniach żylnych. Zastawki kontrolują przepływ krwi, tak aby płynęła ona tylko w kierunku serca, by nie cofała się. W przypadku uszkodzenia i nieprawidłowego działania zastawek krew spływa z powrotem do kończyny dolnej. Zwiększa się ciśnienie krwi w układzie żylnym, które jeśli nie jest leczone powoduje uszkodzenia kolejnych zastawek i żył powierzchownych. Ścianki żył tracą swoją elastyczność i sprężystość, grubieją. Dla potrzeb leczenia oraz zapobiegania ponownego pojawienia się owrzodzenia, bardzo ważne jest zidentyfikowanie miejsc niewydolności żylnej.  

Czynniki ryzyka

• otyłość
• praca w pozycji siedzącej lub stojącej, doprowadzająca do zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych
• czynniki dziedziczne – występowanie żylaków u rodziców
• wiek, najbardziej zagrożone są osoby po 60 roku życia
• płeć, żylaki statystycznie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn
• ilość przebytych ciąż (im więcej tym większe zagrożenie wystąpienia żylaków)
• zaparcia
• płaskostopie
• doustna antykoncepcja
• wysoki wzrost

Objawy

Początkowy etap niewydolności żylnej: uczucie ciężkości nóg, zwłaszcza w godzinach wieczornych, pojawienie się tzw. pajączków i żył siateczkowatych. Kolejnym etapem rozwoju choroby są: pojawiające się obrzęki wokół kostek, potem również obrzęki całego podudzia. Początkowo obrzęki mijają po nocnym odpoczynku, następnie przechodzi ona w stały. Z czasem powstawać mogą żylaki, czyli trwałe poszerzenie żył powierzchownych.Zaawansowana niewydolność układu żylnego kończyn dolnych tu pojawiają się zmiany troficzne skóry, czyli przebarwienia, wypryski i stwardnienia. Potem pojawią się swędzenie, wypryski, pęknięcia pokrywającej żylaki zniszczonej skóry co nieuchronnie zmierza do powstania trudno gojących się ran zwanych owrzodzeniami podudzi.

Umiejscowienie

• Typowe owrzodzenie żylne zlokalizowane jest powyżej kostki przyśrodkowej podudzia.

• Owrzodzenia niedokrwienne (tętnicze) często występują na grzbiecie palców stopy, na pięcie lub na przedniej powierzchni goleni.

• Owrzodzenia gośćcowe najczęściej obejmują boczną i tylną powierzchnię dalszej części podudzia, a także okolicę stawu skokowego.

 Jolanta Machańska

Edukator w cukrzycy

Cukrzyca jest jednym z głównych i narastających problemów zdrowotnych. Dotyczy ludzi w każdym wieku i we wszystkich krajach. Jest chorobą, która trwa od momentu powstania przez całe życie chorego, z reguły kilkadziesiąt lat.

Jest ona jednym z głównych bezpośrednich i pośrednich sprawców inwalidztwa – ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu oraz wcześniejszej umieralności człowieka.

Powikłania cukrzycy możemy podzielić na ostre, czyli stany pojawiającego się nagle głębokiego zaburzenia metabolicznego, połączonego zwykle z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, szybko doprowadzającego do znacznego upośledzenia stanu ogólnego, zaburzeń świadomości i nierzadko do śmierci.Drugą grupę stanowią powikłania przewlekłe, czyli charakterystyczne zespoły dolegliwości i objawów będące klinicznym wykładnikiem zmian w naczyniach, nerwach i innych narządach, które pojawiają się w miarę trwania cukrzycy i które przyczyniają się do inwalidztwa i przedwczesnej umieralności.

POWIKŁANIA OSTRE

Ostre zaburzenia metaboliczne – śpiączki cukrzycowe w istocie nie są powikłaniem cukrzycy, ale następstwem niedoboru insuliny. W okresie przed odkryciem insuliny stanowiły końcową fazę choroby. Obecnie występują w razie niepodjęcia lub zastosowania niewłaściwego leczenia. Śpiączka cukrzycowa ma różny przebieg, co wynika z odrębnych mechanizmów patogenetycznych doprowadzających do tego stanu.W tej chwili rozróżnia się jej następujące rodzaje:

• śpiączkę ketonową
• śpiączkę hipermolarną (osmotyczną)
• śpiączkę mleczanową

Śpiączka ketonowa

– występuje najczęściej (gł. u chorych na cukrzycę typu 1 – cukrzyca młodzieńcza, bezwzględny niedobór insuliny) i jest najlepiej poznana. Rozwija się w przebiegu kwasicy ketonowej, na którą szczególnie podatne są osoby całkowicie pozbawione komórek ß wysp trzustkowych.

Przyczyny:

• zakażenia, zwłaszcza ropne, w których szybko narastająca insulinooporność powoduje gwałtowny wzrost zapotrzebowania na insulinę
• ciężkie choroby układowe, takie jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zapalenie płuc oraz duże zabiegi chirurgiczne
• ciąża, w której przebiegu występuje insulinooporność i zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę
• braki w edukacji chorego – często niedouczeni chorzy przerywają podaż insuliny ze względu na utratę łaknienia (gorączka) i lęk przed hipoglikemią

Obraz kliniczny jest dość różnorodny, a intensywność i rodzaj występujących dolegliwości i objawów nie zawsze kształtuje się równolegle do wyników badań laboratoryjnych.

Dolegliwości i objawy można ująć w kilka grup:

Następstwa odwodnienia: bardzo duże pragnienie, wielomocz sięgający kilku litrów na dobę, suchość języka i błon śluzowych, suchość skóry, miękkość gałek ocznych. Początkowo następuje wzrost temperatury ciała, która, jeśli nie dojdzie do zakażenia, w późniejszym okresie przechodzi w hipotermię, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza u osób starszych, w skrajnych przypadkach brak tętna i zasinienie dystalnych części ciała.

Zaburzenia układu pokarmowego: wymioty o charakterze fusowatym, bóle brzucha – w skrajnych przypadkach objawy rzekomootrzewnowe (ketotic abdomen), powiększenie wątroby.

Zaburzenia oddychania: kwasiczy oddech Kussmaula (oddech gonionego psa) – głęboki i przyspieszony charakteryzujący się 4 fazami: wdech – pauza – wydech – pauza; w wydychanym powietrzu wyczuwa się charakterystyczny zapach acetonu – zapach zgniłych jabłek.

Zaburzenia świadomości: w rozwijającej się śpiączce ketonowej można wyróżnić 4 etapy:

1. uczucie zmęczenia, zaburzenia równowagi i widzenia
2. stan senności, zaburzenia myślenia
3. głęboki sen z zachowanym oddziaływaniem na bodźce bólowe: osłabienie odruchów fizjologicznych
4. głęboka śpiączka neurologiczna ze zniesieniem reakcji na bodźce bólowe i odruchów fizjologicznych

Leczenie

Z chwilą rozpoznania śpiączki cukrzycowej lub stanu zagrażającego jej wystąpieniem, chorego należy natychmiast skierować do najbliższego szpitala. Idealnie byłoby, gdyby w szpitalu znajdował się oddział diabetologiczny z salą intensywnego nadzoru.Leczenie śpiączki ketonowej obejmuje:

• podaż insuliny – najlepiej we wlewie ciągłym za pomocą pompy
• uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych
• stosowanie leków alkalizujących
• leczenie powikłań

Hipoglikemia

Kolejny stan, który nie jest powikłaniem samej cukrzycy, lecz zastosowanego leczenia. Stany niedocukrzenia krwi o różnym nasileniu stanowią najczęstsze powikłania, jakie spotyka się u ludzi leczonych insuliną, dlatego każdy, kto ma kontakt z diabetykami, powinien mieć wiedzę na temat hipoglikemii.Przyczyny:

• błędy w insulinoterapii: ustalenie zbyt dużej dawki insuliny, pomyłka w pomiarze dawki przy nabieraniu insuliny, zbyt późne zmniejszenie dawki insuliny, gdy u chorego zmniejszyła się masa ciała, leczenie dietą okazało się dokładniejsze, usunięto zakażenia
• dążenie do zbyt szybkiego wyrównania metabolicznego przez za duże zwiększenie dawki insuliny szybko-działającej lub mimo braku warunków do tego
• błędy w żywieniu: zbyt długie przerwy między posiłkami, zbyt mała ilość węglowodanów w posiłku, alkohol
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: wymioty, biegunka, zaburzenia w opróżnianiu żołądka
• zmiany we wchłanianiu się insuliny: zmiana miejsca wstrzykiwań, praca mięśni uda w okolicy, w którą podaje się insulinę (marsz bezpośrednio po podaniu insuliny), ogrzanie miejsca wkłucia (prysznic po wykonaniu iniekcji), zmiana głębokości wkłucia, przypadkowe wstrzyknięcie domięśniowe lub dożylne
• rozpoczęcie nowej fiolki insuliny: preparat może być bardziej aktywny od używanego poprzednio, przechowywanego w temperaturze pokojowej
• zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę wskutek nadpobudliwości emocjonalnej, miesiączki, zaburzeń hormonalnych
• przyjmowanie leków zmniejszających glikemię: kwas acetylosalicylowy, leki ß-adrenolityczne
• zwiększony wysiłek fizyczny
• naturalna remisja cukrzycy

Dolegliwości i objawy:

Objawów hipoglikemii jest wiele. Szczególnie bogata i indywidualnie zróżnicowana jest symptomatologia subiektywna. Objawy obiektywne są bardziej skąpe i nieswoiste. Pora i szybkość narastania objawów zależą w dużym stopniu od rodzaju stosowanej insuliny, wielkości wstrzykiwanej dawki i rozplanowania dawek w ciągu dnia.

W niedocukrzeniu krwi odróżnia się:

Objawy neurowegetatywne (katecholaminowe): stan pobudzenia, osłabienie, bladość powłok skórnych, pocenie się, rozszerzenie źrenic, częstoskurcz, umiarkowany wzrost ciśnienia. Objawy występują przy stężeniu glukozy 65 – 55 mg/dl.Objawy neuroglikopenii spowodowane są zmniejszeniem dowozu glukozy do mózgu. Można je podzielić na objawy psychiczne: niepokój, zaburzenia myślenia, zaburzenia poznawcze, niemożność skupienia się, zmiana osobowości, amnezja, zachowania maniakalne, delirium, oraz objawy neurologiczne: zaburzenia mowy, widzenia, kloniczne i toniczne kurcze mięśni, wzmożenie odruchów ścięgnistych, dodatni objaw Babińskiego, utrata przytomności. Objawy występują, kiedy stężenie glukozy osiągnie około 45 mg/dl.Objawy neurowegetatywne stanowią dla chorego sygnał ostrzegawczy zagrażającej mu neuroglikopenii i są wskazaniem do doraźnego postępowania profilaktycznego – spożycie posiłku lub cukru. W miarę trwania cukrzycy objawy te ulegają osłabieniu lub wręcz zanikają.

Leczenie

Leczenie polega na natychmiastowym podaniu węglowodanów w ilości powodującej wzrost stężenia glukozy we krwi. Łagodne stany hipoglikemiczne opanowuje się poprzez spożycie dodatkowego posiłku, w razie potrzeby kilku kostek cukru, które chory na cukrzycę powinien mieć zawsze przy sobie.W stanach utraty przytomności wstrzykuje się 1 mg Glukagonu. Po odzyskaniu przytomności, chorego należy nakarmić i napoić słodkim płynem do czasu trwałego powrotu glikemii do wartości prawidłowych. Jeżeli mamy możliwość podania leków dożylnie, choremu podajemy 1 mg Glukagonu podskórnie, następnie podajemy 5 lub 10% glukozę do czasu ustabilizowania się glikemii. W przypadku znacznego przedawkowania insuliny, po przejściowej poprawie niedocukrzenie może wystąpić ponownie. Taki chory wymaga hospitalizacji. W przeważającej liczbie przypadków hipoglikemii rokowanie jest dobre. Zostaje ona szybko i bez trudu opanowana. Natomiast wielokrotnie powtarzające się stany niedocukrzenia stwarzają przewlekłe zagrożenie wynikające z wygaszania objawów ostrzegawczych i zaburzenia neurohormonalnej regulacji homeostazy glikemii.Bardzo ciężkie wstrząsy hipoglikemiczne mogą doprowadzić do zgonu lub powodować trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego oraz trwałe utrzymywanie się objawów psychicznych i neurologicznych. Wystąpienie u chorego na cukrzycę leczonego insuliną stanu hipoglikemii stanowi sytuację alarmową i wymaga szybkiego wyjaśnienia przyczyny tego powikłania, a w razie potrzeby korekty leczenia. Należy wdrażać odpowiednie programy terapeutyczne, uwzględniając w nich udział chorego, tak aby maksymalnie ograniczyć ryzyko tego powikłania.

PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY

Cechą charakteryzującą grupę zmian narządowych, określanych mianem przewlekłych powikłań cukrzycy, jest ich powolny, wieloletni rozwój. W związku z tym ujawniają się one w postaci wyraźnie określonych zespołów klinicznych lub mniej swoistych objawów w późniejszym okresie choroby i dopiero wówczas stają się przyczyną inwalidztwa i zagrożenia życia. Z tych względów nazywa się je również późnymi powikłaniami cukrzycy. Długotrwała bezobjawowa ewolucja zmian kryje w sobie niebezpieczeństwo niedoceniania ich niekorzystnego wpływu na rokowanie w cukrzycy.

Do głównych przewlekłych powikłań cukrzycy należą:

• zmiany w naczyniach – angiopathia diabetica; zmiany dotyczą zarówno dużych naczyń – makroangiopatia oraz drobnych naczyń i włośniczek – mikroangiopatia
• zmiany w nerwach obwodowych – neuropatia
• zmiany poza układem krążenia i nerwowym: przewód pokarmowy, skóra, narząd ruchu, soczewka

Mikroangiopatia

Choroba małych naczyń to swoiste dla cukrzycy zmiany w naczyniach włosowatych, które występują we wszystkich narządach, w których naczynia mają błonę podstawną, np. zmiany naczyń włosowatych w oczach i nerkach powodują tak znaczne uszkodzenie tych narządów, że ujawnia się ono w postaci charakterystycznych zespołów klinicznych. Zespoły te są przyczyną kalectwa, a nawet przedwczesnej śmierci.

Leczenie

Leczenie należy rozpocząć od dokonania korekty i uzyskania możliwie najlepszych wskaźników klinicznych i biochemicznych. Ważne jest, aby zmiana następowała względnie powoli. Zbyt gwałtowne próby wyrównania cukrzycy mogą spowodować przyspieszenie zaawansowania zmian. W leczeniu objawowym wykorzystuje się preparaty uszczelniające naczynia.

Zapobieganie sprowadza się do optymalnego leczenia cukrzycy od początku trwania choroby z wykorzystaniem współczesnych schematów leczenia. Zalecane jest podejmowanie wczesnej profilaktyki pod postacią regularnej oceny dna oka oraz czynności nerek.

Makroangiopatia

Choroba dużych naczyń, której anatomicznym podłożem jest miażdżyca tętnic, w mniejszym stopniu – stwardnienie tętniczek. Zmiany tętnic i tętniczek występują w cukrzycy bardzo często, pojawiają się wcześniej i są bardziej nasilone, co w konsekwencji powoduje inwalidztwo lub przedwczesną śmierć, przy tym są one szczególnie powszechne wśród chorych z cukrzycą typu 2, zwłaszcza u osób starszych.Charakterystyczne dla osób z cukrzycą w przebiegu chorób dużych naczyń, są:

Choroba niedokrwienna serca występuje najczęściej i jest główną przyczyną zgonów w populacji chorych na cukrzycę. Charakterystyczną cechą są bezobjawowe i bezbólowe zawały mięśnia sercowego. U około 8% osób z cukrzycą, zarówno kobiet, jak i mężczyzn, w badaniu EKG stwierdza się zmiany świadczące o przebytej martwicy serca. Dotyczy to głównie chorych z długotrwającą cukrzycą, u których choroba niedokrwienna współistnieje z innymi późnymi powikłaniami cukrzycy, zwłaszcza z nefropatią.

Choroba naczyniowa mózgu to zbiór nieswoistych dla cukrzycy zespołów neurologicznych, będących klinicznym wyrazem zaburzeń ukrwienia mózgu, spowodowanych miażdżycą tętnic i stwardnieniem tętniczek. U pacjentów z cukrzycą rzadko zdarzają się wylewy krwi do mózgu. Przeważają zmiany zatorowo-zakrzepowe, których następstwem jest zawał mózgu i rozmiękanie. U około połowy chorych na cukrzycę z udarem stwierdza się jednocześnie zmiany typu mikroangiopatii, retinopatii i nefropatii.

Choroba naczyniowa nóg jest odpowiednikiem miażdżycy zatorowej tętnic. Nazwę choroba naczyniowa nóg, wprowadził Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy WHO, aby zwrócić uwagę, na to, że:

• zmiany w naczyniach u chorych na cukrzycę są bardziej zróżnicowane i poza miażdżycą dużych tętnic obejmują stwardnienie tętniczek i chorobę małych naczyń, w związku z czym są bardziej rozległe i docierają do końca kończyny
• zmiany w sposób swoisty skupiają się w cukrzycy w obrębie kończyn dolnych, w których są bardziej zaawansowane niż w innych odcinkach układu naczyniowego.

Zamknięcie światła większej tętnicy lub tętniczki przez nagle lub częściej powoli tworzący się zakrzep powoduje martwicę najbardziej odległych odcinków stopy, czyli zgorzel stopy – gangrena pedis diabetica, którą ze względu na złożoność jej patogenezy, należy traktować jako odrębny zespół kliniczny. Choroba naczyniowa nóg może być przyczyną ciężkiego kalectwa.

Neuropatia cukrzycowa

To różnego rodzaju uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, a jej postacie kliniczne, to:

Neuropatia obwodowa symetryczna czuciowo-ruchowa cechująca się wcześniejszym uszkodzeniem nerwów czuciowych, mniejszym – nerwów ruchowych, przy czym miejscem predysponowanym do tych zmian są kończyny dolne, znacznie rzadziej kończyny górne.

Obraz kliniczny

W początkowym okresie: mrowienie, pieczenie, rzadziej rwące i piekące bóle stóp. Dolegliwości występują w spoczynku, nasilają się nocą pod wpływem ciepła. Czasem mogą występować parestezje termiczne i uczucie zimna, pomimo, że stopy są ciepłe. Nierzadko występuje zespół „niespokojnych nóg”, zmuszający do nieustannego poruszania nimi, zmiany pozycji, poruszania się.

Neuropatia średniociężka, w której dolegliwości nasilają się. Szczególnie uciążliwe staje się pieczenie stóp. Równocześnie pojawiają się obszary zmniejszonego czucia powierzchniowego, umiejscowione głównie w odsiebnych odcinkach kończyn, przypominające swoim zakresem „rękawiczki” lub „skarpetki”.

Ciężka neuropatia powodująca zaburzenia wszystkich form czucia powierzchniowego oraz wibracji. Zaburzeniom czucia towarzyszy zniesienie odruchów fizjologicznych. Powstają obszary niedoczulicy bólowej, sprzyjającej bezbólowym urazom. W późniejszym okresie pojawiają się niedowłady i zaniki mięśni, najczęściej dotyczące prostowników stóp, drobnych mięśni stóp, zaś w kończynie górnej, mięśni unerwionych przez nerw łokciowy. Zmianom w mięśniach towarzyszą neurotroficzne zmiany kostno-stawowe.

Neuropatia ogniskowa (mononeuropatia), to powikłanie polegające na uszkodzeniu pojedynczego nerwu czuciowego lub ruchowego, lub kilku nerwów równocześnie, ale wówczas nie są to zmiany symetryczne i dotyczą nerwów przebiegających w różnych obszarach ciała. Przypuszcza się, iż jej bezpośrednią przyczyną jest nagłe niedokrwienie spowodowane zamknięciem naczynia odżywczego. Głównymi objawami mononeuropatii są bardzo silne bóle o promieniowaniu charakterystycznym dla zajętego nerwu oraz niedowłady. Najczęściej zmianami objęte zostają: nerw udowy, kulszowy, strzałkowy, pośrodkowy i łokciowy. Mimo dramatycznego przebiegu w ciągu kilku tygodni lub miesięcy następuje całkowite wyleczenie.

Neuropatia układu autonomicznego (neuropatia wegetatywna) charakteryzuje się zmianami zarówno obwodowych neuronów dośrodkowych, jak i odśrodkowych układu współczulnego i przywspółczulnego.

Obraz kliniczny obejmuje różne zespoły objawów odzwierciedlające dysfunkcje poszczególnych narządów i układów.

Zespół stopy cukrzycowej jest zbiorczym określeniem zmian, jakie występują na stopach u osób z długotrwającą cukrzycą. Ich główną przyczyną jest swoiste dla cukrzycy uszkodzenie nerwów stóp – neuropatia cukrzycowa. Do tego dołączają się zmiany w stawach, więzadłach i kościach stopy oraz zmiany naczyniowe, w wyniku czego stopa ulega skróceniu, poszerzeniu, pogłębia się jej sklepienie podłużne. Na podeszwie tworzą się miejsca ucisku, zaś reakcją skóry na nie jest tworzenie modzeli oraz pęknięć skóry, które są punktem wyjścia dla zakażeń i owrzodzeń stopy.

Zmiany patologiczne i objawy kliniczne dotyczące kończyn dolnych i stóp

• Zmiany w obrębie unaczynienia to miażdżyca tętnic, stwardnienie tętniczek, mikroangiopatia tkanek stopy, niedokrwienie tkanek miękkich i kości stopy z tworzeniem ognisk martwicy nie zakażonej lub zakażonej.
• Zmiany dotyczące unerwienia stopy: utrata lub zaburzenia czynności unerwienia czuciowego (zmniejszenie lub utrata czucia bólu, temperatury, dotyku, wibracji); ruchowego (upośledzenie napięcia mięśni stopy i ruchów, zaniki mięśniowe); autonomicznego (upośledzenie regulacji przepływu krwi przez stopę); zaburzenia trofiki stawów (powstawanie zniekształceń, upośledzenie pocenia).
• Zmiany w obrębie skóry: skóra blada lub bladosina, ścieńczała, sucha, pękająca, niesprężysta, zanik owłosienia, zaburzenia wzrostu paznokci, modzele, ogniska martwicy i owrzodzenia.
• Zmiany w obrębie mięśni: osłabienie siły, zmiany napięcia, zaniki, przykurcze.
• Zmiany w obrębie kości: zanik kości, ogniska martwicy jałowej lub zakażonej, zniekształcenia.

Leczenie zależy od stopnia uszkodzeń stopy. Wraz z rozpoznaniem cukrzycy rozpoczyna się leczenie zachowawcze. Należy dążyć do dobrego wyrównania metabolicznego choroby, unikać, a najlepiej całkowicie zaprzestać palenia tytoniu i picia alkoholu, wdrożyć intensywny program ćwiczeń fizycznych ogólnych i ćwiczeń stóp oraz ich pielęgnację.

Sala operacyjna, jako miejsce szczególne w bloku operacyjnym oraz w całym szpitalu, musi spełniać odpowiednie warunki zapewniające bezpieczne – dla pacjenta i personelu – przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. W sali operacyjnej powinien być zachowany wzmożony reżim sanitarny, aby nie była ona miejscem, w którym może dochodzić do zakażenia pacjenta. W związku z powyższym od personelu sali operacyjnej wymaga się szczególnej samodyscypliny, dużej wiedzy fachowej i odpowiednich umiejętności.

Współcześnie budowane bloki operacyjne posiadają klimatyzowane sale operacyjne, co wyklucza konieczność instalowania kaloryferów w takich obiektach (siedlisko pyłów i patogennej mikroflory). Brak okien ogranicza również dostęp zanieczyszczeń z powietrza atmosferycznego (przede wszystkim bakterii i grzybów).

W każdym bloku operacyjnym powinny być stworzone warunki do bezpiecznego przeprowadzania zabiegów operacyjnych, zgodnego z zasadami aseptyki. Układ pomieszczeń tworzących blok operacyjny powinien zapewnić zachowanie strefy brudnej, czystej i jałowej oraz wymusić jednokierunkowy ruch personelu, pacjentów i jałowego materiału. Aby zapewnić bezpieczeństwo wykonania procedury, należy zwrócić uwagę na wszystkie poszczególne etapy, rozpoczynając od przygotowania materiału potrzebnego do zabiegu.

Na przykładzie procedury artroskopii kolana pokazujemy sposób prawidłowego zabezpieczenia pacjenta przy wykorzystaniu elementów składowych zestawu.

Wszystkie wykorzystane elementy są składowymi zestawu operacyjnego.

ROZPOCZĘCIE PROCEDURY

ZAKOŃCZENIE PROCEDURY

Praca w gabinecie zabiegowym obarczona jest wysokim poziomem ryzyka powstania zakażeń, do których może dochodzić różnymi drogami. Jedną z nich mogą być skażone drobnoustrojami narzędzia, sprzęt i powierzchnie wykorzystywane w trakcie przeprowadzania procedury. Zagrożenie w sposób szczególny może dotyczyć sprzętu, który wnika do jałowych przestrzeni ciała. Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażeń należy zadbać o to, by używane narzędzia były jałowe. Wymaganie to dotyczy wszystkich narzędzi wykorzystywanych do zabiegów związanych z naruszeniem ciągłości tkanek, bądź wymagających kontaktu z błoną śluzową lub uszkodzoną skórą, jak np. zmiana opatrunku czy zdejmowanie lub zakładanie szwów. W sytuacji, kiedy do zabiegu używane są narzędzia wielokrotnego użytku, jesteśmy zmuszeni do przeprowadzenia procesu kosztownej sterylizacji w celu przygotowania ich do ponownego użycia.Innego rodzaju problemem jest bezpieczne gromadzenie zakażonych odpadów powstających podczas zabiegu. Ze względów epidemiologicznych jesteśmy zmuszenie do przechowywania ich w specjalnie wyznaczonych pojemnikach zgodnie z przyjętymi dla tego rodzaju materiałów zasadami. Szczególnie należy mieć na uwadze narzędzia ostre.Dużym ułatwieniem w pracy przy prostych procedurach zabiegowych jest wykorzystanie gotowych pakietów dedykowanych do wykonania konkretnej procedury medycznej. Zawartość pakietów i forma, w jakiej zostały przygotowane, umożliwia sprawne przeprowadzenie zabiegu w dowolnej chwili z zachowaniem wszystkich reżimów bezpieczeństwa odnoszących się zarówno do samego zabiegu, jak również do bezpiecznego przechowywania materiału skażonego powstającego podczas wykonywania procedury.Zaletą setów jest bezpieczny sposób przechowywania wszystkich potrzebnych materiałów i ich gotowość do wykorzystania w dowolnym momencie.Na zdjęciach przedstawiamy przykładową procedurę usunięcia szwów przy użyciu zestawu zabiegowego.

Metalowe narzędzia jednorazowego użytku należą do odpadów niebezpiecznych o ostrych końcach i krawędziach, które zbiera się do wytrzymałych pojemników, odpornych na działanie wilgoci i środków chemicznych z możliwością jednokrotnego zamknięcia.

ELEMENTY SKŁADOWE ZESTAWUPRZEBIEG PROCEDURY

Anna Rogalewska, Patrycja Judycka

Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych SA

Ewolucja trendów w opatrywaniu ran

Od ziół i liści, przez gazę i bandaż, aż do profesjonalnych opatrunków – ewolucja opatrywania ran sięga przeszło kilkudziesięciu tysięcy lat. Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych już od ponad 60 lat za pomocą swoich wyrobów kreują najlepszy w danych czasach sposób zabezpieczania ran. Na przestrzeni lat zmieniał się proces produkcji, rodzaj produkowanych opatrunków, nie zmieniało się tylko jedno – dbałość o wysoką jakość wytwarzanych wyrobów, które będą spełniać najwyższe wymogi bezpieczeństwa. Wyroby medyczne marki Matopat od zawsze są symbolem wysokiej jakości, innowacji i wyrobów spełniających kryteria biozgodności.

Dobór odpowiedniego opatrunku – na co pacjent powinien zwrócić uwagę?

Przede wszystkim na rodzaj rany, który definiuje sposób jej gojenia. Innych opatrunków użyjemy do zaopatrzenia ran chirurgicznych (precyzyjnych, czystych, wykonanych w zaplanowanym miejscu przez wykwalifikowany personel medyczny), a innych do zaopatrzenia świeżych ran pourazowych, a jeszcze innych do zaopatrzenia trudno gojących się ran ze znacznym ubytkiem tkanek. Do zidentyfikowanej rany dobieramy odpowiedni, profesjonalny opatrunek, który nie tylko ograniczy ryzyko jej infekcji, zoptymalizuje czas i skuteczność gojenia, ale także zwiększy komfort życia pacjenta. Dzięki coraz bardziej dostrzegalnemu przechodzeniu trendów z rynku szpitalnego na rynek aptek, specjalistyczne opatrunki będące dotychczas głównie w profesjonalnym użyciu, mogą być używane również przez pacjentów w warunkach domowych.

Właściwości profesjonalnych opatrunków

Drobne skaleczenia i otarcia można zabezpieczyć czystym, wygodnym plastrem i pozostawić samemu sobie, nastąpi wówczas formowanie strupa i gojenie rany. W przypadku poważniejszych ran, np. pooperacyjnych, wskazane jest użycie profesjonalnych opatrunków takich, jakie używane są w szpitalach. Profesjonalne opatrunki pooperacyjne są sterylne, chłonne, elastyczne i ”wyspowe”, co oznacza, ze warstwa kleju szczelnie mocuje wyrób z każdej strony, nie dopuszczając do wnikania zanieczyszczeń do rany. Jednocześnie wkład chłonny powinien być zawsze zabezpieczony przed przywieraniem opatrunku do powierzchni rany i szwów chirurgicznych. Opatrunki profesjonalne charakteryzują się ponadto przepuszczalnością dla powietrza, dzięki czemu umożliwiają skórze „oddychanie”.

Przykładem profesjonalnych opatrunków do leczenia ran pooperacyjnych są opatrunki Fixopore S i Fixopore F. Pierwszy wykonany jest z elastycznej włókniny, która sprawia, że łatwo dopasowuje się nawet do trudnodostępnych części ciała pacjenta i nie ogranicza jego ruchów. Opatrunek włókninowy jest podstawowym opatrunkiem służącym do zabezpieczania ran pooperacyjnych w szpitalach. Specjalna gładka warstwa wkładu chłonnego tego opatrunku nie przykleja się do powierzchni rany ani szwu, umożliwiając bezpieczną i bezbolesną zmianę opatrunku, bez ryzyka jej uszkodzenia. Zastosowany klej jest hipoalergiczny. Drugi wspomniany opatrunek Fixopore F jest wykonany z ultracienkiego filmu poliuretanowego, który zapewnia ranie pełną wodoszczelność. Ta cecha ułatwia pacjentom swobodne wykonywanie codziennych czynności, bez konieczności częstszej zmiany opatrunku i ryzyka zainfekowania rany.Zalety nowoczesnych opatrunków mogą zostać w pełni wykorzystane tylko jeśli będą stosowane zgodnie z instrukcją użycia.

Edukacja pacjenta

Rolą Farmaceuty jest nie tylko pomoc w doborze odpowiedniego opatrunku ale również uświadomienie roli umiejętnego dbania o ranę. Oczyszczenie rany oraz właściwa zmiana opatrunku to kluczowe zaraz po doborze opatrunku parametry szybkiego i bezkomplikacyjnego gojenia rany. Ogólna zasada specjalistycznego gojenia ran głosi, że: opatrunek należy zmieniać tak rzadko jak to możliwe, stosując się do zalecanego czasu użytkowania, oraz tak często jak to koniecznie, obserwując wygląd rany i opatrunku.

Więcej informacji na temat profesjonalnych opatrunków do leczenia różnego rodzaju ran można znaleźć na stronach: matopat.pl, na-rany.pl oraz plastry.matopat.pl. 

Rocznie różnego typu oparzeniom ulega około 1% naszej populacji. Liczba Polaków dotkniętych oparzeniami wynosi więc nawet do 400 000 pacjentów rocznie. Około 50-80% poparzonych to głównie dzieci w wieku 2 do 4 roku życia.

Ze względu na głębokość, rany oparzeniowe klasyfikujemy w następujący sposób:

• stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierzchowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszkodzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.
• stopień IIA – oparzeniu ulega prawie cała warstwa naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry właściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bolesne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy oparzeniowe stopnia IIA mogą pozostawiać niewielkie przebarwienia, a czasami nawet blizny.
• stopień IIb – zniszczeniu ulega naskórek oraz głębokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach oparzeniowych obserwuje się obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej. Rany te są bardzo bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe, szare, ceglaste, a nawet czarne. Ponadto, mogą pozostawiać niekorzystnie blizny przerostowe.
• stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właściwej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową, blado-żółtą bądź czerwoną.
• stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w których dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.

W III i IV stopniu następuje uszkodzenie lub całkowite zniszczenie warstwy rozrodczej skóry.

Powikłania ran oparzeniowych

Częstym powikłaniem po wygojeniu ran oparzeniowych są blizny przerosłe i przykurcze stawów. Blizny przerosłe występują między innymi w następstwie wzmożonego ukrwienia, zwiększonego rozwoju fibroblastów, zwiększonego odkładania się kolagenu i występowania przewlekłego obrzęku. We wszystkich tych przypadkach, gdy żywe, czerwone zabarwienie blizny nie ustępuje do dwóch miesięcy, a blizna staje się coraz twardsza, należy liczyć się z powstaniem blizny keloidowej. Bliznowce mają strukturę guzkowatą, która jest wynikiem wzmożonego metabolizmu. Ich wzrost stymulowany jest przez mikrofagi i fibroblasty pobudzające przyrost włókien kolagenowych. powikłania te są uciążliwe, ponieważ ograniczają sprawność narządu ruchu i jednocześnie szpecą chorego. Zapobiegawczo stosuje się odpowiednie ułożenie ciała, unieruchomienie stawu przy pomocy szyn i aparatów ortopedycznych. Stwierdzono również, że zastosowanie stałego ucisku przewyższającego ciśnienie kapilarne naczyń, tj. około 25-30 mmHg, korzystnie wpływa na formowanie się blizny i w znacznym stopniu zapobiega przerostowi. Długotrwały ucisk powoduje niedotlenienie tkanek, zwolnienie metabolizmu oraz redukcję ilości fibroblastów. Nasilenie aktywności enzymu rozkładającego kolagen (kolagenaza) powoduje wyraźne zmniejszenie blizny. Metoda uciskowego wspomagania leczenia blizn pooparzeniowych znana jest na świecie od wielu lat, powszechnie stosowana jest także w Polsce. Presoterapię uznaje się za najbardziej efektywną, choć jest wiele alternatywnych metod terapii, jak laseroterapia, krioterapia itp. Poza negatywnymi skutkami zdrowotnymi, obecność bliznowców często negatywnie wpływa na stan psychiczny pacjentów, doprowadzając czasem do wykluczenia społecznego. W nowoczesnych technikach i procedurach medycznych wyraźnie wskazuje się nie tylko na konieczność skutecznej rehabilitacji ran oparzeniowych, lecz również na takie projektowanie przebiegu procesu terapii, który zminimalizuje możliwość pojawiania się bliznowców. Ważnym elementem nowoczesnych technik wspomagania leczenia jest stosowanie kompresji w połączeniu z działaniem opatrunków silikonowych typu Codosil™ ADHESIVE.

Mechanizm powstawania blizn pooparzeniowych

Każda rana ma możliwość samoistnego zagojenia. Rany powierzchowne, nie przekraczające warstwy brodawkowej goją się, nie pozostawiając blizn. Początek procesu gojenia cechuje oczyszczanie rany, dlatego też w miejscu tym pojawia się ogromna ilość makrofagów i histiocytów. Dochodzi do neoformacji kapilarów, co sprzyja pojawieniu się nowych komórek multipotencjalnych – limfocytów, które posiadają zdolność przekształcania się w fibroblasty. Fibroblast jest komórką, która dokonuje syntezy makromolekułów tworzących tkankę łączną. Syntezuje on tropokolagen, który ulegając polimeryzacji tworzy włókno kolagenowe. W miarę wytwarzania tych włókien następuje inwolucja włośniczek, utrata aktywności fibroblastów oraz rozpoczyna się proces reepitelizacji. W oparzeniach, gdy uraz doprowadza do uszkodzenia naskórka, warstwy brodawkowatej oraz siateczkowatej skóry, następuje silniejszy rozrost naczyń. Poszerzenie naczyń oraz tworzenie się anastomoz powoduje zastój krwi w miejscu gojenia i dobry dostęp do substancji odżywczych; pojawia się też duża ilość fibroblastów niezwykle aktywnych w procesie wytwarzania dużej ilości włókien kolagenowych. Proces naprawy z tworzeniem blizny odbywa się kosztem nowo-tworzonych fibroblastów, wśród których dochodzi do postępującego okresowo wyróżnicowania miofibroblastów odpowiedzialnych za kurczliwość, podczas gdy mastocyty zajmują się postępującym dojrzewaniem blizny. Badania biochemiczne procesu bliznowacenia wykazują, że następuje ilościowy wzrost syntezy kolagenu w porównaniu z normalnym procesem gojenia, a także pojawiają się zaburzenia jakościowe polegające na wzroście ilości macierzy mukopolisacharydów i zmniejszeniu ilości lipidów (głównie kwasu linolowego) w bliźnie. Wydaje się, że przyczyna tego leży w zmniejszonej ilości kolagenazy (enzymu rozkładającego kolagen) wynikającej ze wzrostu .1 – antytrypsyny i .2 – globulin mukoproteinowych. Zjawiska te występują prawdopodobnie wraz z toksycznym działaniem mitochondrialnym w uszkodzonych komórkach. Działanie to występuje w oparzeniu od pierwszej chwili, aż do 10 dnia procesu gojenia, w którym zaczyna się zauważać zatrzymanie tych objawów i stopniowy powrót do stanu normalnego, lub też obiektywny stopniowy wzrost odbywa się do 14 i powyżej 21 dnia w przypadku dojścia do powikłań bliznowych. Poznano również oddziaływanie gruczołów nadnercza na fibroblasty bliznowe i ich niepodważalny wpływ na procesy powstawania blizn. Stanowi to podstawę do badania ewentualnych wzajemnych zależności między powstawaniem powikłań bliznowych, a występowaniem zmian endokrynologicznych u dzieci. Oczywiście zależność taka ma miejsce w okresie wstrząsu oparzeniowego, ale dalszy jej rozwój nie jest znany. Miejscowe powikłania bliznowe rozwijające się po oparzeniu mogą być natury estetycznej lub funkcjonalnej, albo obu typów jednocześnie. Z punktu widzenia histopatologicznego ma się do czynienia z wadliwymi zmianami bliznowatymi typu hypertroloficznego, kurczliwego lub keloidalnego. Według powszechnie uznanej opinii dzieje się tak w 50% przypadków oparzeń, lecz dotychczas nie udało się dokładnie ustalić czynników wpływających na wystąpienie tych zmian, ani poznać ich znaczenia dla wczesnej oceny faktycznej możliwości ich wystąpienia. Zwłaszcza jeśli chodzi o keloidy, prawdopodobieństwo ich wystąpienia na skórze sięga nawet 80% w miejscach narażonych na naprężanie i rozciąganie.

Presoterapia – skuteczna metoda terapii blizn pooparzeniowych

Presoterapia elastyczna jako nowa technika prewencyjno-terapeutyczna zaczęła rozwijać się w latach siedemdziesiątych XX wieku i okazała się bardzo skuteczna we wspomaganiu leczenia powikłań po oparzeniach. Metoda sprowadza się do stosowania hyperkompresji (lub zwyczajnie kompresji) z wykorzystaniem stałego ucisku na bliznowce. Ucisk na obszar blizny powoduje efekt ischemiczny, zmniejsza naczynia doprowadzające, a to powoduje spadek licznych zarodków naczyniowych. Z jednej strony, przy mniejszej ilości naczyń krwionośnych napłynie mniejsza ilość krwi do blizny, z drugiej – w zależności od średnicy światła zarodków naczyniowych – prędkość krwi będzie większa i nie wytworzy się zastój, co wpłynie na zmniejszenie się ilości wytwarzanych włókien kolagenowych i zapobiegnie kurczeniu się obszaru rany. Prawidłowo przeprowadzona presoterapia elastyczna polega na stosowaniu silnego ucisku na ranę po zakończonym naskórkowaniu, przy użyciu różnego rodzaju opasek z naturalnego lateksu. Opaski takie produkowane są z nici lateksowych pokrytych włóknem syntetycznym. Dzięki stosowaniu ich na bliznę, stały ucisk jest w stanie zmienić i poprawić skład oraz jakość różnych elementów tkanek. Zmiana składu tkanek prowadzi do jakościowej poprawy, osłabienia i zmniejszenia rozmiarów blizny, a jednocześnie dzięki towarzyszącej temu uciskowi ischemii (miejscowemu niedokrwieniu) zmniejsza się natężenie charakterystycznego czerwonego zabarwienia blizny.

Ogólne zasady stosowania metody uciskowej:

• jak najwcześniejsze zastosowanie ucisku (od chwili ponownego pokrycia się rany nabłonkiem, przez dalsze 2 do 3 lat – ten czas przyjmuje się za okres dojrzewania blizny), średnio w ciągu 1 lub 1,5 roku;
• stałe, nieprzerwane, długotrwałe stosowanie ucisku na zmienione bliznowate miejsca przez indywidualnie dopasowane ubrania, które powinny wywierać ciśnienie rzędu 20-25 do 50 mm Hg/cm2.

W celu osiągnięcia jak najlepszych rezultatów, konieczna jest obserwacja i kontrola kliniczna procesu rehabilitacji kompresyjnej oraz okresowa wymiana ubrań uciskowych, wynikająca z utraty elastyczności stosowanej dzianiny oraz ewentualnej zmiany masy/wymiarów ciała pacjenta. Czas terapii uciskiem jest zmienny – optimum to okres do 2 lat. W przypadku wystąpienia miejscowych powikłań takich jak: podrażnienia, wyprzenia, pęknięcia skóry, psychiczny brak tolerancji ze strony pacjenta, należy czasowo przerwać presoterapię i starać się nie dopuszczać do powtórnych powikłań. [1]

Stopień kompresji w presoterapii

Wyroby uciskowe charakteryzują się dokładnie określonym ciśnieniem wywieranym na powierzchnię ciała pacjenta. Ciśnienie to podawane jest w jednostce milimetrów słupka rtęci (mmHg). Warunkiem skuteczności takich wyrobów jest ich rozmiar, który za każdym razem jest dobierany indywidualnie po dokonaniu dokładnych pomiarów ciała pacjenta. Na skuteczność terapii wpływa również dobór odpowiedniej klasy ucisku (stopnia kompresji), której wartość wynika z rodzaju schorzenia oraz jego zaawansowania. Dobór właściwego stopnia kompresji wyrobu uciskowego jest ważny, gdyż zbyt mały ucisk wywierany na daną część ciała nie przyniesie pożądanego efektu, natomiast zbyt duży ucisk może spowodować ryzyko wystąpienia wielu efektów niepożądanych. Powikłania mogą zaczynać się od lekkich, takich jak odparzenia, otarcia lub maceracja skóry, po bardziej poważne, takie jak pojawienie się pęcherzy surowiczych na powierzchni skóry lub powstanie odleżyn. Te oraz inne skutki uboczne będące efektem źle dobranego stopnia kompresji, powodują najczęściej konieczność natychmiastowego zaprzestania terapii. Najpowszechniej stosowaną klasyfikacją ucisku jest skala stopni kompresji stosowana w Niemczech, Szwajcarii i Włoszech. We wszystkich klasyfikacjach klasa I oznacza najsłabszy, a IV najsilniejszy ucisk. Podawane wartości odnoszą się do kompresji wywieranej przez produkt na wysokości kostki stawu skokowego. Ważne jest, aby na całej długości wyrobu uciskowego zachowana była gradacja nacisku wywieranego na kończynę. W tym przypadku najczęściej stosowana jest zasada, której założeniem jest: 100% ucisku określanego przez daną klasę (od I do IV) na wysokości kostki (dystalna część wyrobu) do 40% ucisku w jego części bliższej (proksymalnej).

 Producenci stosują różniące się od siebie klasyfikacje stopnia kompresji, natomiast klasyfikacja ucisku określona przez Europejską Komisję Standaryzacji wyróżnia następujące klasy:

• I klasa – lekki ucisk (18 – 21 mmHg),
• II klasa – średni ucisk (23 – 32 mmHg),
• III klasa – mocny ucisk (34 – 46 mmHg),
• IV klasa – bardzo mocny ucisk (min. 49 mmHg).

Skuteczna terapia z zastosowaniem ubrań uciskowych Codopress^®

Na powodzenie presoterapii duży wpływ ma właściwie dobrana odzież uciskowa. Wyroby uciskowe Codopress^®, produkowane w Łodzi przez firmę Tricomed SA, stosuje się we wspomaganiu leczenia blizn pooparzeniowych oraz w profilaktyce rehabilitacyjnej oparzeń. Do chwili obecnej wykonano ponad 20 tysięcy wyrobów Codopress^®, sukcesywnie rozszerzając asortyment, a także udoskonalając ich konstrukcję. Wytwarzane są z wysokoplastycznej, oddychającej dzianiny o jakości medycznej składającej się z przędzy poliuretanowej i poliamidowej, przez co uzyskuje się wymagane parametry, zapewniając jednocześnie wysoki komfort użytkownika. Technologia wytwarzania pozwala na zaopatrzenie każdej części ciała wg zalecanej przez lekarza klasy kompresji. Najczęściej stosowany jest ucisk w I stopniu kompresji o wartości 18-21 mmHg. Co warto podkreślić, ubrania uciskowe Codopress^® są wykonywane techniką zapobiegającą występowaniu szwów w obszarze blizny. Zapobiega to pojawianiu się niepożądanej zmiany wartości ucisku terapeutycznego.

Proces przygotowania ubrania uciskowego jest wieloetapowy:

1. Uzyskanie skierowania od lekarza -specjalisty.
2. Spotkanie pacjenta z osobą zdejmującą obmiar z kończyny lub innej części ciała.
3. Po uszyciu ubranka wyrób zostaje przymierzony, dzięki czemu sprawdza się poprawność wykonania.
4. Pacjent zostaje przeszkolony w zakresie sposobu stosowania i konserwacji.

Wszystkie ubrania uciskowe powinny być noszone nieprzerwanie, od 6 do 24 miesięcy po zakończeniu leczenia rany, dopóki nie pojawią się wyraźne objawy rehabilitacji (spłaszczenie, zblednięcie i zmięknięcie blizny). Całość terapii wymaga na ogół kilkukrotnej wymiany wyrobów uciskowych, w zależności od ich zużywania się lub zmiany wymiarów pacjentów (zwłaszcza dzieci). Należy pamiętać, że wyrób może być stosowany jedynie na całkowicie wyleczoną ranę pooparzeniową, co przedstawiono na zdjęciach poniżej:

Indywidualnie przygotowane wyroby Codopress^®:

• wywołują odpowiedni ucisk na bliznę,
• mogą być stosowane w połączeniu z innymi rodzajami terapii,
• nie powodują uczuleń i podrażnień skóry,
• zmniejszają uczucie swędzenia,
• zapobiegają powstawaniu przykurczów w obrębie stawów.

Badania kliniczne

W wyspecjalizowanych ośrodkach oparzeniowych w Siemianowicach oraz Polanicy Zdroju – wiodących w Polsce ośrodkach leczących ciężkie oparzenia – przeprowadzono badania kliniczne na szerokiej grupie pacjentów. Badano efekty związane z zastosowaniem wyrobów uciskowych Codopress^® w rehabilitacji blizn powstałych w wyniku oparzeń. Klinikami oceniającymi skuteczność wspomagania leczenia blizn z wykorzystaniem wyrobów Codopress^® były Szpital Miejski Nr 2 – Oddział Oparzeń w Siemianowicach Śląskich pod kierunkiem dr n. med. S. Sakiel oraz Wojewódzki Szpital Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju pod kierunkiem doc. dr hab. n. med. K. Kobus. Natomiast badania specjalistyczne w kwestii działania drażniącego na skórę dzianiny stosowanej w technologii wyrobów Codopress^® zostały przeprowadzone w Instytucie Leków w Warszawie pod kierunkiem dra. farm. W. Zalewskiego.

Materiały i metody

W okresie dwóch lat testowano wyroby uciskowe produkowane przez Tricomed SA u 40 pacjentów w wieku od 2 do 59 lat z powierzchnią oparzeń średnio 26%, w tym z oparzeniami głębokimi pełnej grubości skóry średnio 9%. Pacjentów podzielono na dwie grupy:

• w pierwszej grupie (20 chorych) wyroby uciskowe zastosowano bezpośrednio po wygojeniu się rany.
• w drugiej grupie (20 chorych) wyroby uciskowe Codopress^® zastosowano średnio po upływie trzech miesięcy od momentu wygojenia się rany.

Ocenie poddano okolice twarzy, szyi, klatki piersiowej, kończyny górne i dolne. Łącznie dla pierwszej grupy oceniono 24 pola, w grupie drugiej ocenie poddano 30 pól obserwacyjnych.

Wyroby poddane badaniom były oceniane pod względem ich przydatności we wspomaganiu leczenia blizn przerostowych i keloidów u 26 pacjentów w wieku od 3 lat do 58 lat. Blizny przerostowe i keloidy powstały najczęściej po oparzeniu gorącymi płynami i ogniem. Okres całkowitego zagojenia blizny pooparzeniowej od momentu zastosowania wyrobów uciskowych wynosił od miesiąca do 4 lat. W okresie poprzedzającym terapię uciskiem stosowane były masaże. Okolice ciała, które najczęściej były objęte badaniem przydatności wyrobów kompresyjnych to: staw kolanowy i łokciowy, okolice pośladków i biodra, bark, klatka piersiowa, kończyny górne i dolne.

Podczas kilkumiesięcznego noszenia wyrobów uciskowych Codopress^® stwierdzono, że:

• blizny ulegały stopniowemu spłaszczeniu,
• żywoczerwone zabarwienie blizny stopniowo bledło,
• blizny stawały się bardziej elastyczne,
• nie zaobserwowano objawów uczulenia na materiał, z którego wykonane zostały wyroby Codopress^®,
• porównując u tych samych chorych miejsca nieuciśnięte z bliznami leczonymi wyrobem uciskowym Codopress^® stwierdzono różnice w postaci utrzymujących się przerostów i twardych blizn w miejscach nieuciśniętych,
• zastosowanie wyrobów uciskowych bezpośrednio po zagojeniu rany oparzeniowej dało lepsze wyniki w porównaniu z drugą grupą chorych, u których wyroby uciskowe Codopress^® zastosowano po powstaniu blizn przyrosłych.[2]

Wnioski

1. Wyroby Codopress^® poddane ocenie są bardzo przydatne w zapobieganiu i rehabiitacji blizn przerosłych po oparzeniu.
2. Wyroby uciskowe powinny być wykonywane na indywidualne zamówienie, aby zapewnić skuteczną terapię.
3. Wczesne, bezpośrednio po zagojeniu rany oparzeniowej zastosowanie ubranek uciskowych wykonanych „na miarę” gwarantuje większą skuteczność w rehabilitacji blizn.
4. Stałe noszenie ubrań (23h na dobę) przez okres od 1 roku do 2 lat, zmienianych jedynie zależnie od ich zniszczenia się lub zmiany sylwetki dziecka:
   • skutecznie zapobiega powstawaniu przerostowych blizn;
   • powoduje zmniejszenie i w większości przypadków cofanie się bliznowców;
   • poprawia ostateczny wynik estetyczny.
5. Presoterapia pozwala na kontynuowanie rehabilitacji ruchowej i nie ogranicza aktywności życiowej pacjenta po oparzeniu.
6. Dla dzianiny, z której wytworzone były wyroby Codopress^® nie stwierdzono działania drażniącego.

Terapia skojarzona Codopress^® + opatrunek Codosil™ ADHESIVE

W ostatnich dziesięciu latach dużą popularność zyskały także opatrunki silikonowe wspomagające leczenie blizn metodą uciskową. Ich stosowanie wpływa na zmniejszenie aktywności przyrostu małych naczyń krwionośnych w bliźnie, redukcję kolagenu, a w konsekwencji zwiększenie jej elastyczności i znaczne spłaszczenie powstającej blizny. Wielu specjalistów zaleca terapię skojarzoną, polegającą na łączeniu kilku metod dostosowanych indywidualnie do pacjenta. Jedną z nich jest terapia uciskowa połączona z użyciem opatrunków przeznaczonych do rehabilitacji bliznowców. Opatrunkiem, który może być z powodzeniem użyty do skojarzonej terapii rehabilitacji blizn oparzeniowych jest Codosil™ ADHESIVE.Codosil™ ADHESIVE jest miękkim wyrobem warstwowym służącym do rehabilitacji przerosłych blizn i bliznowców. W bezpośrednim kontakcie z powierzchnią blizny znajduje się kleista warstwa silikonowa. Powierzchnia zewnętrzna opatrunku zabezpieczona jest antyadhezyjną warstwą ochronną.

Wyrób silikonowy Codosil™ ADHESIVE:

• zmniejsza uczucie swędzenia i bólu
• nie drażni i nie uczula,
• jest podatny na zginanie,
• posiada właściwości kleiste pozwalające na wielokrotne przyklejanie do powierzchni skóry,
• jest wyrobem przeznaczonym do wielokrotnego stosowania
• jest łatwy w przechowywaniu i stosowaniu.

Opatrunki silikonowe stosuje się jako środek zapobiegawczy w momencie zamknięcia blizny (zabliźnienia się) rany (8-10 doba) lub jako środek zapobiegawczy przy pierwszych symptomach pojawienia się blizny przerostowej. Wczesne zastosowanie opatrunku zwiększa szansę prawidłowej rehabilitacji blizny. Opatrunek stosuje się na nieprzerwaną powierzchnię skóry, pamiętając, aby wielkość wyrobu była o 1 cm większa niż wielkość blizny. Profilaktycznie powinien być używany 12 godzin na dobę. Pacjenci stosujący regularnie wyroby uciskowe Codopress^® oraz opatrunek silikonowy Codosil™ ADHESIVE obserwują wyraźne oznaki terapii: spłaszczenie, zblednięcie i zmięknięcie blizny. Ponadto, poprawie ulega sprawność ruchowa oraz zmniejsza się ryzyko powstania przykurczów. Wyrób Codosil™ ADHESIVE zaleca się stosować:

• w rehabilitacji przerosłych blizn i bliznowców,
• w celach profilaktycznych u osób z tendencjami do powstawania przerosłych blizn i bliznowców,
• w kosmetologii do rehabilitacji blizn po zabiegach chirurgii estetycznej.

Literatura:

[1] prof. dr hab. Babiana Mossakowska, Presoterapia u dzieci

[2] doc. dr inż. A. Nawrocki i inni, Ocena kliniczna – Opracowanie technologii i ocena artykułów medycznych do zastosowania w chirurgii plastycznej

Wszystkie wyroby Codopress^® stosowane w rehabilitacji oparzeń są szyte na zamówienie pacjenta po dokonaniu jego obmiarów. Pacjenci kierowani do Firmy Tricomed SA powinni mieć wygojone rany, bez opatrunków, aby można było prawidłowo pobrać miarę i przymierzyć wyrób. Na specjalne życzenie pacjentów wyroby Codopress^® mogą być wykonane we wszystkich czterech stopniach kompresji.

W celu otrzymania wyrobu uciskowego Codopress^® należy:

• skontaktować się w firmą Tricomed SA i umówić się na wizytę
  • tel. 42 684 78 21
  • fax 42 684 68 74

• osobiście przyjechać do siedziby firmy Tricomed SA (ul. Świętojańska 5/9, 93-493 Łódź) w umówionym terminie w celu pobrania miary i uszycia wyrobu. Opłaty za wyrób dokonuje pacjent lub stowarzyszenie, fundacja, MOPS itp., w sposób uzgodniony wcześniej w Firmą.

Więcej informacji na stronie:

• www.tricomed.com

Jarosław Czapliński

Kierownik Działu Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji – Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Od zakończenia działań wojennych do zmiany ustroju politycznego w 1989 roku placówki medyczne funkcjonujące w Polsce nastawione były na daleko idącą samowystarczalność. Placówki te prowadziły we własnym zakresie nie tylko tak oczywistą wtedy działalność, jak ochrona mienia, utrzymanie ruchu, utrzymanie czystości czy pranie, ale również samodzielne wytwarzanie żywności (w niektórych placówkach funkcjonowały szklarnie, a nawet chlewnie), leków recepturowych i gotowych (łącznie z badaniami niektórych leków we własnych zwierzętarniach), opatrunków (produkcja, konfekcjonowanie i sterylizacja), a budzącą najwięcej kontrowersji działalnością było odzyskiwanie używanych rękawic chirurgicznych, ich pranie, suszenie, pudrowanie, pakowanie i ponowna sterylizacja. Przyczyny tego stanu rzeczy były wielorakie, najważniejszą był ustrój państwa, uniemożliwiający istnienie prawdziwego rynku artykułów medycznych (upaństwowienie gospodarki, reglamentacja dóbr i ich powszechny niedobór), co zmuszało szpitale do samodzielnego wytwarzania wielu materiałów. Kolejną ważną przyczyną, wynikającą z uwarunkowań ustrojowych, była sytuacja na rynku pracy – samowystarczalność szpitali generowała niemało miejsc pracy, bardzo potrzebnych na kurczącym się w latach 70. rynku pracy. Innymi przyczynami były: siermiężność wielu ówczesnych standardów i źle pojmowana oszczędność. Również ówczesne przepisy sankcjonowały takie działania.

Mimo tych uwarunkowań, polskie prawo powoli, acz konsekwentnie ewoluowało w kierunku nowoczesnych, dzisiaj oczywistych standardów. Najlepiej tę ewolucję można przedstawić na przykładzie przepisów regulujących wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu materiałów opatrunkowych.

Wbrew powszechnemu mniemaniu, publiczna służba zdrowia nie była wcale osiągnięciem ustroju socjalistycznego. Najstarsza w Polsce Ludowej ustawa, z dnia 28 października 1948 roku „o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia” (D.U. Nr 55, poz. 434), odwołuje się jeszcze do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22 marca 1928 roku „o zakładach leczniczych” (Dz. U. R. P. Nr 38, poz. 382), a ustawę „o publicznej służbie zdrowia” Sejm II Rzeczypospolitej uchwalił w dniu 15 czerwca 1939 roku (D. U. Nr 54, poz. 342).W Polsce Ludowej pierwsze odniesienie do wytwarzania materiałów opatrunkowych znajduje się w ustawie z dnia 8 stycznia 1951 r. „o środkach farmaceutycznych i odurzających oraz artykułach sanitarnych” (Dz. U. Nr 1 poz. 4), w której do artykułów sanitarnych zalicza się między innymi materiały opatrunkowe. Następnie, zgodnie z delegacją ustawową, ukazuje się rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Rolnictwa z dnia 16 października 1953 r. „w sprawie zezwoleń na wyrób surowców farmaceutycznych, leków gotowych i artykułów sanitarnych” (Dz. U. Nr 48 poz. 238), w którym, w paragrafie 3., w punkcie 1. stwierdza się, że wolno wyrabiać bez zezwolenia między innymi [podpunkt 1] materiały opatrunkowe. Rozporządzenie nie różnicuje opatrunków na jałowe i niejałowe, dotyczy zatem wszystkich ich kategorii, sankcjonując tym samym powszechne wytwarzanie nawet jałowych opatrunków przez placówki medyczne. Taki stan prawny utrzymuje się przez następnych kilkadziesiąt lat. Kolejne nowelizacje rozporządzenia, z roku 1965 (Dz. U. Nr 48 poz. 238) i 1975 (Dz. U. Nr 29 poz. 154), nie stawiają jakichkolwiek wymogów wobec wytwórców materiałów opatrunkowych.

Radykalną zmianę stanu prawnego wprowadziła dopiero ustawa z dnia 28 stycznia 1987 r. „o środkach farmaceutycznych, artykułach sanitarnych i aptekach” (Dz. U. Nr 3 poz. 19). Pozornie zmieniło się niewiele: materiały opatrunkowe ponownie zalicza się do materiałów sanitarnych. Jak dawniej wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu środków farmaceutycznych i artykułów sanitarnych obwarowane jest szeregiem rygorów – teraz producent musiał najpierw zarejestrować swój wyrób w Rejestrze Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, po uzyskaniu pozytywnych wyników badań laboratoryjnych, a w razie konieczności, również klinicznych. Po zarejestrowaniu wyrobu producent mógł się ubiegać o wydanie zezwolenia na produkcję określonego wyrobu. I, podobnie jak w latach poprzednich, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej mógł ustalić wykaz środków farmaceutycznych i artykułów sanitarnych, które mogą być wytwarzane bez zezwolenia. Niestety, w ustawie ten wykaz został ograniczony tylko do niektórych leków recepturowych i gotowych. Nie udało mi się dotrzeć do jakiegokolwiek przepisu, który by zezwalał Zakładom Opieki Zdrowotnej na samodzielne wytwarzanie materiałów opatrunkowych, w szczególności jałowych. Należy zatem wnioskować, że opisane w ustawie wymogi dotyczące wytwarzania materiałów opatrunkowych: rejestracja i uzyskiwanie zezwolenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, dotyczyły zarówno wytwórców przemysłowych, jak i Zakładów Opieki Zdrowotnej, wytwarzających głównie jałowe opatrunki na własny użytek, a czasem również dla innych podmiotów. Dowodem na to, że „coś musiało być na rzeczy” jest następna zmiana prawa, przeprowadzona już po zmianie ustroju politycznego, a konkretnie ustawa z dnia 10 października 1991 r. „o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym” (Dz. U. Nr 105 poz. 452) i jeden z jej przepisów wykonawczych. Tym razem w ustawie materiały opatrunkowe zalicza się do materiałów medycznych, ale podtrzymuje się wymóg rejestracji wyrobu i uzyskania, teraz już koncesji na ich wytwarzanie. Ponownie pojawia się delegacja ustawowa, umożliwiająca określenie przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej listy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych, które nie podlegają wpisowi do rejestru, a tym samym ich wytwarzanie nie podlega koncesji. Tym razem taka lista została określona w zarządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 14. września 1993 r. „w sprawie określenia leków gotowych oraz innych środków farmaceutycznych i materiałów medycznych nie podlegających wpisowi do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych” (M. P. Nr 49 poz. 467). W Załączniku 3, Tabeli B) „Materiały medyczne”, pod liczbą porządkową 8, stwierdza się, że wpisowi do rejestru nie podlegają wyłącznie: Niejałowe i nie podlegające przed użyciem sterylizacji włókiennicze materiały opatrunkowe przeznaczone dla celów medycznych i higienicznych. Należy zatem zadać pytanie, czy Zakłady Opieki Zdrowotnej, po zmianie prawa w roku 1987 (lub 1993, kiedy nie było już jakichkolwiek wątpliwości co do przepisów), występowały o wpis do rejestru i zezwolenie lub koncesję na wytwarzanie materiałów opatrunkowych, czy też powszechnie produkowały jałowe opatrunki z naruszeniem prawa?

Gdyby trzymać się rygorystycznie litery prawa, to przeprowadzenie walidacji procesu sterylizacji materiałów opatrunkowych będzie wiązało się z bardzo wysokimi kosztami, wynikającymi np. z konieczności okresowego uzyskiwania certyfikatu stabilności i powtarzalność działania sterylizatorów.

Przygotowanie Polski do wstąpienia do Unii Europejskiej wiązało się z ponownymi, radykalnymi zmianami prawa – nowe przepisy musiały uwzględniać zapisy dyrektyw europejskich. Dlatego w miejsce ustawy z roku 1991, Sejm uchwalił dwie ustawy: ustawę z dnia 6 września 2001 r. „Prawo farmaceutyczne” (Dz. U. Nr 126 poz. 1381) i ustawę z dnia 27 lipca 2001 r. „o wyrobach medycznych” (Dz. U. Nr 126 poz. 1380), regulujące zasady wytwarzania i wprowadzania do obrotu produktów, które poprzednio były określone jako środki farmaceutyczne i materiały medyczne. Zgodnie z nowymi przepisami materiały opatrunkowe zaliczają się do wyrobów medycznych i ich wytwarzanie oraz wprowadzanie do obrotu podlega rygorystycznym, „unijnym” regulacjom. Kwestią istotną jest, że nowe przepisy w ogóle nie poruszały tematu wytwarzania materiałów opatrunkowych przez inne podmioty niż zakłady przemysłowe. I znowu należy zadać pytanie o zgodność z przepisami, powszechnej w Zakładach Opieki Zdrowotnej, praktyki wytwarzania jałowych opatrunków na własny użytek i na sprzedaż.

O tym, że znowu „było coś na rzeczy” świadczy kolejna ważna zmiana prawa. W nowej ustawie z dnia 20 maja 2010 r. „o wyrobach medycznych” (Dz. U. Nr 107 poz. 679), w artykule 2., ustępie 1., punkcie 43) pojawia się nowa kategoria – „wyrób medyczny wykonany przez użytkownika – wyrób wytworzony i używany przez świadczeniodawcę w miejscu wytworzenia”. Z całą pewnością nowe przepisy mogą być podstawą do swoistej „legalizacji” wytwarzania materiałów opatrunkowych przez producentów pozaprzemysłowych. Tylko, że taka legalizacja będzie procesem niezwykle trudnym i tak kosztownym, że może to podważyć opłacalność samodzielnej produkcji opatrunków, a niektóre wymogi wydają się być nie do spełnienia w większości polskich placówek medycznych. Przede wszystkim, ustawa zrównuje w wielu aspektach obowiązki wytwórcy – użytkownika z obowiązkami wytwórcy przemysłowego. Wspólnym obowiązkiem wytwórców jest przeprowadzenie procedury oceny zgodności wytwarzanych opatrunków z wymaganiami zasadniczymi dla wyrobów medycznych. Wytwórców – użytkowników ustawodawca traktuje łagodniej; nie muszą przeprowadzać procedury oceny z udziałem jednostki notyfikowanej, co zdecydowanie obniża koszty, nie muszą znakować swoich wyrobów znakiem CE i w ograniczonym zakresie podlegają nadzorowi Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Niestety, na tym przywileje wytwórców – użytkowników się kończą, ponieważ szczególnie trudne do spełnienia są wymagania opisane w przepisie wykonawczym do ustawy, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r.: „w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych” (Dz. U. Nr 16 poz. 74). Wyrób medyczny wyprodukowany przez wytwórcę – użytkownika musi spełniać wymagania zasadnicze opisane w rozporządzeniu, a wytwórca „przeprowadza ocenę jego zgodności i sporządza oświadczenie określone w załączniku nr 10 do rozporządzenia”. Jakie, między innymi, obowiązki rozporządzenie nakłada na wytwórcę – użytkownika?

PRZYKŁADY Z ZAŁĄCZNIKA NR 1

WYMAGANIA ZASADNICZE DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH

Część II. Wymagania dotyczące projektu i wykonania:

8.4. Wyroby medyczne dostarczane w stanie sterylnym muszą być wytworzone i wysterylizowane odpowiednią zwalidowaną metodą.

Walidacja jest, w ogólnym ujęciu, udokumentowanym potwierdzeniem stabilności i powtarzalności określonego procesu. Gdyby trzymać się rygorystycznie litery prawa, to przeprowadzenie walidacji procesu sterylizacji materiałów opatrunkowych będzie się wiązało z bardzo wysokimi kosztami, wynikającymi np. z konieczności okresowego uzyskiwania certyfikatu stabilności i powtarzalności działania sterylizatorów.

8.5. Wyroby medyczne przeznaczone do sterylizacji muszą być wytwarzane we właściwie kontrolowanych warunkach, w szczególności środowiska.

Jest to wymóg nie do spełnienia w większości polskich placówek lecznictwa. „Właściwie kontrolowane” warunki to: temperatura, wilgotność i zapylenie powietrza. Do tej pory z takim luksusem spotkałem się tylko w jednym polskim (prywatnym) szpitalu, ale tak komfortowe warunki pracy były tylko na bloku operacyjnym. Trudno sobie wyobrazić wytwarzanie tam materiałów opatrunkowych.

13. Informacje dostarczane przez wytwórcę:

13.1. Do każdego wyrobu medycznego należy dołączyć informacje potrzebne do jego bezpiecznego i właściwego używania, (…) na samym wyrobie medycznym lub opakowaniu każdego egzemplarza (…).

Poniżej przykłady informacji, które należy umieścić na opakowaniu jałowego opatrunku.

13.3. (…)

2) Informacje niezbędne, szczególnie użytkownikom, do identyfikacji wyrobu medycznego i zawartości opakowania;

3) Wyraz „JAŁOWE” albo „STERYLNE” (…);

4) Kod lub numer partii lub serii (…);

5) Oznaczenie daty, przed upływem której wyrób medyczny może być używany bezpiecznie (…);

6) Wskazanie, że wyrób medyczny przeznaczony jest do jednorazowego użytku (…).

Aby nanieść wszystkie te oznaczenia na opakowania opatrunków, w warunkach szpitalnych, konieczne będzie co najmniej zastosowanie kosztownych drukarek do specjalnych etykiet, odpowiednio dużych, aby pomieścić wszystkie dane i wytrzymujących warunki sterylizacji parowej. Stosowane w Centralnych Sterylizatorniach zgrzewarki do opakowań papierowo-foliowych nie są w stanie wydrukować tych wszystkich danych, zwłaszcza na stosunkowo wąskich rękawach, stosowanych powszechnie do pakowania opatrunków. Poważnym problemem organizacyjnym będzie wprowadzenie seryjnej produkcji opatrunków; bez komputerowego systemu ewidencji będzie to proces pracochłonny, być może wymagający zwiększenia zatrudnienia. Innym aspektem jest jakość surowca – gaza do produkcji opatrunków musi spełniać wymogi normy PN-EN 14079 „Nieaktywne wyroby medyczne – Wymagania funkcjonalne i metody badań dotyczące gazy higroskopijnej z bawełny i mieszanek bawełny z wiskozą”. Oznacza to konieczność kupowania wyłącznie gazy spełniającej wymagania normy. Równie ważną sprawą jest wyznaczenie terminu ważności wyrobu, z uwzględnieniem, między innymi warunków transportu i przechowywania opatrunków.

Z kolei Załącznik 10 określa dokumentację, jaką musi sporządzić wytwórca – użytkownik wyrobu medycznego, w ramach procedury oceny zgodności z wymaganiami zasadniczymi.

PRZYKŁADY:

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYROBU WYKONANEGO PRZEZ UŻYTKOWNIKA

1. Podmiot, który wytworzył wyrób wykonany przez użytkownika, sporządza oświadczenie, które zawiera następujące informacje:

1. dane identyfikujące wyrób (…);
2. dane identyfikujące użytkownika, który wytworzył (…);
3. (…);
4. opis wyrobu (…);
5. rysunki projektowe (…);
6. opisy i objaśnienia (…);
7. opis metody sterylizacji (…);
8. (…);
9. oświadczenie, w którym świadczeniodawca potwierdza, na podstawie wyników badań, piśmiennictwa naukowego, ocen zgodności wyrobu z wymaganiami norm technicznych, (…) lub posiadanych kwalifikacji i doświadczenia zawodowego, że wyrób medyczny spełnia wymagania zasadnicze, (…).Najtrudniejszy do spełnienia wymóg został sformułowany w podpunkcie 10:
10. oświadczenie, że świadczeniodawca bierze odpowiedzialność za bezpieczeństwo wyrobu medycznego.

Tego oświadczenia nie może podpisać osoba bezpośrednio kierująca jednostką wytwarzającą opatrunki, np. kierownik Apteki czy Centralnej Sterylizatorni. Musi to zrobić osoba mająca odpowiednie uprawnienia do reprezentowania całego Zakładu Opieki Zdrowotnej. Osoba ta weźmie na siebie odpowiedzialność prawną za ewentualny uszczerbek na zdrowiu konkretnego pacjenta, spowodowany przez samodzielnie wyprodukowane opatrunki.

2. Dokumentację, (…) jest obowiązany przechowywać prze okres 5 lat od dnia zaprzestania używania wyrobu (…);

3. (…) jest obowiązany udostępniać dokumentację, (…) organom i podmiotom sprawującym nadzór nad świadczeniodawcą lub upoważnionym do jego kontroli.

Powyżej przedstawiłem tylko najważniejsze i najtrudniejsze do spełnienia obowiązki wytwórcy – użytkownika jałowych materiałów opatrunkowych. Należy przy tym nadmienić, że te ulgowe wymagania dotyczą wytwórców samodzielnie zużywających wyprodukowane przez siebie opatrunki. Wytwórca – użytkownik sprzedający jałowe opatrunki innym podmiotom, musi spełnić wymagania określone dla wytwórców przemysłowych, co radykalnie zwiększy koszty produkcji, czyniąc ją całkowicie nieopłacalną.

Dlatego, przed podjęciem decyzji o samodzielnym wytwarzaniu opatrunków, bądź korzystaniu z oferty przemysłu należy uwzględnić, przynajmniej najważniejsze aspekty:

• prawny – odpowiedzialność względem pacjentów,
• organizacyjny – która forma zaopatrzenia zapewni większą elastyczność dostaw, mniejsze straty lub ich brak dzięki dłuższym terminom ważności i blokowanie mniejszej powierzchni magazynowej,
• ekonomiczny – koszty systemu zapewnienia zgodności, zamrażanie środków w zapasach magazynowych.

Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że już dziś, szczególnie w małych placówkach koszty samodzielnego wytwarzania opatrunków są wyższe niż ceny opatrunków wytwarzanych przez przemysł, a wzrost płac w służbie zdrowia, co prawda powolny, będzie konsekwentnie przesuwał granicę opłacalności na korzyść wyrobów przemysłowych.

 Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Nawet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie wpływał na proces gojenia się rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała.

Są to:

• właściwa higiena ciała,
• zabezpieczenie skóry przed drażniącym działaniem moczu,
• odpowiednie łóżko, materac, pościel oraz bielizna osobista,
• wyeliminowanie ucisku na tę część ciała, gdzie znajduje się odleżyna,
• bezpieczne przemieszczanie i układanie ciała,
• odpowiednie odżywienie i nawodnienie.

Współczesne rozwiązania techniczne oraz technologie umożliwiają bezpieczne wykonywanie zabiegów higienicznych nawet u osób z bardzo wrażliwą skórą oraz całkowicie unieruchomionych, bez ponoszenia ryzyka oraz wysiłku związanego z ich przemieszczaniem. Na rynku dostępny jest szeroki asortyment środków pielęgnacyjnych, sprzętu wspomagającego utrzymanie higieny. Gdy mamy do czynienia ze skórą przesuszoną (częste mycie mydłem), osłabioną, zmacerowaną, stale poddawaną działaniu czynników drażniących, konieczne jest codzienne sprawdzanie stanu skóry pod kątem wystąpienia reakcji alergicznych. Właściwe preparaty do mycia i pielęgnacji skóry człowieka chorego to te, które mogą być stosowane do wrażliwej, podrażnionej skóry i mają właściwości nawilżające, natłuszczające oraz uelastyczniające. Powinny one łagodzić objawy stanu zapalnego, natłuszczać i chronić skórę przed czynnikami drażniącymi, np. moczem. Przy podrażnionej i swędzącej skórze nie powinno się stosować mydła tylko łagodne środki myjące (mleczka, pianki). Wskazane jest stosowanie kosmetyków o jak najmniejszych odczynach alergicznych. Powinno się stosować preparaty myjące i pielęgnujące produkowane w zestawach przez tę samą firmę, gdyż to zapobiegnie stosowaniu produktów o różnych składnikach chemicznych wchodzących ze sobą w szkodliwe dla organizmu interakcje. Myjemy tylko okolice rany i zawsze sprawdzamy stan opatrunku oraz zabezpieczenie rany przed zanieczyszczeniem czy zalaniem w trakcie zabiegów higienicznych. Przykry dla chorego i jego otoczenia zapach moczu można wyeliminować poprzez właściwy dobór materiałów chłonących i odpowiednio częstą ich zmianę – średnio 4 razy na dobę. Przy zmianie należy pamiętać o oczyszczeniu skóry podbrzusza, genitaliów, krocza i pośladków. Pacjent, który nie może zmienić pozycji leżącej na siedzącą może być myty tradycyjnie w łóżku, ale może też być wykąpany z wykorzystaniem wanny jezdnej. Wannę zawozi się na salę chorego, opuszcza jej boczną ściankę i ustawia wzdłuż łóżka. Następnie za pomocą tkaniny lub płyty do ślizgowego przemieszczania przesuwa się chorego (uprzednio rozebranego i okrytego) do wanny. Jeżeli pacjent leży pod kroplówką, monitorem, respiratorem itp., to kąpiel wykonuje się na sali przy łóżku. Jest to możliwe, gdy do baterii przy umywalce (znajdującej się na sali) jest dokręcony wąż z końcówką prysznicową o odpowiedniej długości. Podobnie, odpowiedniej długości musi być wąż odpływowy, by sięgnąć do specjalnego odpływu zamontowanego pod umywalką. W sytuacji gdy chory może opuścić salę, na wannie zawozi się go do łazienki ze stanowiskiem prysznicowym. Wąż odpływowy wprowadza się do kratki ściekowej. Kąpiel w pozycji leżącej może być również wykonana w wannie z regulowaną wysokością. Osobę, która nie może się poruszać, przemieszcza się (po rozebraniu i okryciu) metodą ślizgową na specjalny podnośnik, przypominający wózek-nosze. Po przewiezieniu pacjenta do łazienki, podnośnikiem najeżdża się na wannę, którą podnosi się (mechanizm elektryczny uruchamiany pilotem) do wysokości odpowiedniej dla opiekuna, tak by nie musiał się schylać. Następnie podnośnik razem z pacjentem opuszcza się na dno wanny. Większość wspomnianych wanien ma dodatkowo wmontowane urządzenie do hydromasażu. Z kolei podnośnik ma możliwość podniesienia zagłówka tak, żeby pacjent mógł być myty w pozycji półleżącej lub siedzącej. W zestawie z wanną są także dostępne podnośniki krzesełkowe, które pomagają osobom z paraplegią lub niedołężnym wejście do wanny i opuszczenie jej. Te osoby mogą także samodzielnie myć się pod prysznicem korzystając z podnośnika lub z krzesła sanitarnego. Wszystkie zakłady, w których przebywają pacjenci z niepełnosprawnością narządu ruchu, powinny posiadać zintegrowane systemy do higieny osobistej, czyli sprzęt do przemieszczania zintegrowany ze sprzętem do mycia. Osoby niechodzące, np. z paraplegią, mogą korzystać z sedesu samodzielnie ale muszą być stworzone warunki umożliwiające przemieszczenie się z wózka inwalidzkiego na sedes. Wysokość sedesu i wózka inwalidzkiego powinna być podobna. Boczne ściany wózka i uchwyty zabezpieczające przy sedesie powinny być uchylne. W zasięgu ręki osoby korzystającej z sedesu powinna znajdować się myjka prysznicowa do podmycia i papier toaletowy do osuszenia. Możliwość podmycia bieżącą wodą jest nie do przecenienia, gdyż bardzo trudno jest oczyścić okolice odbytu i genitaliów papierem toaletowym. U ludzi w podeszłym wieku skóra jest pomarszczona i dlatego dokładne oczyszczenie jej z resztek kału, suchym papierem toaletowym jest niemożliwe, a wielokrotne pocieranie delikatnej i najczęściej przesuszonej skóry prowadzi do jej uszkodzenia. W toalecie powinno być wystarczająco dużo miejsca by osoba niepełnosprawna mogła wjechać na wózku inwalidzkim, ustawić się wzdłuż sedesu i po podniesieniu bocznego oparcia wózka oraz uchwytu przy sedesie, przesunąć się na sedes. Wszyscy ludzie, bez względu na stan zdrowia oraz sprawność, powinni mieć możliwość korzystania z toalety. Należy pamiętać, by przy podnoszeniu i przemieszczaniu unikać silnego punktowego nacisku na ciało i stosować metodę ślizgową oraz obrót ciała z zastosowaniem podkładu. Potrzebę czystości i zabezpieczenia skóry w sposób szczególny odczuwają osoby niepełnosprawne borykające się z problemem nietrzymania moczu. Należy pamiętać, że mocz w kontakcie ze skórą jest zewnętrznym czynnikiem drażniącym, powodującym stan zapalny. Skóra objęta stanem zapalnym jest czerwona, podrażniona i bolesna. Często występuje jednocześnie obrzęk, świąd i łuszczenie naskórka. Chorzy starają się zmniejszyć dokuczliwe swędzenie i drapią się, a w efekcie przerywają ciągłość skóry, doprowadzając do powstania ran. Zadrapania te są miejscem infekcji bakteryjnej i rozwoju powikłanych, zakażonych odleżyn. Pożądany efekt higieniczny można osiągnąć stosując jednorazowe materiały chłonne, zestawy do zbiórki moczu, specjalistyczne środki higieniczne oraz kosmetyczne preparaty ochronne i pielęgnacyjne. Oferta na rynku jest bardzo bogata. O wyborze pieluchomajtek, pieluchy anatomicznej lub wkładki urologicznej powinny decydować takie cechy produktu jak duża chłonność i zawartość substancji wiążącej mocz, rodzaj zabezpieczenia przed jego wyciekaniem z pieluchy, możliwość redukcji nieprzyjemnego zapachu i możliwość ścisłego dopasowania do ciała. Istotne jest także, by wkład chłonny był pokryty specjalną włókniną, która dodatkowo odgranicza wchłonięty mocz od skóry. Nietrzymanie moczu prowadzi do stałego zawilgocenia i maceracji skóry, co sprzyja zapaleniom skóry, jej uszkodzeniu, a w efekcie powstaniu odleżyn. Dlatego konieczne jest systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć oraz stanu opatrunków i maksymalne skracanie czasu kontaktu skóry z moczem. Tak więc wybór produktu chłonącego powinien być determinowany stopniem nietrzymania moczu, poziomem świadomości pacjenta, porą dnia oraz poziomem aktywności. Osoby z odleżynami lub bardzo wrażliwą przesuszoną skórą ze skłonnością do podrażnień, powinni używać tzw. pieluchomajtek oddychających. Różnią się one od innych pieluchomajtek tym, że zamiast folii ochronnej mają zastosowany specjalny laminat przepuszczający powietrze. W pielęgnowaniu osoby obłożnie chorej z NTM niezbędne dla utrzymania czystości bielizny pościelowej czy do zabezpieczenia fotela są podkłady higieniczne. Nie wolno stosować podkładów gumowych lecz podkłady wykonane z celulozy z jednej strony pokrytej specjalną folią zabezpieczającą łóżko lub fotel przed zamoczeniem. Także tu powinno stosować się tzw. „oddychające” materiały absorpcyjne. Osoby z ranami odleżynowymi powinny unikać przegrzewania się w zbyt ciepłych ubraniach oraz dusznych lub nadmiernie ogrzanych pomieszczeniach, a przede wszystkim długotrwałego ucisku na uszkodzoną skórę i tarcia skóry o podłoże. Efekt ten uzyska się poprzez stosowanie tkanin i sprzętu do ślizgowego przemieszczania, materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta. Znaczne zmniejszenie lub wyeliminowanie ucisku na skórę można osiągnąć wyposażając łóżko w materac przeciwodleżynowy:

• zmiennociśnieniowy (tzw. dynamiczny) materac przeciwodleżynowy, w którym silniczek pompuje powietrze do poszczególnych komór materaca, wypełniając je segmentami, pozwala na czasowe odciążenie kolejnych partii ciała. Używanie materaca nie zwalnia jednak z obowiązku odpowiednio częstej zmiany pozycji ciała.
• stałociśnieniowy materac przeciwodleżynowy, pompowany ręczną pompką, co umożliwia osiągnięcie odpowiedniego ciśnienia, umożliwiającego zmniejszenie nacisku na powierzchnię ciała. Istotny jest także fakt, że jest wykonany z materiału z unikalną antybakteryjną formułą hamującą rozwój bakterii wraz z inhibitorem zapachów. Używanie tego materaca ma oddziaływanie profilaktyczne, a także przyspiesza gojenie już istniejących ran. Materac ten jest szczególnie przydatny u chorych, których drażni odgłos pracy silniczka pompującego materac dynamiczny.

Czas gojenia rany odleżynowej lub innej rany przewlekłej zależy od ogólnego stanu zdrowia oraz od prawidłowego odżywiania z odpowiednią podażą białka, kalorii i płynów.

Przyczyny powstawania

Zespół stopy cukrzycowej to zespół zmian chorobowych pojawiających się na kończynach dolnych u osób chorych na cukrzycę.

Przyczyną zespołu stopy cukrzycowej są zmiany w naczyniach krwionośnych (niedokrwienie) oraz uszkodzenie włókien nerwowych (neuropatia). Pogorszenie unaczynienia i unerwienia stopy chorego na cukrzycę postępuje najczęściej równocześnie, ale tylko jedna z tych zmian jest dominująca. Czynnik dominujący określa rodzaj zespołu stopy cukrzycowej i tak wyróżnić możemy: zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej lub zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej.

Rysunek: Zespól stopy cukrzycowej – podział ze względu na czynnik dominującyNeurapatia obwodowa czyli zapalenie nerwów obwodowych – jest jednym z powikłań przedłużającej się hiperglikemii i dotyka zarówno somatyczne, jak i autonomiczne wypustki komórek nerwowych obu nóg. Pacjent ma zmniejszone czucie bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze a ponieważ nie odczuwa bólu przy zranieniu czy ucisku, często dochodzi do uszkodzeń skóry i tworzenia się owrzodzeń, które nie są przez niego zauważalne a przez to i późno zaczynają być leczone. Późno wykryte owrzodzenia mogą być wówczas zbyt zaawansowane, aby mogły być skutecznie leczone.

Neuropatia motoryczna powoduje utratę siły mięśni i ścięgien stopy i w konsekwencji, zniszczenie stawów. To z kolei prowadzi do koncentracji obciążenia na kilku małych obszarach powierzchni podeszwowej, a w konsekwencji do tworzenia się modzeli. Końcowym etapem zmian jest deformacja stopy.

Angiopatia czyli uszkodzenie naczyń krwionośnych – zaburzenia ukrwienia charakteryzuje się nieprawidłowym przepływem w naczyniach tętnic goleni szczególnie piszczelowych i strzałkowych. Niekontrolowana cukrzyca sprzyja rozwojowi choroby tętnic. Kontrola zawartości glukozy we krwi jest jednym ze sposobów prewencji, jest również warunkiem wstępnym rozpoczęcia procesu gojenia się rany.

Dlatego możemy wyróżnić:

• neuropatyczne wrzody stóp, które stanowią dwie trzecie wszystkich cukrzycowych wrzodów stóp
• angiopatyczne wrzody stóp (~ 10%)
• mieszane wrzody stóp (~ 25%)

W przypadku niedokrwiennej stopy cukrzycowej przewlekłe niedotlenienie tkanek, sprawia że stopa zaczyna obumierać – tworzą się opuchlizny, wrzody, martwice i pęknięcia, deformują się paznokcie a tkanki miękkie zanikają i cała stopa zaczyna być sina.

Leczenie

Kompetencje do leczenia ma lekarz – specjalista w dziedzinie diabetologii, chirurgii, w tym naczyniowej oraz ortopedii. W terapii aktywnie uczestniczą pielęgniarki. Najważniejsze jest utrzymanie poziomu cukru we krwi w optymalnych, fizjologicznych granicach.

Leczenie oparzenia stopnia II A/B 

data wypadku: 12/09/2012
data zakończenia leczenia: 11/10/2012

1. Pacjent z przyczyn losowych nie zgłosił się zaraz po wypadku po pomoc, rana przez 3 dni nie była leczona. Tak wyglądała po 3 dniach od wypadku – 15/09/2012 – wielkość rany 65x50mm.
2. 4 dnia po wypadku 16/09/2012 pacjent zgłosił się do lekarza, który zaaplikował maść z antybiotykiem i zabandażował ranę opaską wiskozową typu Matovis. Opatrunek był noszony przez 12 godzin. Przez kolejnych 8 dni rana była pozostawiona bez żadnego zabezpieczenia.
3. Wygląd rany po 12 dniach od wypadku 24/09/2012
4. 13 dnia po wypadku – po konsultacji ze specjalistą – rozpoczęto leczenie opatrunkami specjalistycznymi Medisorb. 25/09/2012 wieczorem na ranę zaaplikowano 1 tubkę Medisorb G oraz zabezpieczono go opatrunkiem Medisorb F. Taki opatrunek przebywał na ranie 48 godzin. Martwica została uwodniona, pacjent zaczął odczuwać mrowienie w ranie.
5. 15 dnia po wypadku – 27/09/2012 opatrunek został zdjęty i na ranę zaaplikowano Medisorb P. Brzegi opatrunku dodatkowo zostały oklejone Medisorbem F, aby pacjent mógł swobodnie korzystać z kąpieli pod prysznicem.
6.  Po 7 dniach – 04/10/2012 – odklejono opatrunek Medisorb P. Wygląd rany:
7. 04/10/2012 – na ranę pacjent zastosował kolejny opatrunek Medisorb P na kolejne 7 dni. Uwaga: W tym przypadku wystarczający byłby już nawet opatrunek Medisorb F.
8. 11/10/2012 – zdjęcie opatrunku Medisorb P.
9.  11/10/2012 na ranę przyklejono opatrunek Medisorb F w celu zabezpieczenia delikatnych tkanek przed tarciem. Opatrunek zdjęto po 7 dniach i nie stosowano już kolejnego.17/12/2012 – wygląd miejsca po ranie.

Wnioski:

Rana oparzeniowa stopnia IIa/b – wielkość rany 65mmx50mm. Przez 12 dni po wypadku rana była pozostawiona bez zabezpieczenia, raz zastosowano maść z antybiotykiem. Przez 12 dni nie było żadnego efektu w leczeniu. Rana była pokryta suchą martwicą.

Leczenie opatrunkami rozpoczęto 13 dnia po wypadku. W pierwszej aplikacji zastosowano opatrunek hydrożelowy Medisorb G oraz opatrunek foliowy Medisorb F. Medisorb G miał za zadanie rozpuścić strup martwiczy i zainicjować proces gojenia rany. Medisorb F stanowił tylko opatrunek wtórny dla hydrożelu. Rana z uwodnioną tkanką martwiczą została zabezpieczona opatrunkiem chłonnym Medisorb P , który miał pochłonąć rozpuszczoną tkankę martwiczą. Po 7 dniach od zastosowania Medisorb P rana była już w fazie naskórkowania. Ostatni opatrunek Medisorb F naklejony był tylko dla ochrony delikatnych tkanek. Leczenie opatrunkami specjalistycznymi w sumie trwało 23 dni – jednak znaczący przełom w leczeniu rany widoczny był już po 9 dniach.

Do leczenia opatrunkami specjalistycznymi wykorzystano:

• 1 x opatrunek hydrożelowy Medisorb G 15g
• 3 x opatrunki foliowe Medisorb F 10cmx12cm
• 2 x opatrunki poliuretanowe Medisorb P 10cmx10cm

Koszt zastosowanych opatrunków to około 40 złoty.

Widoczny efekt leczenia opatrunkami specjalistycznymi nastąpił po 9 dniach od ich zastosowania. Po 3 miesiącach od wypadku brak śladów po ranie. Pacjent zapomniał już o wypadku.

Violeta Senavaitienė
Przedstawiciel Matopat – Litwa

22.02.2013

1. Miejsce – Poniewież (Litwa)

14 lutego 2013 roku w Szpitalu Państwowym w Poniewieżu przeprowadzono operację z użyciem produktu Codubix^® CT (indywidualna proteza kości czaszki).

2. Sytuacja / okoliczności

Ww wrześniu 2012 przygotowałam dla neurochirurgów prezentację o wyrobach Codubix^®. Przedstawiłam wszystkie możliwości i zalety.

Niecałe dwa miesiące później zadzwoniono do mnie ze szpitala. Pojawiła się u nich pacjentka, która potrzebowała indywidualnej protezy Codubix^® CT.

Pacjentce po udarze mózgu, z dużą opuchlizną mózgu usunięto większą część kości czaszki. To był jedyny sposób, aby uratować jej życie. Po przeprowadzeniu tejże operacji, pacjentka była w pełni świadoma i aktywna. Powstał jednak problem, czym i jaką metodą pokryć brakującą część czaszki.

Wyrób, który znajdował się w szpitalu nie był wystarczający przy tak dużym uszkodzeniu. Podjęto decyzję, aby przygotować indywidualną protezę.

3. Działanie do operacji

5.11.2012 pod moim kierownictwem wykonano wszystkie potrzebne zdjęcia do przygotowania komputerowej imitacji implantu i przesłano do firmy Tricomed. W firmie rozpoczął się proces tworzenia protezy.

Pierwsze zdjęcia protezy

13.12.2012 otrzymałam indywidualną protezę.

Lekarz polecił wykonać operację po świętach, tj. na przełomie stycznia i lutego.

4. Przebieg operacji

14.02.2013 odbyła się operacja, brałam w niej udział

Operację przeprowadzili dwaj lekarze:

1. G. Miliūnas – kierownik oddziału neurochirurgii

2. V. Janušonis – lekarz prowadzący pacjentkę

Operacja trwała 3,5 godziny. Samo montowanie protezy Codubix^® CT trwało około 30 minut.

5. Czas po operacji

1 doba

Stan pacjentki stabilny, oznaki możliwych komplikacji niewidoczne.

Wykonano zdjęcie komputerowe – implant na swoim miejscu, krwotok niewidoczny.

3 doba

Stan pacjentki stabilny. Pacjentkę przewieziono na oddział neurochirurgii ogólnej.

8 doba

Pacjentka czuje się doskonale. Według pacjentki, głowa nie boli (bez implantu często miała silne bóle głowy), może się dobrze wyspać (bez implantu mogła spać tylko na jednej stronie i na specjalnej poduszce) przy dowolnym ułożeniu głowy.

6. Ocena lekarzy

Kierownik oddziału i lekarz prowadzący są bardzo zadowoleni z rezultatów. Przygotowana proteza sprawiła na nich ogromne wrażenie – jako produkt jakościowy, dokładny i dobrze dostosowujący się w trakcie operacji. Tak duży 10 x 14 cm ubytek kości czaszki można było odtworzyć tylko za pomocą Codubix^® CT. Zastosowanie innych produktów nie pozwoliłoby na wycięcie odpowiedniej grubości i krzywizny implantu, co prowadziłoby do wielu komplikacji.

Violeta Senavaitienė
Przedstawiciel Matopat – Litwa 

30.04.2013

1. Miejsce – Kowno (Litwa)

Miejsce przeprowadzenia operacji:

Placówka publiczna, Szpital Litewskiego Uniwersytetu Nauk Medycznych w Kownie

Klinika jest największym wieloprofilowym szpitalem na Litwie, a jednocześnie jednym z najnowocześniejszych w państwie.

W szpitalu pracuje ponad tysiąc lekarzy i ponad 2 tys. personelu medycznego. Szpital może jednocześnie przyjąć około 2 tys. pacjentów. W piętnastu budynkach znajdują się 34 profilowane kliniki, 15 wydziałów ambulatoryjnych.

Data przeprowadzenia operacji: 26 kwietnia 2013

2. Sytuacja / okoliczności

W styczniu 2013 przeprowadziłam prezentację dla neurochirurgów o produktach Codubix^®. Przedstawiłam wszystkie ich możliwości i zalety.

Niecałe dwa miesiące później otrzymałam telefon ze szpitala. Mieli pacjenta, dla którego potrzebowali indywidualnej protezy.

Pacjent N. W. odniósł ranę postrzałową w okolicy czaszki. Pacjent stracił bardzo dużą część czaszki (zdjęcia poniżej). Około miesiąc lekarze walczyli o jego życie. Po miesiącu trzeba było odtworzyć uszkodzoną część. Preparat, który był w szpitalu – Tecres s.p.a Acrilic resin nie był odpowiedni dla tak poważnego uszkodzenia. Podjęto decyzję o przygotowaniu indywidualnej protezy.

Przyszło mi po raz kolejny przedstawić wszystkie możliwości przy wyrabianiu indywidualnej protezy.

3. Działania przed operacją

29 marca 2013 pod moim kierownictwem zrobiono wszystkie niezbędne zdjęcia komputerowe i przesłano je do firmy Tricomed. Tam rozpoczęto wyrabianie protezy.

Model 3D

Ponieważ uszkodzenie było bardzo poważne, wykonawca zdecydował zrobić protezę z dwóch części.

Jak mówi doktor P. Kasprzak – największa proteza z którą zetknął się w literaturze wynosiła 400 cm². W naszym przypadku – 280 cm². Jest to drugi co do wielkości przypadek na świecie (oczywiście spośród znanych doktorowi).

25 kwietnia 2013 otrzymałam indywidualną protezę dla pacjenta.

4. Przebieg operacji

26 kwietnia 2013 została przeprowadzona operacja, w której wzięłam udział.

Operację przeprowadzali dwaj lekarze:

1. Docent R. Vilcinis – ordynator oddziału urazów czaszkowo-mózgowych

2. Doktor nauk medycznych L. Kalasauskas – lekarz prowadzący pacjenta

Operacja trwała około trzech godzin. Samo dopasowanie protezy Codubix^® CT trwało około 30 minut. Części protezy zostały połączone tytanowymi płytkami firmy Aesculap AG. Tak samo tytanowymi płytkami firmy Aesculap AG proteza została przymocowana do części czaszki.

5. Okres po operacji

Pierwsza doba

Stan pacjenta stabilny, brak oznak możliwych komplikacji. Pacjent zostaje przeniesiony na ogólny oddział neurochirurgii.

Trzecia doba

Stan pacjenta pozostaje stabilny. Brak oznak komplikacji.

Czwarta doba

Stan pacjenta stabilny. Poprawił się stan neurologiczny – pacjent zaczął reagować na otoczenie, zaczął poruszać nogami i palcami rąk. Od czasu do czasu na twarzy pojawia się uśmiech.

6. Ocena lekarzy

Ordynator i lekarz prowadzący są bardzo zadowoleni z rezultatów. Wytworzona proteza zrobiła na nich bardzo dobre wrażenie – była dobrej jakości, precyzyjna, łatwo się dopasowywała. Przy tak dużym ubytku kości czaszki (rana postrzałowa) można było ją wypełnić tylko indywidualną protezą.

7. Problemy / uwagi

Szpital jest bardzo wymagający wobec producentów i przedstawicieli produktów. Dlatego też wymagało ode mnie dużo wysiłku, by skłonić lekarzy do przyjęcia pozytywnej decyzji. Taki rezultat osiągnęliśmy tylko dzięki ścisłej współpracy z pracownikami firmy i operatywności.

Elżbieta Szwałkiewicz

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielęgniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się, co jest przyczyną tak częstego występowania odleżyn także u osób będących pod stałym nadzorem pielęgniarskim.

Skala zjawiska upoważnia do stwierdzenia, że w naszym kraju mamy do czynienia z powszechnymi i bardzo poważnymi zaniedbaniami w pielęgnowaniu osób chorych oraz niepełnosprawnych, i to zarówno w stacjonarnych placówkach ochrony zdrowia i pomocy społecznej, jak i w warunkach domowych. Zaniedbania te są przyczyną ogromnych cierpień oraz generują poważne koszty leczenia i opieki.

Na temat odleżyn ukazało się wiele publikacji powołujących się na liczne badania medyczne i statystyczne. Powtarzają się w nich te same informacje kluczowe:

• głównym czynnikiem etiologicznym jest ucisk tkanek położonych ponad wyniosłościami kostnymi, prowadzący do rozwoju martwicy, a następnie do owrzodzenia,
• do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry (32 mmHg), czynnikiem sprzyjającym jest zaburzenie czucia,
• powstawanie odleżyn przyspiesza maceracja skóry, będąca następstwem zwiększonej wilgotności w związku z nietrzymaniem moczu i stolca lub poceniem się,
• najczęstsza lokalizacja to okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt,
• każdy unieruchomiony chory jest zagrożony powstaniem odleżyn,
• należy stosować nowoczesne technologie służące do zmniejszania ucisku na skórę, np. specjalnie skonstruowane materace, poduszki, tkaniny i urządzenia do ślizgowego przemieszczania, nowoczesne opatrunki ochronne i lecznicze, środki pomocnicze chłonące mocz,
• nie można się koncentrować wyłącznie na miejscowym leczeniu odleżyny.

Podstawowe zasady profilaktyki odnoszą się do:

1. prawidłowego odżywiania – odpowiednia podaż białka, kalorii i płynów zapobiegnie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego, osłabieniu oraz odwodnieniu,
2. zmniejszenia lub wyeliminowania ucisku i tarcia na skórę – efekt ten uzyska się poprzez stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta,
3. bezwzględnego przestrzegania podstawowych zasad pielęgnacji osób z problemem nietrzymania moczu (także stolca), w tym:

• codzienne mycie oraz mycie po każdym zanieczyszczeniu wydalinami,
• systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć,
• stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyjnych,
• niedopuszczanie do stanów zapalnych skóry poprzez stosowanie specjalistycznych opatrunków ochronnych,
• chronienie skóry przed przesuszeniem i czynnikami drażniącymi (moczem oraz potem) poprzez stosowanie odpowiednich preparatów pielęgnacyjnych.

Nowoczesne podejście do leczenia odleżyn oraz innych ran przewlekłych preferuje leczenie ran w środowisku wilgotnym z użyciem różnorodnych specjalistycznych opatrunków, które stosuje się w zależności od rodzaju rany i miejsca usytuowania.

Badania naukowe, jak i doświadczenia praktyczne wykazały, że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to z kolei pobudza wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej. Specjalistyczne opatrunki w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami gazowymi wpływają także na szybkość leczenia. Umożliwiają zapobieganie uszkodzeniom młodego naskórka podczas każdej zmiany opatrunku, a zawarte w nich substancje wpływają na oczyszczanie i gojenie się rany. Nie do przecenienia jest fakt skutecznego chronienia wnętrza rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz możliwość dokonywania normalnych zabiegów higienicznych bez konieczności wymiany opatrunku.

Postępowanie lecznicze (w tym dobór opatrunku) i jego koszt uzależnione są od rodzaju rany oraz fazy jej gojenia. Niektóre z ran leczy się wiele miesięcy, niekiedy ponad rok. Często występują zaburzenia w procesie gojenia, a najgroźniejsze spośród nich powodują infekcje. Niezabezpieczona rana może zostać zakażona bakteriami, wirusami lub grzybami. Mnożą się one żywiołowo i zatruwają tkanki swoją wydzieliną. Infekcja rany może się szybko rozszerzać aż do postaci posocznicy, która zagraża życiu chorego. Koszt leczenia zakażonych ran trudno gojących znacznie wzrasta głównie z powodu konieczności zużywania większej ilości opatrunków specjalistycznych, a także stosowania drogich antybiotyków.

Jako konsultant krajowy z niepokojem obserwuję, że liczba osób, które cierpią z powodu odleżyn, jak i innych ran przewlekłych nie maleje, mimo wieloletniej kampanii edukacyjnej. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy spada nie tylko na pielęgniarki, ale także na osoby odpowiedzialne za tworzenie warunków do pielęgnacji chorych, niesamodzielnych osób oraz na NFZ jako płatnika finansującego koszty leczenia. Trudno zrozumieć fakt, że NFZ nie wymaga, by zakłady opieki zdrowotnej składały sprawozdania z faktu wystąpienia u ich pacjenta odleżyny oraz przebiegu jej leczenia. Wyodrębnienie procedury leczenia odleżyn i obciążanie kosztami zakładu, w których one powstały, wpłynęło by bardzo aktywizująco na tworzenie odpowiednich warunków umożliwiających profilaktykę odleżyn. Należy tu oczywiście uwzględnić fakt, że niektóre z ran przewlekłych nie są wynikiem zaniedbań ale wynikają ze stanu fizykalnego pacjenta; najczęściej dotyczy to schyłkowej fazy długotrwałej, wyniszczającej biologicznie, choroby nowotworowej.

W ramach własnej praktyki zawodowej miałam możliwość obserwować niezwykłą wręcz skuteczność nowoczesnych, specjalistycznych opatrunków w leczeniu odleżyn. Oczywiście pielęgniarki powinny mieć wiedzę na temat wszystkich znanych metod leczenia ran przewlekłych, nie tylko odleżyn, ale także owrzodzeń podudzi, owrzodzeń nowotworowych, stopy cukrzycowej oraz oparzeń. Najważniejsze jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli, że niedopuszczalne jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad profilaktyki i narażanie pacjenta na powstanie odleżyn czy też innych ran przewlekłych. Zdrowotne i finansowe konsekwencje fałszywego oszczędzania na środkach absorpcyjnych i opatrunkach ochronnych są bardzo poważne, nie tylko dla pacjenta, ale także dla pielęgniarek i dla zakładu, w którym pracują.

Iwona Żelechowska
Specjalistka w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego – Szpital Specjalistyczny Matopat

Priorytetem na bloku operacyjnym jest minimalizacja powstawania zakażeń szpitalnych podczas zabiegów operacyjnych. Posiadając Certyfikat Jakości ISO dbamy o najwyższe standardy pracy. Kluczowa jest zgodność z normami zharmonizowanymi, w przypadku odzieży i obłożeń barierowych z PN EN 13795.

To oczywiste. Jednak w trudnej pracy na bloku operacyjnym niezwykle ważne są cechy wyrobów, czyli osiągnięcie wymaganej aseptyki w łatwy i komfortowy – zarówno dla pacjenta, jak i personelu – sposób.

Stosujemy wyroby barierowe i mogę potwierdzić, że korzyści wynikające z ich jakości są bardzo wymierne. Nie sposób nie porównywać „barierówki” do poprzednio stosowanej odzieży i obłożeń wielorazowych z bawełny, potem jednorazowych – z włókniny.

Obłożenia są przede wszystkim lekkie, nie przygniatają pacjenta. Gdy operacja przebiega z dużą utratą krwi lub płynów ustrojowych – konieczne jest zastosowanie kilku warstw bawełnianych serwet, które po namoczeniu stają się bardzo ciężkie. W przypadku obłożeń Medidrape wystarczy jedna warstwa. Po namoczeniu serweta jest nadal lekka, pomimo dużej ilości wchłoniętych płynów. Ich chłonność daje duży komfort pracy – w przypadku „bawełny” operatorom mającym kontakt ze stołem często przemakały również fartuchy chirurgiczne, a czasem nawet odzież pod fartuchami.

Serwety dobrze się przyklejają i nie przesuwają się. Nie odklejają się, pomimo zamoczenia nawet podczas długotrwałych operacji. Klej nie uczula, sporadycznie występuje odczyn na skórze po odklejeniu serwety. W celu umocowania koniecznych akcesoriów stosujemy taśmy samoprzylepne – w obłożeniu barierowym nie należy bowiem stosować opinaków. Jest to przyzwyczajenie – nie koniecznie przecież dobre – z którego użytkownicy obłożenia barierowego powinni zrezygnować.

Zestawy operacyjne zaopatrzone są w trójczłonową etykietę typu TAG – jedna część trafia do dokumentacji pacjenta, druga – jako informacja dla bloku, trzecia wraca do pralni/sterylizatorni w celu zarejestrowania obiegu.

Indywidualna umowa daje możliwość kompletowania obłożenia „na życzenie” szpitala. Można ułożyć zestaw operacyjny zgodnie z procedurami przyjętymi na bloku, np. na wierzchu fartuchy, potem serwety duże, pod spodem małe itd. Możliwość różnych konfiguracji bardzo ułatwia pracę personelu medycznego.

Odzież i obłożenia mają – przyjemny dla oczu – zielony lub niebieski kolor. Nieznacznie płowieje on po wielu cyklach prania i sterylizacji. Piktogramy oznaczające „kierunek rozkładania” są czytelne i uzupełniane po praniu w ramach usługi. Po każdym cyklu prania naklejane są również taśmy mocujące.

Fartuchy to kolejny komfort. Są lekkie, nie odczuwa się ich na barkach nawet po długim instrumentowaniu. Są złożone w sposób umożliwiający samodzielne założenie „na czysto”. Są „oddychające” – człowiek się nie poci, nie jest gorąco; nie ma porównania z odzieżą włókninową oraz nawet z bawełnianą! Norma, co prawda, nie opisuje spełnienia wymogów wymiany cieplnej lekarzy i instrumentariuszek, ale jest to niezmiernie ważne dla perfekcji, komfortu i przyjemności z pracy.

Fartuchy operacyjne mają czytelny kod kolorów lamówki oznaczającej rozmiar. Jest to wygodne, ułatwia szybki wybór swojego rozmiaru. Również w przypadku fartuchów można zażyczyć sobie różną konfigurację, np. S-ki pojedynczo, XL-ki – po trzy itd.

Bardzo dobrym rozwiązaniem w fartuchach Medidress jest zapięcie na napy (zatrzaski) na karku, umożliwiające regulację fartucha do obwodu szyi. Troki w fartuchach bawełnianych urywały się; rzepy w fartuchach włókninowych należy precyzyjnie łączyć i nie ma możliwości dopasowania.

Dobrym pomysłem są też tasiemki na palce w rękawach. Przy energicznym zakładaniu rękawic oraz przy ruchach w trakcie zabiegu – rękawy nie podciągają się.

Specjalna tkanina zastosowana jest także w odzieży operacyjnej – dla personelu na bloku poza salą operacyjną. Istnieje możliwość określenia modeli dla personelu – komplety bluza i spodnie lub spódnica albo sukienka. Odzież jest lekka i trochę śliska, ale nie elektryzuje się. Przy pierwszym kontakcie odzież jest chłodna, po chwili jednak wyrównuje ciepłotę do temperatury ciała i nie ziębi. Tkanina przepuszcza na zewnątrz wilgoć i nawet całodzienne „bieganie po bloku” nie powoduje dyskomfortu. Bardzo dobrze się ją nosi. Nie znam lepszej odzieży do pracy.

Jedyną trudnością przy stosowaniu wyrobów wielorazowych barierowych jest konieczność zorganizowania prania i sterylizacji wyrobów. Oprócz spraw logistycznych, pranie tej tkaniny w pralniach szpitalnych, razem z pozostałą bielizną szpitalną, powoduje ryzyko zastosowania nieodpowiedniej technologii pralniczej i wyroby tracą swoje właściwości barierowe. Jednak w sytuacji kupowania kompleksowej USŁUGI = pranie + sterylizowanie + dostarczanie – wyroby barierowe to wyłącznie zalety!

Zamawiamy fartuchy i obłożenia zgodnie z tygodniowym harmonogramem zabiegów operacyjnych. Indywidualne ewidencjonowanie dostaw gwarantuje kompletność zamówienia i daje pewność, że nie zabraknie wyrobów MEDI dla zaplanowanych operacji. Ze względu na ilość wyłącznie potrzebnych na bieżąco wyrobów (codzienna dostawa), nie ma potrzeby magazynowania i organizowania dostarczania na blok. Odpowiedzialność za właściwe pranie, pakowanie i sterylizację wyrobu jest przeniesiona na dostawcę usługi.

W ramach usługi dostarczany jest stelaż i wymienne worki do zbierania bielizny po użyciu.

Z punktu widzenia administracji szpitala istotne są także oszczędności związane z usługą najmu odzieży i obłożeń. Następuje redukcja kosztów związana z optymalizacją polityki magazynowej, brak kosztów prania i sterylizacji oraz utylizacji bielizny oraz oszczędności w kosztach osobowych związane z uproszczonymi procedurami organizacyjnymi i ewidencyjnymi. Dla zarządzających szpitalem są to na pewno bardzo ważne argumenty.

dr n. med. Michał Szymański

Geneza schorzenia

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest chorobą cywilizacyjną, która z uwagi na rodzaj problemu jest dolegliwością wstydliwą i bardzo często skrywaną. Dysfunkcja związana z opisywanym problemem ma wpływ na kondycję psychofizyczną chorych mających do czynienia z tą dolegliwością. Wysiłkowe nietrzymanie moczu, a także lekka i ciężka inkontynencja zmusza chorych do stosowania wyrobów inkontynentnych typu wkładki urologiczne, czy pielucho majtki dla dorosłych typu pull up’s. Ten rodzaj prewencji nie daje użytkownikowi pełnego komfortu, dyskrecji oraz najważniejsze – poczucia bezpieczeństwa. Schorzenie to może być jednak leczone nie tylko farmakologicznie, ale także chirurgicznie z zastosowaniem małoinwazyjnych technik – poprzez implantację taśm urologicznych trwale leczących tę dolegliwość i dających pełen komfort i bezpieczeństwo.

Przyczyną tego schorzenia jest nieprawidłowo funkcjonujący mechanizm zamknięcia cewki moczowej wynikający z osłabienia mięśni zwieracza cewki moczowej lub też z nadmiernej ruchliwości pęcherza moczowego, cewki moczowej, przetok moczowo płciowych, rozstrzeni pęcherza moczowego. Do powodów tej dysfunkcji zalicza się, w przypadku kobiet, m.in. przebycie skomplikowanych porodów, uszkodzenia układu moczowego, nieodpowiednią gospodarkę hormonalną, wady wrodzone. W przypadku mężczyzn, przyczynami tego schorzenia są m.in. przebyte operacje cewki moczowej.

Skala zjawiska na świecie

Częstość występowania nietrzymania moczu (NM) oszacowano na podstawie 35 niezależnych badań na grupie 230 000 osób, wchodzących w skład różnych grup społecznych oraz 5 grup etnicznych. Częstość występowania NM u kobiet wynosiła 27,6%, maksimum występowało w 5 dekadzie życia – 33%. Dane statystyczne z oddziałów oraz poradni ginekologicznych i urologicznych wykazują, że objaw ten występuje u około 25-30% pacjentek po 45 roku życia. Należy zaznaczyć, że pewna liczba chorych nigdy nie zgłasza się do lekarza. Rocznie na leczenie NM w USA wydawało się 17,5 mld USD (1995). Ocenia się, że gdyby wszyscy cierpiący w USA na nietrzymanie moczu zgłosili się po pomoc, wówczas koszt leczenia i opieki wyniósłby ok. 41 mld USD. Nietrzymanie moczu utrudnia normalne funkcjonowanie w społeczeństwie i stanowi przyczynę obniżenia poczucia własnej wartości oraz ogólnego dobrego samopoczucia. Przeprowadzone badania ankietowe na populacji norweskich kobiet wykazały, że 46% z nich określiło dyskomfort związany z nietrzymaniem moczu jako nużący, a 34% – jako niezwykle dokuczliwy. Problem nietrzymania moczu ma również swój aspekt ekonomiczny. Wykazano, że wydatki związane z koniecznością zakupu niezbędnych leków oraz środków higieny osobistej przewyższają o 64% standardowe wydatki kobiet zdrowych. Oszacowano, że kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w roku 1998 wydały na środki bezpośrednie 5642 $ USD, a na środki pośrednie 4208 $ US. Obejmowały one kupno wkładek i środków higienicznych, opłaty za profesjonalną pomoc medyczną oraz koszty leczenia operacyjnego. W Anglii przeznaczono w budżecie na leczenie nietrzymania moczu u kobiet 2% wszystkich środków. W okresie od 2000 do 2001 roku wykonano 8000 procedur operacyjnych z powodu nietrzymania moczu za kwotę 10,3 milionów funtów ze środków finansowych NHS. W USA wyliczono, że roczne bezpośrednie wydatki na leczenie nietrzymania moczu są porównywalne i podobne do tych, jakie dotyczą takich chorób jak rak sutka, osteoporoza czy zapalenie stawów.

Potrzeby rynku polskiego

Szacunkowo, w Polsce wykonuje się od 20-30 tys. zabiegów implantacyjnych taśm urologicznych. Jednak rzeczywiste zapotrzebowanie jest znacznie większe. Przyjmuje się, że ok. 30% populacji kobiet cierpi na tę dolegliwość, co daje ok. 3 milionów pacjentek w Polsce, które powinny poddać się zabiegowi wszczepienia taśm urologicznych. Procentowe dane szacunkowe dotyczą także światowego rynku. Oferowane na polskim rynku taśmy dostępne są tylko z aplikatorami wielokrotnego użytku. Jedynie nieliczni producenci taśm na rynku oferują taśmy wraz z aplikatorami jednorazowego użytku wykonanymi z tworzyw sztucznych. Analizując koszty związane z zakupem taśm z aplikatorami i porównując je z cenami samego implantu można stwierdzić, że ekonomicznie uzasadniony jest zakup wyrobu z aplikatorami wielokrotnego użytku. Każdy szpital dysponuje własną sterylizatornią i może we własnym zakresie wysterylizować aplikator wielokrotnego użytku, obniżając w ten sposób koszty zakupu jednorazowego. Ilość sprzedawanych aplikatorów wielokrotnego użytku stanowi ok. 1% ilości sprzedawanych taśm.

Metody leczenia

Leczenie chirurgiczne stosuje się głównie w następujących przypadkach: wysiłkowego nietrzymania moczu, mieszanej postaci nietrzymania moczu. Metodami, które najczęściej stosowane są przy chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu to:

• podwieszenie cewki moczowej za pomocą beznapięciowej taśmy zakładanej drogą pochwową (np. Tension-free Vaginal Tape (TVT), Trans Obturator Tape (TOT));
• zewnątrzotrzewnowe podwieszenie pochwy (kolposuspensja metodą Burcha, operacje metodą Marshalla-Marchettiego-Krantza);
• zabiegi igłowe;
• ostrzykiwanie cewki moczowej (najczęściej teflonem lub kolagenem);
• operacje pętlowe (prawie całkowicie wyparte przez TVT oraz TOT);
• implantacja sztucznego zwieracza (największy stopień trudności, zabieg bardzo rzadko stosowany).

Wybór optymalnej metody leczenia jest często bardzo trudny i zależy od wielu czynników, m.in.: masy ciała pacjentki, wieku pacjentki, ilości przebytych porodów oraz komplikacji z nimi związanych, złego ogólnego stanu zdrowia, chęci posiadania potomstwa, współistniejących przewlekłych chorób, uprawiania sportów wyczynowych, doświadczenia lekarza operującego.

Skuteczność wybranej metody leczenia uzależniona jest także ściśle od dobrze wykonanej diagnostyki, która pozwala ustalić przyczynę nietrzymania moczu oraz obecność ewentualnych towarzyszących mu patologii narządu płciowego.

Charakterystyka metod implantacyjnych TOT i TVT

Wyrobem medycznym implantowanym podczas obydwu zabiegów (metodą TOT czy TVT) są taśmy wykonane z polimerów syntetycznych (np.: polipropylen) lub też z materiału allogennego. Wiodącymi producentami taśm syntetycznych są Ethicon, AMS. Taśmy te mogą być również częściowo resorbowalne np. T-Sling firmy Polhernia.

Zestaw do wysiłkowego nietrzymania moczu złożony z taśmy urologicznej, a także system aplikatorów do metody TOT i TVT stanowi przedmiot opisu metod implantacji.

W chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet najczęściej stosuje się metody TVT (Tension-free Vaginal Tape) oraz TOT (Trans Obturator Tape), do których przeznaczona jest taśma Dallop^® NM.

Metoda TVT

Metodą chirurgiczną leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, cieszącą się ogromną popularnością wśród lekarzy jest metoda TVT. Zabieg ten przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Trwa ok. 20 minut. Podczas tego zabiegu taśma wprowadzana jest załonowo, a jej końce wyprowadza się na powięzi brzucha. Czynności te wykonuje się za pomocą aplikatorów zaprojektowanych z uwzględnieniem specyfiki procedury. Aplikatory pozwalają na umieszczenie taśmy pod cewką moczową w sposób bezpieczny i zapewniający wysoką skuteczność zabiegu, szacowaną na ok. 85% w ocenie długoterminowej.

Metoda TVT jest zabiegiem wykonywanym z dostępu pochwowego, mającym na celu podwieszenie środkowej i tylnej części cewki moczowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.

Metoda TOT

Drugą metodą coraz powszechniej stosowaną w przypadku chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu u kobiet jest metoda TOT. Stanowi ona modyfikację metody TVT niwelując ryzyko z nią związane. Ogranicza ona przede wszystkim ryzyko przebicia pęcherza moczowego oraz uszkodzenia miednicy czy ważnych naczyń krwionośnych. Zabieg ten również wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, a czas jego trwania jest krótszy. Istotna różnica polega na drodze przeprowadzenia implantowanej taśmy. Do metody TOT zaprojektowano specjalne aplikatory umożliwiające przeprowadzenie taśmy przez niewielką przestrzeń w otworach zasłonionych, co zmniejsza ryzyko przebicia pęcherza moczowego oraz pozwala na umiejscowienie taśmy w sposób bardziej precyzyjny i bezpieczny. Zapewnia to zwiększenie skuteczności metody do ok. 95%.

W metodzie TOT wykorzystuje się dostęp przez otwory zasłonione, przez które przeprowadza się taśmę urologiczną. Ma ona na celu utworzenie pewnego rodzaju hamaku podtrzymującego cewkę moczową w jej środkowej i tylnej części.

Optymalne materiały/surowce taśm urologicznych

Wielu autorów publikacji opisujących zastosowanie różnego rodzaju taśm urologicznych, oceniając m.in. skuteczność zabiegów implantacji taśm wykonanych zarówno z materiałów pochodzenia ludzkiego, jak i zwierzęcego oraz syntetycznego stwierdziło, że użycie taśm wykonanych z materiałów ludzkich, jak i odzwierzęcych niesie ze sobą wysokie ryzyko komplikacji. Do najczęstszych należą: erozje, infekcje, wchłanianie taśmy oraz obniżenie wartości początkowych parametrów taśm. Dodatkowo trudno jest oszacować skuteczność zabiegów z ich użyciem. Natomiast użycie polipropylenowych siatek jest wolne od większości tych komplikacji. Oprócz tego, taśmy wykonane z polipropylenu charakteryzuje stosunkowo niewielki spadek wartości parametrów początkowych, co w zdecydowanym stopniu ma wpływ na skuteczność wykonanych zabiegów.

Przeprowadzono randomizowane badania na dwóch grupach królików rasy nowozelandzkiej mające na celu ocenę reakcji tkanek pęcherza moczowego kontaktującego się z implantami syntetycznymi (taśma TVT) oraz pochodzenia odzwierzęcego (SIS (Small Intestinal Submucosal) – przeszczep pochodzenia wieprzowego). Trzecia grupa była grupą kontrolną, którą poddano analogicznej procedurze, jak pozostałe grupy z tą różnicą, iż nie wprowadzano żadnego implantu. Obserwacje prowadzono dla dwóch okresów implantacji – 6 oraz 12 tygodni. W wyniku tych badań stwierdzono, że ściana pęcherza moczowego w kontakcie z polipropylenem nie wykazała żadnej reakcji zapalnej. Jedynie u 3 z 12 zwierząt zaobserwowano obecność zwłóknień. W grupie poddanej badaniu z użyciem przeszczepu wieprzowego SIS u jednego zwierzęcia stwierdzono silną reakcję zapalną, u dwóch zwierząt zaobserwowano zwłóknienia. W grupie kontrolnej, jak się spodziewano, nie stwierdzono żadnych zmian w tkankach pęcherza. Na podstawie powyższych obserwacji autorzy w podsumowaniu ocenili, iż obydwa materiały – zarówno polipropylen, jak i przeszczep wieprzowy SIS wydają się być bezpieczne w kontakcie z tkankami pęcherza moczowego. Ponadto, przeszczep polipropylenowy zachował swoje cechy morfologiczne w obydwóch okresach obserwacji.

Wielu lekarzy oceniało właściwości wytrzymałościowe polipropylenowych taśm TVT oraz taśm pochodzenia ludzkiego (CFL) po ich implantacji. Badania te przeprowadzono na szczurach, wybierając dwa okresy obserwacji: 6 oraz 12 tygodni, gdyż u pacjentów poddanych operacjom z użyciem taśm, ostra reakcja tkankowa na obecność materiałów obcych pojawia się zazwyczaj w pierwszych trzech miesiącach. Badano dwa parametry taśm: średnie obciążenie zrywające oraz maksymalne obciążenie przy zerwaniu. Autorzy ocenili, iż taśmy TVT zachowują swoje cechy morfologiczne oraz wytrzymałościowe po ocenianych okresach implantacji. Natomiast taśmy pochodzenia ludzkiego (CFL) zdecydowanie tracą swoje właściwości wytrzymałościowe. Obydwa oceniane parametry, zarówno po 6, jak i po 12 tygodniach obserwacji dla taśm TVT były niemalże trzykrotnie większe niż dla taśm pochodzenia ludzkiego (CFL). Lekarze w podsumowaniu stwierdzili, iż tak znaczny spadek wartości parametrów wytrzymałościowych może być przyczyną niskiej skuteczności zabiegów z użyciem tkanek pochodzenia ludzkiego (CFL).

Optymalne materiały/surowce taśm urologicznych

Wielu autorów publikacji opisujących zastosowanie różnego rodzaju taśm urologicznych, oceniając m.in. skuteczność zabiegów implantacji taśm wykonanych zarówno z materiałów pochodzenia ludzkiego, jak i zwierzęcego oraz syntetycznego stwierdziło, że użycie taśm wykonanych z materiałów ludzkich, jak i odzwierzęcych niesie ze sobą wysokie ryzyko komplikacji. Do najczęstszych należą: erozje, infekcje, wchłanianie taśmy oraz obniżenie wartości początkowych parametrów taśm. Dodatkowo trudno jest oszacować skuteczność zabiegów z ich użyciem. Natomiast użycie polipropylenowych siatek jest wolne od większości tych komplikacji. Oprócz tego, taśmy wykonane z polipropylenu charakteryzuje stosunkowo niewielki spadek wartości parametrów początkowych, co w zdecydowanym stopniu ma wpływ na skuteczność wykonanych zabiegów.

Przeprowadzono randomizowane badania na dwóch grupach królików rasy nowozelandzkiej mające na celu ocenę reakcji tkanek pęcherza moczowego kontaktującego się z implantami syntetycznymi (taśma TVT) oraz pochodzenia odzwierzęcego (SIS (Small Intestinal Submucosal) – przeszczep pochodzenia wieprzowego). Trzecia grupa była grupą kontrolną, którą poddano analogicznej procedurze, jak pozostałe grupy z tą różnicą, iż nie wprowadzano żadnego implantu. Obserwacje prowadzono dla dwóch okresów implantacji – 6 oraz 12 tygodni. W wyniku tych badań stwierdzono, że ściana pęcherza moczowego w kontakcie z polipropylenem nie wykazała żadnej reakcji zapalnej. Jedynie u 3 z 12 zwierząt zaobserwowano obecność zwłóknień. W grupie poddanej badaniu z użyciem przeszczepu wieprzowego SIS u jednego zwierzęcia stwierdzono silną reakcję zapalną, u dwóch zwierząt zaobserwowano zwłóknienia. W grupie kontrolnej, jak się spodziewano, nie stwierdzono żadnych zmian w tkankach pęcherza. Na podstawie powyższych obserwacji autorzy w podsumowaniu ocenili, iż obydwa materiały – zarówno polipropylen, jak i przeszczep wieprzowy SIS wydają się być bezpieczne w kontakcie z tkankami pęcherza moczowego. Ponadto, przeszczep polipropylenowy zachował swoje cechy morfologiczne w obydwóch okresach obserwacji.

Wielu lekarzy oceniało właściwości wytrzymałościowe polipropylenowych taśm TVT oraz taśm pochodzenia ludzkiego (CFL) po ich implantacji. Badania te przeprowadzono na szczurach, wybierając dwa okresy obserwacji: 6 oraz 12 tygodni, gdyż u pacjentów poddanych operacjom z użyciem taśm, ostra reakcja tkankowa na obecność materiałów obcych pojawia się zazwyczaj w pierwszych trzech miesiącach. Badano dwa parametry taśm: średnie obciążenie zrywające oraz maksymalne obciążenie przy zerwaniu. Autorzy ocenili, iż taśmy TVT zachowują swoje cechy morfologiczne oraz wytrzymałościowe po ocenianych okresach implantacji. Natomiast taśmy pochodzenia ludzkiego (CFL) zdecydowanie tracą swoje właściwości wytrzymałościowe. Obydwa oceniane parametry, zarówno po 6, jak i po 12 tygodniach obserwacji dla taśm TVT były niemalże trzykrotnie większe niż dla taśm pochodzenia ludzkiego (CFL). Lekarze w podsumowaniu stwierdzili, iż tak znaczny spadek wartości parametrów wytrzymałościowych może być przyczyną niskiej skuteczności zabiegów z użyciem tkanek pochodzenia ludzkiego (CFL).

Charakterystyka taśmy Dallop^® NM

Taśma urologiczna Dallop^® NM spełnia wymagania zasadnicze zawarte w dyrektywie 93/42/EEC, stawiane wyrobom sklasyfikowanym jako wyrób medyczny klasy IIb. Wg ww. dyrektywy, załącznik IX, reguła 8 „Wszystkie wyroby medyczne aktywnego osadzania i wyroby chirurgicznie inwazyjne długotrwałego użytku znajdują się w klasie IIb”.

Taśmy urologiczne Dallop^® NM wytwarzane są z:

• przędzy polipropylenowej monofilamentowej o grubości 0,16mm (185 dtex); – zastosowanej do wykonania części właściwej taśmy;
• przędzy polipropylenowej o grubości 0,3 mm (640 dtex) – zastosowanej do wykonania uchwytów pozwalających na zamocowanie taśmy na aplikatorze.

Obydwa surowce wykonane są ze 100% homopolimeru polipropylenowego i pokryte są preparacją w ilości nie większej niż 0,25%. Obie przędze posiadają zminimalizowany współczynnik wydłużenia (maks. 0,5% w wodzie o temp. 40ºC ± 2ºC) i odpowiednią wytrzymałość na zerwanie. Dreny osłaniające zespolenia uszu z częścią właściwą taśmy wykonane są z granulatu medycznego PCV i służą do zabezpieczania taśmy i uchwytów taśmy przed wyrwaniem pod wpływem siły potrzebnej do przeprowadzenia taśmy przez struktury anatomiczne.

Parametry taśm Dallop^® NM:

Taśmy Dallop^® NM posiadają łagodne brzegi i nie wymagają dodatkowego zabezpieczenia w formie koszulek, gdyż podczas implantacji nie ma ryzyka uszkodzenia tkanek.

Taśma Dallop^® NM jest pakowana w podwójne opakowanie medyczne rękaw papier-folia z fałdą typu BOM dostosowane do sterylizacji EO. Wyrób medyczny po zapakowaniu poddawany jest procesowi sterylizacji tlenkiem etylenu (EO) zgodnie z wymaganiami normy PN-EN ISO 11135-1.

Taśma Dallop^® NM oferowana jest w dwóch rozmiarach o długości 60cm i 45cm, uszy wykonane są z przędzy polipropylenowej w kolorze niebieskim, a osłonki (dreny) są wykonane z materiału termokurczliwego.

Przeznaczenie taśmy

Taśma Dallop^® NM przeznaczona jest do stosowania w chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet metodami TVT oraz TOT. Metodami tymi leczy się wysiłkową lub mieszaną postać nietrzymania moczu. Taśma ma zastąpić osłabione mięśnie dna miednicy, które nie są w stanie zapewnić odpowiedniego kąta nachylenia cewki moczowej, co prowadzi do nietrzymania moczu. Tworząc podporę pod cewką moczową taśma przywraca ją do jej naturalnego położenia.

Aplikatory

Do bezpiecznej implantacji taśm Dallop^® NM zostały zaprojektowane także odpowiednie aplikatory: zmodyfikowana igła do TVT, zmodyfikowana igła Emmeta oraz zakrzywione igły Emmeta (lewa i prawa). Modyfikacje wszystkich aplikatorów polegały na dostosowaniu ich końcówek do uchwytów mocujących taśm tak, aby można było zamocować uchwyt taśmy na aplikatorze w sposób pozwalający na bezpieczne wprowadzenie taśmy.

Surowcem stosowanym do produkcji aplikatorów jest stal kwasoodporna o składzie dopuszczonym do produkcji narzędzi medycznych. Aplikatory pakowane są w podwójną folię polietylenową i kartonowe opakowanie zewnętrzne.

Taśma Dallop^® NM jest sprzedawana osobno lub w zestawie z aplikatorami do metod TVT i/lub TOT.

Badania kliniczne

Badania dotyczące taśm urologicznych Dallop^® NM – wytwarzanych przez firmę Tricomed S.A. i wprowadzonych do obrotu po uzyskaniu znaku bezpieczeństwa CE oraz świadectwa rejestracji prowadzone były w Szpitalu Specjalistycznym Matopat w Toruniu w okresie 01.09.2010 – 01.09.2011. W badaniach brało udział trzech lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii: dr n.med. Janusz Stankiewicz, dr n. med. Michał Szymański, dr n.med. Piotr Wojtynek. Każdy z lekarzy kwalifikujących pacjentki do badania klinicznego był jednocześnie operatorem i osobą zbierającą dane kliniczne z okresu śród- i pooperacyjnego. Celem badania była ocena skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania taśmy urologicznej Dallop^® NM w chirurgicznym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Badanie obejmowało także ocenę ryzyka powstawania powikłań po implantacji taśm oraz ich dalszego wpływu na jakość życia pacjentek.

Materiały i metody

W ocenie ujęto 20 chorych (kobiet) z rozpoznanym wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią mieszaną schorzenia z przewagą komponenty wysiłkowej. U każdej chorej przeprowadzono implantację jednej taśmy Dallop^® NM, zabiegi operacyjne wykonano w okresie 13.09.2010 – 08.03.2011. Charakterystyka badanej grupy: u 4 chorych przed operacją występowała dodatkowo komponenta parć naglących. Wiek chorych 35 – 74 lata, (średnia wieku 52 lata), BMI w przedziale 19 – 41 (średnia 27). Wszystkie pacjentki w okresie przedoperacyjnym i kwalifikacji do operacji miały zebrany wywiad lekarski, wykonane badanie ginekologiczne wraz z badaniem ultrasonograficznym. U wszystkich wynik próby kaszlowej był dodatni, przed zabiegiem operacyjnym wykonane posiewy moczu wykluczały zakażenie dróg moczowych, badanie urodynamiczne potwierdzało występowanie wysiłkowego nietrzymania moczu.

Wyniki badań uwzględniały zebrane dane śródoperacyjne, po 30 minutach od zabiegu, w dniu wypisu ze szpitala oraz w okresie jednego, trzech i sześciu miesięcy po przebytej operacji. Wszystkie taśmy założono z dostępu przez otwory zasłonione (TOT), dostęp ten jest obecnie preferowany w większości ośrodków zajmujących się operacyjnym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu jako dający mniej powikłań, skracający czas zabiegu i eliminujący konieczność śródoperacyjnej cystoskopii w porównaniu z dostępem załonowym (TVT).

Opis techniki operacyjnej: Po przygotowaniu pola operacyjnego wykonywano podłużne nacięcie przedniej ściany pochwy, odpreparowywano ścianę pochwy od cewki moczowej, wytwarzano tunele ku bokom w kierunku otworów zasłonionych. Przez nacięcia skóry w fałdach pachwinowych obustronnie wprowadzano igłę Emmeta kierując ją następnie przez otwory zasłonione do wytworzonych wcześniej tuneli. Uchwyty taśmy Dallop® NM połączone z końcami taśmy przewlekano przez otwór w igle i końce taśmy wyprowadzano „od wewnątrz na zewnątrz” wycofując igłę. Taśmę układano bez napięcia pod cewką moczową, następnie szyto ścianę pochwy. Do pochwy na dobę zakładano tampon uciskowy, po operacji usuwano cewnik z pęcherza moczowego, chore oddawały mocz samodzielnie. Osiemnaście operacji przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, w dwóch przypadkach w znieczuleniu przewodowym, rodzaj znieczulenia wybierał lekarz anestezjolog, konsultując go z pacjentką.

Wyniki badań

Całkowity czas operacji: w przypadku 18 operacji TOT czas zabiegu był w przedziale 10 – 30 minut (średnio 19 minut). Dwa zabiegi z dodatkowymi procedurami operacyjnymi (usunięcie macicy, plastyki ścian pochwy) trwały 60 minut, średnia dla wszystkich 20 pacjentek : 23 min. Ocena poręczności stosowania taśmy podczas zabiegu (0-5), (0 – nieporęczna i trudna w stosowaniu, 1 – bardzo skomplikowane stosowanie, 2 – skomplikowane stosowanie; 3 – duży stopień trudności; 4 – niewielki stopień trudności; 5 – poręczna i łatwa w stosowaniu). W dwóch przypadkach operujący ocenili ją na 4, w pozostałych – 5 (średnia 4,9). Po 30 minutach od zabiegu operacyjnego ból odczuwalny według VAS występował w przedziale 2 – 4, średnio 2,3. Rodzaj i czas stosowanych leków przeciwbólowych: u wszystkich chorych stosowano Ketonal dożylnie w dawce 1 amp. co 8 godzin, u 9 dodatkowo Morfinę 1 amp. co 6 godzin, u 5 Tramal dożylnie 1 amp. Odczuwalny dyskomfort pacjentki w skali 0-5 (0 – ból, chęć usunięcia taśmy, 1 – ogromny dyskomfort, 2 – duży dyskomfort; 3 – średni dyskomfort; 4 – niewielki dyskomfort; 5 – brak dyskomfortu) wahał się w przedziale 4 – 5, średnio 4,4. Powikłania pooperacyjne takie, jak: krwiaki, zatrzymanie moczu, konieczność usunięcia taśmy, temperatura powyżej 37,5^oC, objawy zakażenia nie wystąpiły u żadnej z pacjentek. Czas hospitalizacji wynosił 1 – 3 dni (średnio 1,95). W dniu wypisu ze szpitala wynik próby kaszlowej u wszystkich operowanych był ujemny, chore nie zgłaszały epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu. Ból odczuwalny po zabiegu według VAS występował od 0 do 2, średnio 0,6. Dyskomfort w skali 0-5 – trzy pacjentki zgłaszały niewielki dyskomfort, pozostałe brak dyskomfortu (średnia 4,85). Powikłania pooperacyjne nie wystąpiły w żadnym z obserwowanych przypadków. Jedna z chorych w dniu wypisu zgłosiła wystąpienie parć naglących „de novo”. Na badania kontrolne po miesiącu od operacji zgłosiły się wszystkie pacjentki. Żadna nie zgłaszała incydentów wysiłkowego nietrzymania moczu.

Dwie pacjentki z postacią mieszaną nietrzymania moczu zgłaszały utrzymywanie się parć naglących o nasileniu podobnym, jak w okresie przedoperacyjnym, kontynuowano leczenie lekami antycholinergicznymi. Badanie ginekologiczne: u wszystkich przebieg gojenia ran pooperacyjnych był prawidłowy, nie stwierdzono erozji, krwiaków, konieczności usunięcia taśmy itp.. Próba kaszlowa ujemna – 100% badanych. Ból odczuwalny VAS: jedna pacjentka oceniła jako „1”, pozostałe „0”. Odczuwalny dyskomfort (w skali 0-5) – jedna z pacjentek oceniła „2”, jedna „4”, pozostałe „5”, średnia 4,8. Po 3 miesiącach od operacji u żadnej pacjentki w całej obserwowanej grupie nie występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu. Chora, u której po operacji wystąpiły parcia naglące, leczona zachowawczo z powodu braku poprawy, nasilenia się dolegliwości, została skierowana na konsultację urologiczną (cystoskopia). W cystoskopii stwierdzono rozległą leukoplakię pęcherza moczowego, wycięto i skoagulowano ogniska leukoplakii (schorzenie nie związane przyczynowo z przebytą implantacją taśmy). Po zabiegu cystoskopowym subiektywna poprawa i zmniejszenie się parć naglących. Pozostałe dwie pacjentki leczone lekami antycholinergicznymi: u jednej parcia naglące całkowicie ustąpiły, u drugiej znacznie zmniejszyły się w porównaniu z okresem przedoperacyjnym. Badanie ginekologiczne: u wszystkich stan prawidłowy. Próba kaszlowa ujemna – 100% badanych. Ból odczuwalny VAS: „0” wszystkie badane. Odczuwalny dyskomfort: dwie pacjentki „4” – niewielki dyskomfort; pozostałe „5” – brak dyskomfortu, średnia 4,9.

Na badania kontrolne po 6 miesiącach zgłosiły się ponownie wszystkie pacjentki. U żadnej nie wystąpiło pogorszenie się stanu zdrowia, nie występowały dolegliwości mogące mieć związek z przebytym zabiegiem operacyjnym, nie występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu. Żadna z chorych nie wyraziła zgody na proponowane badanie urodynamiczne przed wizytą kontrolną uznając, że proces leczenia jest zakończony. Badanie ginekologiczne: u wszystkich stan prawidłowy, wykonana próba kaszlowa ujemna. Ból odczuwalny VAS: chore określały jako „0”, dyskomfort „5”- 10%. Czas powrotu do pełnej aktywności życiowej sprzed operacji wahał się w przedziale 1 – 8 tygodni, średnia 2,9 tygodnia. Pacjentki oceniały, że stan ich zdrowia po operacji uległ poprawie.

Podsumowanie wyników badań

W obserwowanej grupie 20 chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu bądź z mieszaną postacią schorzenia w okresie 6 miesięcy od implantacji taśmy urologicznej Dallop® NM metodą TOT nie wystąpiły żadne istotne powikłania śród – i pooperacyjne mające związek z wszczepionym implantem. Taśma została oceniona przez trzech operatorów biorących udział w badaniu jako poręczna, wygodna w stosowaniu i bezpieczna. Czas trwania zabiegów implantacji taśmy Dallop® NM z dostępu przez otwory zasłonione był krótki (średnio ok. 20 min.). Ból i dyskomfort związany z przebytym zabiegiem operacyjnym u operowanych chorych był krótkotrwały, o niewielkim nasileniu. Większość chorych wróciła do aktywności życiowej sprzed operacji w okresie 2 – 3 tygodni, w okresie 6 miesięcy wszystkie chore oceniły swój stan zdrowia jako lepszy w porównaniu z okresem przedoperacyjnym. Skuteczność w leczeniu WNM w badanej grupie określono jako 100% w ujęciu subiektywnym (wywiady zbierane od pacjentek) i obiektywnym (badanie ginekologiczne z próbą kaszlową).

Wnioski

1. Na podstawie uzyskanych wyników z 6 miesięcznej obserwacji grupy operowanych dwudziestu kobiet, taśmę urologiczną Dallop^® NM można uznać jako skuteczny, wygodny dla lekarzy i pacjentek oraz bezpieczny sposób leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.
2. W badanej grupie chorych u wszystkich uzyskano dobry wynik leczenia operacyjnego i nie stwierdzono występowania powikłań mających związek z przebytymi zabiegami operacyjnymi i implantowaną taśmą.

Beata Ochocka
Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego

W historii nie ma grup kontrolnych. Nikt nie wie, co by było, gdyby wszystko poszło trochę inaczej.
Cormac McCarthy

Szalona ewolucja wirusów – „Wszystkie powielają się na drodze rozpadu i dalszej odbudowy” Roland Wolkowicz, wirusolog molekularny z San Diego State University. „Czy grożą nam głód i epidemie?” – wywiad z Joelem Cohenem, wybitnym biologiem, specjalistą od badań nad populacjami. To tylko dwa przykłady doniesień medialnych z ostatnich miesięcy. Ludzkość przełomu wieków ma wiele dylematów i problemów, ekonomicznych, politycznych, z dostępem do czystej wody i żywności. Na nic te troski skoro podstawowym problemem jest i będzie ochrona zdrowia ludzkiego. W kontekście zakażeń szpitalnych do przyczyn problemów zdrowia publicznego zalicza się niespotykany wcześniej przyrost szczepów wieloopornych, coraz mniejszą liczbę nowych skutecznych antybiotyków, brak szczepionek, skomplikowane systemy oporności bakterii i wirusów (MDR, XMDR – oporność bakterii na wszystkie lub kilka grup terapeutycznych). Do groźnych zjawisk  ostatniej dekady musimy także zaliczyć póki co zwycięskie biofilmy bakteryjne z systemem „Quorum sensing” niejako współczesnym szyfrem Enigmy. Wracają uzbrojone dawne „hieny szpitalne”, między innymi pałeczka ropy błękitnej, Acinetobacter baumannii. Skutkiem jest niepokojąco rosnąca śmiertelność i częstość zakażeń szpitalnych wśród pacjentów niemalże we wszystkich krajach. Roszczenia za zakażenia stały się powszednim elementem funkcjonowania polskiej służby zdrowia i rutynową działalnością kancelarii prawnych specjalizujących się w sprawach medycznych. Podobnie niekorzystnie wygląda sytuacja w zakresie chorób zakaźnych. Wróciły dawne, tak zwane nawracające choroby zakaźne („reemerging infectious diseases”). Przykładem niepokoju CDC jest krztusiec powodujący w skali globalnej 40 mln zachorowań i 350 tysięcy zgonów rocznie. W końcu ubiegłego roku z powodu sytuacji Polio ogłoszono specjalne alerty; informacjami ostrzegawczymi objęto także nasz kraj. W 7 krajach, w tym między innymi odwiedzanym tak chętnie przez Polaków Egipcie, rozpoczęto na skalę masową kampanię dodatkowych szczepień, która obejmie docelowo 22 miliony dzieci poniżej 5 lat. Światu grozi nadal „parszywa dwunastka” z Ebolą, cholerą, dżumą, gruźlicą, boreliozą i ptasią grypą.

Konsekwencją rozwoju medycyny, w tym ogromnego postępu w stosowaniu procedur zabiegowych, inwazyjnych stały się zakażenia szpitalne, HAI.

W tych groźnych czasach ekspansji zjadliwych mikroorganizmów chorobotwórczych, bieżącą i nader skuteczną ochronę przed infekcjami musimy zapewnić osobom hospitalizowanym, w tym poddawanym zabiegom operacyjnym. Historia zabiegów operacyjnych sięga epoki paleolitu i wiedzie poprzez pierwsze „wytyczne działania sali operacyjnej” Hipokratesa, dzieła Galena, szpitale w przytułkach i hospicjach, po dokonania Mortona, Bergmana, i Mikulicza. Współczesne bloki operacyjne to najdroższe części szpitali wykorzystujące sekwencje stref o narastającym stopniu czystości. Jednak warto w te obszary inwestować, aby uzyskiwać jak najwyższe standardy leczenia. W Polsce obowiązuje kolejne już rozporządzenie ministra dotyczące wymogów fachowych i sanitarnych oraz projektowania i realizacji wyposażenia bloku; w pewnym stopniu te restrykcyjne przepisy wymuszają nadrobienie zaległości powstałych w wielu szpitalach na przestrzeni dekad ubiegłego stulecia. Prewencja zakażeń miejsca operowanego nie dotyczy pojedynczej jednostki szpitala: bloku operacyjnego czy oddziału. Zarówno w oddziale jak i bloku operacyjnym, ale także w pracowniach diagnostycznych, wszelkich innych miejscach pomocniczych dla tych jednostek- nie ma miejsca na dowolność w postępowaniu personelu. Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do jednej z najczęściej występujących postaci klinicznych zakażeń szpitalnych. Są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności chorych, wydłużonego czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, odszkodowań, ale przede wszystkim niekorzystnych skutków społecznych jak utrata pracy, w tym mających ogromne znaczenie następstw osobistych bólu i cierpienia chorych i ich rodzin.

Wystąpienie powikłań infekcyjnych związanych z zabiegiem operacyjnym na które mamy wpływ, można efektywnie ograniczyć i zredukować do bezpiecznego poziomu.

Między innymi poprzez właściwą higienę środowiska leczenia, higienę pacjenta poddawanego zabiegowi, przestrzeganie procedur przeciwepidemicznych w oddziałach chirurgicznych i salach zabiegowych, higienę personelu i stosowanie odpowiednich okołooperacyjnych środków zapobiegawczych oraz wszelkie inne działania w sferze ochrony miejsca operowanego przed zakażeniem. Warto większą część środków finansowych przeznaczyć w okresie planowania wydatków szpitalnych na higienę i profilaktykę zakażeń szpitalnych. Tak wydane pieniądze zwracają się wielokrotnie.

Najnowsze dane o zakażeniach szpitalnych pochodzą z europejskiego badania punktowego krajów członkowskich Unii oraz dodatkowo z Chorwacji przeprowadzonego w 2012 roku. Publikuje je raport Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Chorób, ECDC. Badania oceniły ogólną częstość występowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną w Europie na 6%. Polska uzyskała nieznacznie wyższy odsetek – 6,4%. Bazą całego badania były informacje zebrane z 947 europejskich szpitali. Nasz kraj obrazowały dane z 36 szpitali spełniających kryteria protokołu; najliczniej w badaniu reprezentowane były szpitale wojewódzkie i specjalistyczne – 27,8%, kliniczne i wysokospecjalistyczne –  19,4%. W Europie dominowały szpitale kliniczne – 31,8%. Liczba pacjentów objętych badaniem wyniosła ponad 231 tysięcy, w tym polskich pacjentów – ponad 8 tysięcy. Moim zdaniem interesujący jest fakt, iż więcej pacjentów europejskich niż polskich przyjmowało antybiotyki – 35% vs 31,9%. Europejskie oddziały zabiegowe uzyskały poziom zakażeń powyżej ogólnej średniej dla HAI – 6,9%. Polskie oddziały zabiegowe uzyskały wynik poniżej sześcioprocentowej zachorowalności ogólnej i zabiegowej – 5,6%. Pod kątem najczęstszych postaci klinicznych zakażeń szpitalnych, Zakażenia Miejsca Operowanego uplasowały się na drugim miejscu po zapaleniach płuc (Europa 19,6%, vs Polska 20,2%). Różnica pomiędzy tymi dwoma postaciami była niewielka i wyniosła 0,2%.Największe różnice pomiędzy danymi europejskimi a polskimi dotyczyły zakażeń w oddziałach pediatrycznych.

Doniesienia polskich ośrodków badawczych z ostatnich lat obrazują znaczenie problemu ZMO u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. Dwuletnie badania Giedrys – Kalemby na populacji blisko 300 biorców nerek w województwie zachodniopomorskim dowiodły, iż jest to bardzo istotny problem kliniczny w transplantologii. W badaniu tym zakażenia miejsca operowanego, które zdiagnozowano u chorych po przeszczepach nerek ulokowały się na trzecim miejscu z odsetkiem 7,6% w badanym ośrodku klinicznym i 12,9% w szpitalu rangi wojewódzkiej. Należy zauważyć, że w coraz większej liczbie oddziałów wykonujących przeszczepy narządów i tkanek środowisko leczenia pozbawione jest naturalnej mikroflory.

Definicje zakażenia miejsca operowanego (ZMO, SSI) szczegółowo opisuje dokument Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, ECDC. Zostały one opracowane przez międzynarodowe grono ekspertów w 2009 roku, w celu ujednolicenia we wszystkich krajach Unii i krajach współpracujących kryteriów rozpoznawania zakażeń w ramach ich monitorowania. W głównej części oparte są o dotychczas stosowane definicje IPSE/HELICS  i uzupełnione o definicje amerykańskiego CDC zakażenia noworodków).W zakresie definicji ZMO wyróżniono i szczegółowo opisano: powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia, głębokie zakażenie miejsca nacięcia oraz zakażenie narządu/przestrzeni. Rozpoznanie tych przypadków opiera się o kryterium objawów klinicznych, izolacji drobnoustroju i czasu pojawienia się objawów.

Potwierdzone jest, iż ryzyko wystąpienia ZMO koreluje z ryzykiem zabiegu i zależy od stanu ogólnego chorego. Obrazując prawdopodobieństwo ZMO dla tego samego zabiegu u chorego z niskim ryzykiem – u pacjenta z wysokim ryzykiem może ono być nawet kilkunastokrotnie większe. Literatura tematu podaje, że częstotliwość występowania zakażeń po zabiegu w polu czystym wynosi średnio 2%, w polu brudnym, zakażonym może sięgać powyżej 30%.

Kontrola zakażeń jest podstawowym standardem prawidłowej opieki nad chorym hospitalizowanym, operowanym.

Program kontroli zakażeń w oddziale chirurgicznym powinien obejmować opracowanie, nadzór i analizę wielu zagadnień dokonywaną we współpracy z licznymi działami szpitala: warunki techniczne, funkcjonalne i sanitarne, organizację pracy, skrócenie czasu pobytu pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, wdrożenie zestawu podstawowych czynności przygotowania pacjenta do zabiegu, system nadzoru i kontroli przestrzegania zasad higieny rąk, aseptykę i antyseptykę, prawidłowe planowanie zabiegów, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, politykę antybiotykową/antybiotykoterapię celowaną, stosowanie izolacji, czynne monitorowanie zakażeń, czynników alarmowych, ustawiczne szkolenia, higienę oddziału, postępowanie z bielizną i odpadami medycznymi, kontrolę ekspozycji zawodowych, szczepienia ochronne i nadzór nad zdrowiem personelu, zgodne z wymogami stosowanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

Do wymienionych na wstępie artykułu czynników wzmagających ryzyko rozwoju zakażeń szpitalnych miejsca operowanego należy także zaliczyć wyzwania stawiane dekontaminacji: myciu, dezynfekcji i sterylizacji specjalistycznej aparatury w oddziałach zabiegowych. Procedury postępowania leczniczego, pielęgniarskiego i pomocowego ulęgają bardzo dynamicznym zmianom. Z jednej strony zmiany generują postęp, umożliwiają dostęp do skutecznych i szybkich terapii, z drugiej strony nowe technologie i materiały do leczenia takie jak wszczepy, opatrunki, systemy drenażu, dezynfekcji skóry, techniki operacyjne, niewłaściwie stosowane i dekontaminowane wyroby medyczne mogą być niespodziewanym źródłem zdarzeń niepożądanych. W oddziałach zabiegowych każda instrumentalizacja sprzyja infekcjom, zaś czynność wykonana aseptycznie redukuje to ryzyko kilkukrotnie. Kolejną ważną przyczyną zakażeń u chorych poddawanych zabiegom jest wielokrotne przerywanie naturalnej bariery skórno-śluzówkowej. Jest to bardzo niebezpieczne, stwarza wysokie ryzyko zakażeń krwiopochodnych. Linie naczyniowe, żywienie pozajelitowe, iniekcje, badania… dziesiątki potencjalnych wrót zakażeń. Jak wiele trzeba wiedzy o zakażeniach i czujności osób pracujących w oddziałach zabiegowych! A przecież leczenie i opieka to nie tylko zabiegowość, to także elementy psychologii, „leczenie słowem”. Jedną z podstawowych, niezawodnych zasad prewencji zakażeń była, jest i pozostanie higiena rąk. To najprostsza metoda zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego, bowiem najczęstszą ich przyczyną jest przenoszenie bakterii pomiędzy chorymi na rękach personelu. Higiena rąk rozumiana musi być w sposób komplementarny, czyli dotyczący wszystkich, oprócz personelu, pacjentów i odwiedzających, także kapelana szpitalnego, laboranta, radiologa, dietetyka, stażystów i studentów. Od ponad roku w Polsce realizowana jest promowana przez wiele osób i instytucji, kampania WHO mająca na celu podniesienie dyscypliny przestrzegania czystości rąk w placówkach medycznych „Clean care is safer care”. Szpitale liczą ilości zużywanego środka na osobodni, odbywają się konferencje, akcje i apele. Są potrzebne, ja jednak z nadzieją wypatruję czasu (organicznie, u podstaw pracując na tym polu edukacji) kiedy ten tani i prosty nawyk będzie wpojony w nasze zawodowe credo jak naturalny odruch, bez którego nie wykonamy określonych czynności u chorego oraz w środowisku leczenia tak bliskim jak i dalszym.

Występowanie różnych opornych szczepów bakteryjnych w etiologii szpitalnych zakażeń miejsca operowanego wymaga rzetelnej wiedzy i właściwej kontroli ze strony Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Jednak to od całego zespołu terapeutycznego, na czele z kierownikiem oddziału wrażliwym na problematykę infekcji szpitalnych, lekarzem prowadzącym pacjenta, wymagać należy szybkiego rozpoznania zakażenia, wcześnie wdrożonej terapii opartej na antybiogramie i szeroko rozumianej współpracy ze specjalistami ds. epidemiologii. Nie ma takich szpitali na świecie, gdzie na wizytówkę dobrego szpitala zapracuje zerowy wskaźnik zakażeń szpitalnych. Jest to sytuacja nie do zaakceptowania! To zła wizytówka. Zakażenia szpitalne były, są i będą nieuniknionym elementem towarzyszącym leczeniu, głównie hospitalizacji, zabiegowości. Ale muszą być minimalizowane, kontrolowane. Polskie pielęgniarstwo epidemiologiczne, które nie tylko w mojej opinii, osiągnęło tak wiele sukcesów i przyczyniło się najefektywniej do zmiany obrazu walki z zakażeniami w ostatnich piętnastu latach, współtworzy nowoczesny model kontroli zakażeń. Jest w nim miejsce dla każdego. Te sukcesy tym bardziej cieszą, gdyż w nie do końca nas zadowalającej ekonomice szpitali, wprowadzanie sprawdzonych w innych krajach udogodnień i rozwiązań – jest o wiele trudniejsze. W mojej ocenie obecne procedury zabiegowe zawierają te rozwiązania i co najważniejsze procedury te działają w rzeczywistości. Wszelkie zapisy są dziś dla klinicystów algorytmem postępowania, ale w kontekście zakażeń postępowanie zgodne z procedurą stanowi potwierdzenie dbałości o bezpieczeństwo pacjenta. Jedną z najszerzej rozpowszechnionych na świecie skal oceny stanu chorego przed zabiegiem jest skala ASA. Punktuje stan zdrowia w zależności od choroby podstawowej i stanu klinicznego; badania ukazują, iż wyniki pomiarów prowadzonych przy jej użyciu korelują z częstością ZMO. Im więcej czynników ryzyka tym większe ryzyko powikłań i zgonu pacjenta. Obraz współczesnej infekcjologii powoduje, iż chirurg oprócz terapii i diagnostyki styka się z wyzwaniami mikrobiologicznymi.

Powikłania infekcyjne znacznie opóźniają powrót do zdrowia chorego po przeprowadzonym zabiegu. Drobnoustroje zasiedlające skórę i błony śluzowe pacjenta stanowią poważne źródło zakażeń.

Blisko połowa zakażeń po zabiegach w polu czystym jest skutkiem skażenia własną florą pacjenta. Ryzyko ZMO wzrasta w wyniku obecności w organizmie chorego niebezpiecznych ognisk zapalnych i translokowanych drogą hematogenną bakterii do ran. Znaczącym  problemem u pacjentów chirurgicznych jest nosicielstwo szczepów gronkowca złocistego, sytuacją alarmową jest stwierdzenie u chorego szczepu opornego MRSA. Określone przy udziale epidemiologów szpitalnych grupy pacjentów (biorcy narządów, chorzy z dużymi deficytami odporności, długotrwałą antybiotykoterapią, pobyty w oddziałach opieki długoterminowej i OIT, inni z wysokim indeksem ryzyka rozwoju zakażenia) powinny być monitorowane, a materiał diagnostyczny powinien być pobierany w chwili przyjęcia do oddziału lub przed planowym przyjęciem w celu przeprowadzenia dekolonizacji. Obejmuje ona: eradykację donosową, dekontaminację ciała, zastosowanie izolacji jako podstawowego środka ochrony przed zakażeniami krzyżowymi i niebezpiecznymi dla oddziałów zabiegowych ogniskami epidemicznymi, które mogą bardzo szybko utrudnić lub uniemożliwić normalny rytm pracy oddziału. Najnowsze badania dowiodły, że korzyść z prostych i niekosztownych zabiegów dekolonizacji ma większą skuteczność niż do tej pory sądzono w porównaniu do podawania leków, w tym wankomycyny. Należy dodać kolejne ostrzeżenie. Pod koniec ubiegłego roku zaczęły docierać do polskich epidemiologów bardzo niepokojące informacje o znamiennie wysokim odsetku zakażeń MRSA w polskich szpitalach w ostatnich badaniach. Tak więc kolejna „hiena szpitalna” pokazuje swoje bezlitosne oblicze, a MRSA pozostaje jednym z najistotniejszych czynników wywołujących zakażenia miejsca operowanego.

Rozważając temat ZMO należy zasygnalizować istotny także dla chirurgii problem zakażeń wywoływanych bakterią Clostridium difficile, których głównym powodem jest między innymi antybiotykoterapia. Każda biegunka musi być zdiagnozowana. Część pacjentów leczonych w oddziałach zabiegowych spełnia kryteria rozwoju tej infekcji; ważne aby postępowanie personelu nacechowane było przestrzeganiem ścisłego reżimu wobec zagrożenia kontaminacją środowiska sporami. CDI towarzyszące pacjentowi po zabiegu w znaczny sposób upośledza proces leczenia. U 28% chorych z pierwotnym zakażeniem Clostridium difficile obserwuje się nawroty.

Redukcja ryzyka rozwoju ZMO

W tym miejscu artykułu poświęconego tak niezmiennie ważnemu problemowi dla pacjentów operowanych, ich rodzin i dla nas medyków, realizujących i wspierających z różnych stron bezpieczny proces pobytu pacjenta w szpitalu, jest okazja na przypomnienie kilku aspektów zaleceń redukcji ryzyka rozwoju ZMO, które wydałam w swej opinii jako Konsultant krajowy w 2010 roku:

• w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu należy przygotować skórę pacjenta  poprzez kąpiel całego ciała z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych,
• w przypadku pacjentów z potwierdzoną kolonizacją lub zakażeniem bakteryjnym wywołanym gronkowcem złocistym metycylinoopornym do dekontaminacji skóry należy zastosować środki o potwierdzonej skuteczności biobójczej,
• w dniu zabiegu w znieczuleniu ogólnym należy przeprowadzić u pacjenta dezynfekcję jamy ustnej przy użyciu profesjonalnego środka antyseptycznego w celu redukcji biofilmu bakteryjnego,
• jeśli owłosienia nie można pozostawić w okolicy cięcia, przedoperacyjne usunięcie owłosienia należy wykonać w czasie jak najkrótszym od rozpoczęcia zabiegu
  z zastosowaniem metody strzyżenia lub depilacji (ostrza stosować jednorazowo),
• do zabiegów operacyjnych należy używać odzieży i materiałów barierowych,
• bezwzględnie przestrzegać należy zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej,
• należy ograniczyć liczbę osób przebywających w sali operacyjnej,
• w oddziale i w bloku operacyjnym bezwzględnie przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki,
• zgodnie z przepisami używać wyrobów medycznych oraz przestrzegać zasad sterylności produktów i sposobu ich użycia

Wprowadzenie do chirurgii technik małoinwazyjnych (MIS), robotyzacji, koncepcji medycyny okołooperacyjnej, idei zintegrowanych bloków operacyjnych pozwala chirurgom na wykorzystanie swoich umiejętności ze zdwojoną mocą a personelowi na bardziej komfortową pracę. Czy to jednak wystarczy aby pacjenta pozbawić niekorzystnych następstw, komplikacji, a nade wszystko maksymalnie wyeliminować lub zredukować ZMO? W mim przekonaniu – nie. Wiedza, staranność i sumienność personelu są podstawą efektywnego zapobiegania zakażeniom szpitalnym. W kontroli zakażeń przestrzeganie zaleceń jest kluczem do sukcesu, którymi musi być objęty także pacjent i jego rodzina. W oddziałach zabiegowych nieocenione są procedury dotyczące higieny rąk, zakażeń odcewnikowych, profilaktyki okołooperacyjnej, postępowania wobec pacjenta z KPC, MRSA i Clostridium difficile. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych w swych zeszytach naukowych i kwartalniku „Pielęgniarka Epidemiologiczna” odnosi się do wielu zagadnień ochrony przed infekcjami szpitalnymi nurtujących personel medyczny, pozycje te są dostępne i mogą być bardzo dobrym i rzetelnym uzupełnieniem zabiegowej wiedzy klinicznej.

Na zakończenie…

Co komplikuje sytuację zagrożenia? Może warto spojrzeć na tę wymowną listę, do której po raz kolejny od wielu lat historia zakażeń dopisała kolejne wersy:

• przeludnienie i ułatwione migracje miedzy krajami,
• starzenie się populacji, zaburzenia immunologiczne,
• tworzenie skupisk osób narażonych (przepływ chorych w szpitalach),
• oporność patogenów bakteryjnych,
• pokonanie barier między gatunkami,
• brak personelu medycznego.
• nadużywanie leków i środków przeciwdrobnoustrojowych (selekcja szczepów opornych),
• inwazyjność procedur medycznych,
• wymiana zwierząt, żywności, roślin.

Czekając na „cudowne leki” (miracledrugs) takie jakimi były kiedyś penicylina i kolejne powstałe po niej terapeutyki, przyjmijmy z pokorą zasadę, iż na obecnym etapie lecznictwa hołdujmy zasadzie „czystość zdrowia nam doda i naszym pacjentom….” I koniecznie przestrzegajmy zaleceń i procedur medycznych zapobiegających zakażeniom!

Piśmiennictwo:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl