Zakażenie miejsca operowanego – problem nie tylko kliniczny

Beata Ochocka
Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego

W historii nie ma grup kontrolnych. Nikt nie wie, co by było, gdyby wszystko poszło trochę inaczej.
Cormac McCarthy

Szalona ewolucja wirusów – „Wszystkie powielają się na drodze rozpadu i dalszej odbudowy” Roland Wolkowicz, wirusolog molekularny z San Diego State University. „Czy grożą nam głód i epidemie?” – wywiad z Joelem Cohenem, wybitnym biologiem, specjalistą od badań nad populacjami. To tylko dwa przykłady doniesień medialnych z ostatnich miesięcy. Ludzkość przełomu wieków ma wiele dylematów i problemów, ekonomicznych, politycznych, z dostępem do czystej wody i żywności. Na nic te troski skoro podstawowym problemem jest i będzie ochrona zdrowia ludzkiego. W kontekście zakażeń szpitalnych do przyczyn problemów zdrowia publicznego zalicza się niespotykany wcześniej przyrost szczepów wieloopornych, coraz mniejszą liczbę nowych skutecznych antybiotyków, brak szczepionek, skomplikowane systemy oporności bakterii i wirusów (MDR, XMDR – oporność bakterii na wszystkie lub kilka grup terapeutycznych). Do groźnych zjawisk  ostatniej dekady musimy także zaliczyć póki co zwycięskie biofilmy bakteryjne z systemem „Quorum sensing” niejako współczesnym szyfrem Enigmy. Wracają uzbrojone dawne „hieny szpitalne”, między innymi pałeczka ropy błękitnej, Acinetobacter baumannii. Skutkiem jest niepokojąco rosnąca śmiertelność i częstość zakażeń szpitalnych wśród pacjentów niemalże we wszystkich krajach. Roszczenia za zakażenia stały się powszednim elementem funkcjonowania polskiej służby zdrowia i rutynową działalnością kancelarii prawnych specjalizujących się w sprawach medycznych. Podobnie niekorzystnie wygląda sytuacja w zakresie chorób zakaźnych. Wróciły dawne, tak zwane nawracające choroby zakaźne („reemerging infectious diseases”). Przykładem niepokoju CDC jest krztusiec powodujący w skali globalnej 40 mln zachorowań i 350 tysięcy zgonów rocznie. W końcu ubiegłego roku z powodu sytuacji Polio ogłoszono specjalne alerty; informacjami ostrzegawczymi objęto także nasz kraj. W 7 krajach, w tym między innymi odwiedzanym tak chętnie przez Polaków Egipcie, rozpoczęto na skalę masową kampanię dodatkowych szczepień, która obejmie docelowo 22 miliony dzieci poniżej 5 lat. Światu grozi nadal „parszywa dwunastka” z Ebolą, cholerą, dżumą, gruźlicą, boreliozą i ptasią grypą.

Konsekwencją rozwoju medycyny, w tym ogromnego postępu w stosowaniu procedur zabiegowych, inwazyjnych stały się zakażenia szpitalne, HAI.

W tych groźnych czasach ekspansji zjadliwych mikroorganizmów chorobotwórczych, bieżącą i nader skuteczną ochronę przed infekcjami musimy zapewnić osobom hospitalizowanym, w tym poddawanym zabiegom operacyjnym. Historia zabiegów operacyjnych sięga epoki paleolitu i wiedzie poprzez pierwsze „wytyczne działania sali operacyjnej” Hipokratesa, dzieła Galena, szpitale w przytułkach i hospicjach, po dokonania Mortona, Bergmana, i Mikulicza. Współczesne bloki operacyjne to najdroższe części szpitali wykorzystujące sekwencje stref o narastającym stopniu czystości. Jednak warto w te obszary inwestować, aby uzyskiwać jak najwyższe standardy leczenia. W Polsce obowiązuje kolejne już rozporządzenie ministra dotyczące wymogów fachowych i sanitarnych oraz projektowania i realizacji wyposażenia bloku; w pewnym stopniu te restrykcyjne przepisy wymuszają nadrobienie zaległości powstałych w wielu szpitalach na przestrzeni dekad ubiegłego stulecia. Prewencja zakażeń miejsca operowanego nie dotyczy pojedynczej jednostki szpitala: bloku operacyjnego czy oddziału. Zarówno w oddziale jak i bloku operacyjnym, ale także w pracowniach diagnostycznych, wszelkich innych miejscach pomocniczych dla tych jednostek- nie ma miejsca na dowolność w postępowaniu personelu. Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do jednej z najczęściej występujących postaci klinicznych zakażeń szpitalnych. Są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności chorych, wydłużonego czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, odszkodowań, ale przede wszystkim niekorzystnych skutków społecznych jak utrata pracy, w tym mających ogromne znaczenie następstw osobistych bólu i cierpienia chorych i ich rodzin.

Wystąpienie powikłań infekcyjnych związanych z zabiegiem operacyjnym na które mamy wpływ, można efektywnie ograniczyć i zredukować do bezpiecznego poziomu.

Między innymi poprzez właściwą higienę środowiska leczenia, higienę pacjenta poddawanego zabiegowi, przestrzeganie procedur przeciwepidemicznych w oddziałach chirurgicznych i salach zabiegowych, higienę personelu i stosowanie odpowiednich okołooperacyjnych środków zapobiegawczych oraz wszelkie inne działania w sferze ochrony miejsca operowanego przed zakażeniem. Warto większą część środków finansowych przeznaczyć w okresie planowania wydatków szpitalnych na higienę i profilaktykę zakażeń szpitalnych. Tak wydane pieniądze zwracają się wielokrotnie.

Najnowsze dane o zakażeniach szpitalnych pochodzą z europejskiego badania punktowego krajów członkowskich Unii oraz dodatkowo z Chorwacji przeprowadzonego w 2012 roku. Publikuje je raport Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Chorób, ECDC. Badania oceniły ogólną częstość występowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną w Europie na 6%. Polska uzyskała nieznacznie wyższy odsetek – 6,4%. Bazą całego badania były informacje zebrane z 947 europejskich szpitali. Nasz kraj obrazowały dane z 36 szpitali spełniających kryteria protokołu; najliczniej w badaniu reprezentowane były szpitale wojewódzkie i specjalistyczne – 27,8%, kliniczne i wysokospecjalistyczne –  19,4%. W Europie dominowały szpitale kliniczne – 31,8%. Liczba pacjentów objętych badaniem wyniosła ponad 231 tysięcy, w tym polskich pacjentów – ponad 8 tysięcy. Moim zdaniem interesujący jest fakt, iż więcej pacjentów europejskich niż polskich przyjmowało antybiotyki – 35% vs 31,9%. Europejskie oddziały zabiegowe uzyskały poziom zakażeń powyżej ogólnej średniej dla HAI – 6,9%. Polskie oddziały zabiegowe uzyskały wynik poniżej sześcioprocentowej zachorowalności ogólnej i zabiegowej – 5,6%. Pod kątem najczęstszych postaci klinicznych zakażeń szpitalnych, Zakażenia Miejsca Operowanego uplasowały się na drugim miejscu po zapaleniach płuc (Europa 19,6%, vs Polska 20,2%). Różnica pomiędzy tymi dwoma postaciami była niewielka i wyniosła 0,2%.Największe różnice pomiędzy danymi europejskimi a polskimi dotyczyły zakażeń w oddziałach pediatrycznych.

Doniesienia polskich ośrodków badawczych z ostatnich lat obrazują znaczenie problemu ZMO u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. Dwuletnie badania Giedrys – Kalemby na populacji blisko 300 biorców nerek w województwie zachodniopomorskim dowiodły, iż jest to bardzo istotny problem kliniczny w transplantologii. W badaniu tym zakażenia miejsca operowanego, które zdiagnozowano u chorych po przeszczepach nerek ulokowały się na trzecim miejscu z odsetkiem 7,6% w badanym ośrodku klinicznym i 12,9% w szpitalu rangi wojewódzkiej. Należy zauważyć, że w coraz większej liczbie oddziałów wykonujących przeszczepy narządów i tkanek środowisko leczenia pozbawione jest naturalnej mikroflory.

Definicje zakażenia miejsca operowanego (ZMO, SSI) szczegółowo opisuje dokument Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, ECDC. Zostały one opracowane przez międzynarodowe grono ekspertów w 2009 roku, w celu ujednolicenia we wszystkich krajach Unii i krajach współpracujących kryteriów rozpoznawania zakażeń w ramach ich monitorowania. W głównej części oparte są o dotychczas stosowane definicje IPSE/HELICS  i uzupełnione o definicje amerykańskiego CDC zakażenia noworodków).W zakresie definicji ZMO wyróżniono i szczegółowo opisano: powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia, głębokie zakażenie miejsca nacięcia oraz zakażenie narządu/przestrzeni. Rozpoznanie tych przypadków opiera się o kryterium objawów klinicznych, izolacji drobnoustroju i czasu pojawienia się objawów.

Potwierdzone jest, iż ryzyko wystąpienia ZMO koreluje z ryzykiem zabiegu i zależy od stanu ogólnego chorego. Obrazując prawdopodobieństwo ZMO dla tego samego zabiegu u chorego z niskim ryzykiem – u pacjenta z wysokim ryzykiem może ono być nawet kilkunastokrotnie większe. Literatura tematu podaje, że częstotliwość występowania zakażeń po zabiegu w polu czystym wynosi średnio 2%, w polu brudnym, zakażonym może sięgać powyżej 30%.

Kontrola zakażeń jest podstawowym standardem prawidłowej opieki nad chorym hospitalizowanym, operowanym.

Program kontroli zakażeń w oddziale chirurgicznym powinien obejmować opracowanie, nadzór i analizę wielu zagadnień dokonywaną we współpracy z licznymi działami szpitala: warunki techniczne, funkcjonalne i sanitarne, organizację pracy, skrócenie czasu pobytu pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, wdrożenie zestawu podstawowych czynności przygotowania pacjenta do zabiegu, system nadzoru i kontroli przestrzegania zasad higieny rąk, aseptykę i antyseptykę, prawidłowe planowanie zabiegów, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, politykę antybiotykową/antybiotykoterapię celowaną, stosowanie izolacji, czynne monitorowanie zakażeń, czynników alarmowych, ustawiczne szkolenia, higienę oddziału, postępowanie z bielizną i odpadami medycznymi, kontrolę ekspozycji zawodowych, szczepienia ochronne i nadzór nad zdrowiem personelu, zgodne z wymogami stosowanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

Do wymienionych na wstępie artykułu czynników wzmagających ryzyko rozwoju zakażeń szpitalnych miejsca operowanego należy także zaliczyć wyzwania stawiane dekontaminacji: myciu, dezynfekcji i sterylizacji specjalistycznej aparatury w oddziałach zabiegowych. Procedury postępowania leczniczego, pielęgniarskiego i pomocowego ulęgają bardzo dynamicznym zmianom. Z jednej strony zmiany generują postęp, umożliwiają dostęp do skutecznych i szybkich terapii, z drugiej strony nowe technologie i materiały do leczenia takie jak wszczepy, opatrunki, systemy drenażu, dezynfekcji skóry, techniki operacyjne, niewłaściwie stosowane i dekontaminowane wyroby medyczne mogą być niespodziewanym źródłem zdarzeń niepożądanych. W oddziałach zabiegowych każda instrumentalizacja sprzyja infekcjom, zaś czynność wykonana aseptycznie redukuje to ryzyko kilkukrotnie. Kolejną ważną przyczyną zakażeń u chorych poddawanych zabiegom jest wielokrotne przerywanie naturalnej bariery skórno-śluzówkowej. Jest to bardzo niebezpieczne, stwarza wysokie ryzyko zakażeń krwiopochodnych. Linie naczyniowe, żywienie pozajelitowe, iniekcje, badania… dziesiątki potencjalnych wrót zakażeń. Jak wiele trzeba wiedzy o zakażeniach i czujności osób pracujących w oddziałach zabiegowych! A przecież leczenie i opieka to nie tylko zabiegowość, to także elementy psychologii, „leczenie słowem”. Jedną z podstawowych, niezawodnych zasad prewencji zakażeń była, jest i pozostanie higiena rąk. To najprostsza metoda zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego, bowiem najczęstszą ich przyczyną jest przenoszenie bakterii pomiędzy chorymi na rękach personelu. Higiena rąk rozumiana musi być w sposób komplementarny, czyli dotyczący wszystkich, oprócz personelu, pacjentów i odwiedzających, także kapelana szpitalnego, laboranta, radiologa, dietetyka, stażystów i studentów. Od ponad roku w Polsce realizowana jest promowana przez wiele osób i instytucji, kampania WHO mająca na celu podniesienie dyscypliny przestrzegania czystości rąk w placówkach medycznych „Clean care is safer care”. Szpitale liczą ilości zużywanego środka na osobodni, odbywają się konferencje, akcje i apele. Są potrzebne, ja jednak z nadzieją wypatruję czasu (organicznie, u podstaw pracując na tym polu edukacji) kiedy ten tani i prosty nawyk będzie wpojony w nasze zawodowe credo jak naturalny odruch, bez którego nie wykonamy określonych czynności u chorego oraz w środowisku leczenia tak bliskim jak i dalszym.

Występowanie różnych opornych szczepów bakteryjnych w etiologii szpitalnych zakażeń miejsca operowanego wymaga rzetelnej wiedzy i właściwej kontroli ze strony Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Jednak to od całego zespołu terapeutycznego, na czele z kierownikiem oddziału wrażliwym na problematykę infekcji szpitalnych, lekarzem prowadzącym pacjenta, wymagać należy szybkiego rozpoznania zakażenia, wcześnie wdrożonej terapii opartej na antybiogramie i szeroko rozumianej współpracy ze specjalistami ds. epidemiologii. Nie ma takich szpitali na świecie, gdzie na wizytówkę dobrego szpitala zapracuje zerowy wskaźnik zakażeń szpitalnych. Jest to sytuacja nie do zaakceptowania! To zła wizytówka. Zakażenia szpitalne były, są i będą nieuniknionym elementem towarzyszącym leczeniu, głównie hospitalizacji, zabiegowości. Ale muszą być minimalizowane, kontrolowane. Polskie pielęgniarstwo epidemiologiczne, które nie tylko w mojej opinii, osiągnęło tak wiele sukcesów i przyczyniło się najefektywniej do zmiany obrazu walki z zakażeniami w ostatnich piętnastu latach, współtworzy nowoczesny model kontroli zakażeń. Jest w nim miejsce dla każdego. Te sukcesy tym bardziej cieszą, gdyż w nie do końca nas zadowalającej ekonomice szpitali, wprowadzanie sprawdzonych w innych krajach udogodnień i rozwiązań – jest o wiele trudniejsze. W mojej ocenie obecne procedury zabiegowe zawierają te rozwiązania i co najważniejsze procedury te działają w rzeczywistości. Wszelkie zapisy są dziś dla klinicystów algorytmem postępowania, ale w kontekście zakażeń postępowanie zgodne z procedurą stanowi potwierdzenie dbałości o bezpieczeństwo pacjenta. Jedną z najszerzej rozpowszechnionych na świecie skal oceny stanu chorego przed zabiegiem jest skala ASA. Punktuje stan zdrowia w zależności od choroby podstawowej i stanu klinicznego; badania ukazują, iż wyniki pomiarów prowadzonych przy jej użyciu korelują z częstością ZMO. Im więcej czynników ryzyka tym większe ryzyko powikłań i zgonu pacjenta. Obraz współczesnej infekcjologii powoduje, iż chirurg oprócz terapii i diagnostyki styka się z wyzwaniami mikrobiologicznymi.

Powikłania infekcyjne znacznie opóźniają powrót do zdrowia chorego po przeprowadzonym zabiegu. Drobnoustroje zasiedlające skórę i błony śluzowe pacjenta stanowią poważne źródło zakażeń.

Blisko połowa zakażeń po zabiegach w polu czystym jest skutkiem skażenia własną florą pacjenta. Ryzyko ZMO wzrasta w wyniku obecności w organizmie chorego niebezpiecznych ognisk zapalnych i translokowanych drogą hematogenną bakterii do ran. Znaczącym  problemem u pacjentów chirurgicznych jest nosicielstwo szczepów gronkowca złocistego, sytuacją alarmową jest stwierdzenie u chorego szczepu opornego MRSA. Określone przy udziale epidemiologów szpitalnych grupy pacjentów (biorcy narządów, chorzy z dużymi deficytami odporności, długotrwałą antybiotykoterapią, pobyty w oddziałach opieki długoterminowej i OIT, inni z wysokim indeksem ryzyka rozwoju zakażenia) powinny być monitorowane, a materiał diagnostyczny powinien być pobierany w chwili przyjęcia do oddziału lub przed planowym przyjęciem w celu przeprowadzenia dekolonizacji. Obejmuje ona: eradykację donosową, dekontaminację ciała, zastosowanie izolacji jako podstawowego środka ochrony przed zakażeniami krzyżowymi i niebezpiecznymi dla oddziałów zabiegowych ogniskami epidemicznymi, które mogą bardzo szybko utrudnić lub uniemożliwić normalny rytm pracy oddziału. Najnowsze badania dowiodły, że korzyść z prostych i niekosztownych zabiegów dekolonizacji ma większą skuteczność niż do tej pory sądzono w porównaniu do podawania leków, w tym wankomycyny. Należy dodać kolejne ostrzeżenie. Pod koniec ubiegłego roku zaczęły docierać do polskich epidemiologów bardzo niepokojące informacje o znamiennie wysokim odsetku zakażeń MRSA w polskich szpitalach w ostatnich badaniach. Tak więc kolejna „hiena szpitalna” pokazuje swoje bezlitosne oblicze, a MRSA pozostaje jednym z najistotniejszych czynników wywołujących zakażenia miejsca operowanego.

Rozważając temat ZMO należy zasygnalizować istotny także dla chirurgii problem zakażeń wywoływanych bakterią Clostridium difficile, których głównym powodem jest między innymi antybiotykoterapia. Każda biegunka musi być zdiagnozowana. Część pacjentów leczonych w oddziałach zabiegowych spełnia kryteria rozwoju tej infekcji; ważne aby postępowanie personelu nacechowane było przestrzeganiem ścisłego reżimu wobec zagrożenia kontaminacją środowiska sporami. CDI towarzyszące pacjentowi po zabiegu w znaczny sposób upośledza proces leczenia. U 28% chorych z pierwotnym zakażeniem Clostridium difficile obserwuje się nawroty.

Redukcja ryzyka rozwoju ZMO

W tym miejscu artykułu poświęconego tak niezmiennie ważnemu problemowi dla pacjentów operowanych, ich rodzin i dla nas medyków, realizujących i wspierających z różnych stron bezpieczny proces pobytu pacjenta w szpitalu, jest okazja na przypomnienie kilku aspektów zaleceń redukcji ryzyka rozwoju ZMO, które wydałam w swej opinii jako Konsultant krajowy w 2010 roku:

• w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu należy przygotować skórę pacjenta  poprzez kąpiel całego ciała z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych,
• w przypadku pacjentów z potwierdzoną kolonizacją lub zakażeniem bakteryjnym wywołanym gronkowcem złocistym metycylinoopornym do dekontaminacji skóry należy zastosować środki o potwierdzonej skuteczności biobójczej,
• w dniu zabiegu w znieczuleniu ogólnym należy przeprowadzić u pacjenta dezynfekcję jamy ustnej przy użyciu profesjonalnego środka antyseptycznego w celu redukcji biofilmu bakteryjnego,
• jeśli owłosienia nie można pozostawić w okolicy cięcia, przedoperacyjne usunięcie owłosienia należy wykonać w czasie jak najkrótszym od rozpoczęcia zabiegu
  z zastosowaniem metody strzyżenia lub depilacji (ostrza stosować jednorazowo),
• do zabiegów operacyjnych należy używać odzieży i materiałów barierowych,
• bezwzględnie przestrzegać należy zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej,
• należy ograniczyć liczbę osób przebywających w sali operacyjnej,
• w oddziale i w bloku operacyjnym bezwzględnie przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki,
• zgodnie z przepisami używać wyrobów medycznych oraz przestrzegać zasad sterylności produktów i sposobu ich użycia

Wprowadzenie do chirurgii technik małoinwazyjnych (MIS), robotyzacji, koncepcji medycyny okołooperacyjnej, idei zintegrowanych bloków operacyjnych pozwala chirurgom na wykorzystanie swoich umiejętności ze zdwojoną mocą a personelowi na bardziej komfortową pracę. Czy to jednak wystarczy aby pacjenta pozbawić niekorzystnych następstw, komplikacji, a nade wszystko maksymalnie wyeliminować lub zredukować ZMO? W mim przekonaniu – nie. Wiedza, staranność i sumienność personelu są podstawą efektywnego zapobiegania zakażeniom szpitalnym. W kontroli zakażeń przestrzeganie zaleceń jest kluczem do sukcesu, którymi musi być objęty także pacjent i jego rodzina. W oddziałach zabiegowych nieocenione są procedury dotyczące higieny rąk, zakażeń odcewnikowych, profilaktyki okołooperacyjnej, postępowania wobec pacjenta z KPC, MRSA i Clostridium difficile. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych w swych zeszytach naukowych i kwartalniku „Pielęgniarka Epidemiologiczna” odnosi się do wielu zagadnień ochrony przed infekcjami szpitalnymi nurtujących personel medyczny, pozycje te są dostępne i mogą być bardzo dobrym i rzetelnym uzupełnieniem zabiegowej wiedzy klinicznej.

Na zakończenie…

Co komplikuje sytuację zagrożenia? Może warto spojrzeć na tę wymowną listę, do której po raz kolejny od wielu lat historia zakażeń dopisała kolejne wersy:

• przeludnienie i ułatwione migracje miedzy krajami,
• starzenie się populacji, zaburzenia immunologiczne,
• tworzenie skupisk osób narażonych (przepływ chorych w szpitalach),
• oporność patogenów bakteryjnych,
• pokonanie barier między gatunkami,
• brak personelu medycznego.
• nadużywanie leków i środków przeciwdrobnoustrojowych (selekcja szczepów opornych),
• inwazyjność procedur medycznych,
• wymiana zwierząt, żywności, roślin.

Czekając na „cudowne leki” (miracledrugs) takie jakimi były kiedyś penicylina i kolejne powstałe po niej terapeutyki, przyjmijmy z pokorą zasadę, iż na obecnym etapie lecznictwa hołdujmy zasadzie „czystość zdrowia nam doda i naszym pacjentom….” I koniecznie przestrzegajmy zaleceń i procedur medycznych zapobiegających zakażeniom!

Piśmiennictwo:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl