Nasze rozwiązania

Sytuacja prawna a nakłady na kontrolę zakażeń szpitalnych

dr med. Paweł Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń

Aktualnie obowiązujące przepisy generują wzrost kosztów związanych z prewencją zakażeń szpitalnych. Nowe akty prawne w znaczący sposób zwiększyły wymagania wobec jednostek ochrony zdrowia w zakresie bezpieczeństwa pacjentów. Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 2008 r. (art. 11. ust 2 i art. 14. ust 1), definiuje obowiązki szpitala, który musi wdrożyć i zapewnić funkcjonowanie kompleksowego systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego m.in. zatrudnienie profesjonalnego personelu, wdrożenie procedur profilaktyki i kontroli zakażeń, ocenę ryzyka i monitorowanie, a także kontrolę wewnętrzną w tym zakresie. Nowoczesny system kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce jest budowany konsekwentnie, przepisy w/w ustawy i rozporządzeń, stanowią podstawę dla działań kontrolnych Inspekcji Sanitarnej, są również kompatybilne ze standardami akredytacyjnymi i aktualną wiedzą medyczną. Obecnie głównym problemem w szpitalach jest wdrożenie w praktyce obowiązujących przepisów oraz zapewnienie wysokiej efektywności tych działań. W kierunku zwiększenia efektywności i implementacji przepisów idą działania organizacji rządowych (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Państwowa Inspekcja Sanitarna) jak również pozarządowych, takich jak SHL, PSPE i innych. Od kilku lat do nieformalnej koalicji na rzecz podnoszenia bezpieczeństwa i jakości świadczeń dołączyli ubezpieczyciele szpitali, którzy realizują oparte na aktualnej wiedzy medycznej audyty oceniające ryzyko, których wyniki mają wpływ na wysokość składki. Przed zmianą systemu ochrony zdrowia w latach 90. XX wieku, podmioty lecznicze w Polsce nie posiadały samodzielności finansowej, a koszty inwestycji w jakość i bezpieczeństwo opieki oraz ewentualnych powikłań i zdarzeń niepożądanych pokrywane były z dotacji skarbu państwa. W obecnym systemie opieki zdrowotnej, podmioty lecznicze pokrywają wszelkie koszty wynikające z udzielania świadczeń ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ lub umowy z podmiotem zlecającym wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że z bieżącego kontraktu szpital musi wyodrębnić niemałe kwoty na utrzymanie systemu kontroli zakażeń, zarówno w sferze kosztów osobowych, materiałowych jak i ewentualnych usług zewnętrznych. Oszacowanie wielkości nakładów w tej dziedzinie nie jest proste, ponieważ nie są znane realne koszty utrzymania bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu. Ocenę utrudnia dodatkowo fakt, że są one rozproszone w wielu obszarach, m.in. w zatrudnieniu profesjonalnego personelu, procedurach utrzymania czystości pomieszczeń i mediów, dekontaminacji narzędzi, higieny rąk, gospodarce odpadami i bielizną szpitalną, diagnostyce i terapii zakażeń, zaopatrzeniu w jednorazowy sprzęt medyczny, ubezpieczeniu szpitala oraz wielu innych. Dodatkowym czynnikiem generującym trudne do przewidzenia koszty są roszczenia wobec pacjentów, którzy ulegli zakażeniu i wykażą, że stało się to z winy szpitala. W ciągu ostatnich 10 lat, w wyniku wzrastającej świadomości społeczeństwa, coraz częściej efektywność systemów kontroli zakażeń weryfikują organy sądownictwa w ramach dochodzeń związanych z roszczeniami poszkodowanych pacjentów. Szybko rośnie liczba pozwów cywilnych przeciw szpitalom w sprawach o zakażenia szpitalne, ponieważ w wielu szpitalach, menedżerowie, a często personel medyczny nie wdrażają programów zarządzania ryzykiem powikłań i zdarzeń niepożądanych, jak również nie analizują kosztów wynikających z powikłań i zdarzeń niepożądanych, wśród których zakażenia szpitalne stanowią jedną z najczęściej występujących grup schorzeń. Według aktualnych zasad finansowania leczenia szpitalnego przez NFZ nie ma możliwości odrębnego wykazywania kosztów związanych z kontrolą zakażeń szpitalnych, jak również nie istnieje system umożliwiający pozyskanie dodatkowych środków na realizację programów prewencji zakażeń dla szpitali, które są w tym zakresie bardziej zaawansowane niż pozostałe jednostki. W styczniu 2014 r. ukazało się zarządzenie Prezesa NFZ dotyczące kryteriów oceny ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych po raz pierwszy uwzględniające kwestię kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej, w szczególności akredytacji wg CMJ, która w ramach standardu nr 5 KZ „Kontrola Zakażeń” obejmuje całokształt działań niezbędnych dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów w szpitalu. Niestety obok tych oczekiwanych przez środowisko zmian, w w/w zarządzeniu pojawiły się niekorzystne rozwiązania, przede wszystkim niska punktacja za szczegółowe rozwiązania w ramach systemu kontroli zakażeń i antybiotykoterapii, jak również promowanie działań nie uwzględniających obowiązujących przepisów i aktualnej wiedzy medycznej, co będzie osłabiało motywację do ich wdrażania w szpitalach. Przykładem takich niekorzystnych kryteriów jest wymóg posiadania przez szpital centralnej stacji dekontaminacji łóżek czy oparcie monitorowania zakażeń na przeglądzie dokumentacji, jak również pominięcie wymogu zatrudnienia w zespole kontroli zakażeń szpitalnych pielęgniarek epidemiologicznych oraz diagnostów laboratoryjnych.

Zarządzanie ryzykiem medycznym – mechanizm redukcji kosztów

Ocena ryzyka opieki zdrowotnej ma na celu minimalizowanie skutków zdarzeń niepożądanych w aspektach medycznym, prawnym i finansowym. Pierwszym etapem oceny ryzyka i analizy kosztów leczenia jest zgromadzenie możliwie jak najbardziej szczegółowych informacji o pacjencie, wszystkich elementach procedury, warunkach w jakich jest ona wykonywana oraz personelu zaangażowanym w jej realizację. Ocena ryzyka i kosztów opieki jest łatwiejsza, gdy w szpitalu wprowadzono zarządzanie procesowe, natomiast sprawia więcej problemów, gdy zarządzanie jest realizowane metodami tradycyjnymi. Z zasady, w większości przypadków, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania czy zdarzenia niepożądanego, w tym zakażenia szpitalnego nie jest równe zero, ponieważ wynika z indywidualnych cech pacjenta, inwazyjności procedur, prawidłowości działań personelu medycznego i osób odwiedzających, a także stanu techniczno-sanitarnego sprzętu i wyposażenia szpitala. Zakażenie szpitalne jest najczęściej postrzegane w przestrzeni publicznej jako zdarzenie niepożądane zawinione przez szpital. Jednak w praktyce klinicznej, tylko niektóre zakażenia można wiązać z błędami opieki, np. zakażenia odcewnikowe krwi lub pęcherza moczowego. W wielu przypadkach, zakażenia są związane z naturalnym przebiegiem choroby lub z podstawowymi schorzeniami występującymi u pacjentów. Wśród przyczyn zakażeń są różne czynniki ryzyka, przede wszystkim ze strony pacjenta (choroba podstawowa i schorzenia towarzyszące powodują zakażenia endogenne) albo szpitala (personel, organizacja pracy, wyposażenie). Współczesna opieka medyczna generuje zdecydowanie większą inwazyjność procedur, co powoduje nowe zagrożenia, między innymi w postaci powikłań i zdarzeń niepożądanych. Ocena ryzyka przy przyjęciu do szpitala dotyczy początkowego stanu pacjenta, jej celem jest określenie wynikających z tego zagrożeń dla realizacji planowanych procedur. Przeprowadzona w tym momencie właściwa ocena ryzyka ma za zadanie doprowadzić do możliwości zarządzania nim w różnych aspektach: medycznych, prawnych, finansowych i etycznych. Aktywne podejście do zarządzania ryzykiem oznacza, że pacjenci są kwalifikowani przy przyjęciu do określonych grup i mają wykonywane dodatkowe świadczenia w zależności od potrzeby np. pobierane są dodatkowe posiewy przy przyjęciu, przyjmowana rozszerzona zgoda na leczenie w przypadku wysokiego ryzyka powikłania etc. W praktyce, jeśli zabieg stwarza podwyższone ryzyko powikłań, konieczne jest przedstawienie pacjentowi lub jego rodzinie, pełnego obrazu sytuacji, uzyskanie świadomej zgody na zabiegu o zwiększonym ryzyku powikłań, jak również alokacji zasobów oddziału z uwzględnieniem podwyższonych wydatków niezbędnych na zapobieganie czy leczenie ewentualnego zakażenia. Przykładowo, operacje chirurgiczne realizowane w polu czystym wiążą się ze średnim wskaźnikiem zakażeń ok. 0,1-1%, podczas gdy po zabiegach wykonywanych w polu skażonym lub brudnym wskaźnik ten wzrasta co najmniej do 10-15% mimo prawidłowego postępowania personelu. Zjawisko to musi być uwzględnione podczas planowania budżetu każdego oddziału chirurgicznego, w przeciwnym wypadku, bilans zawsze będzie ujemny, ze względu na wysokie koszty zabiegów powikłanych zakażeniem. Istotny wpływ na końcowy bilans ma ciągłość opieki oparta na przychodni przyszpitalnej, w której część pacjentów z zakażeniem może być prowadzona ambulatoryjnie, pod kontrolą tego samego zespołu, który wykonywał zabieg. Umożliwia to również bardziej precyzyjne oceniać efekty leczenia, co pomaga modyfikować procedury oddziałowe i wpływać na ich efektywność na podstawie aktywnego monitorowania.

Analiza kosztów wybranych zakażeń szpitalnych

W skali Unii Europejskiej szacuje się, że roczny koszt zakażeń szpitalnych sięga 7,5 mld euro przy założeniu, że jeden epizod zakażenia średnio zwiększa koszt leczenia o około 1500 euro. W USA oszacowano, że rocznie zakażenia szpitalne są przyczyną dodatkowych wydatków w kwocie około 5 mld dolarów. W Polsce precyzyjne koszty zakażeń szpitalnych nie zostały dotychczas wyliczone, jednak przyjmując, że około 10% pacjentów hospitalizowanych ulega zakażeniu, zjawisko to dotyczy ok. 700 tys. pacjentów roczne. Biorąc pod uwagę łączny koszt wg GUS opieki szpitalnej w Polsce wynoszący ok. 30 mld zł rocznie, hipotetyczna wartość udzielanych świadczeń pacjentom z zakażeniem szpitalnym może sięgać nawet 2 mld zł, przy założeniu dodatkowego średniego kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok. 3 tys. zł. Wychodząc z innego punktu widzenia, zakładając, że z powodu zakażenia szpitalnego dochodzi do przedłużenia czasu hospitalizacji średnio o ok. 10 dni, to przyjmując tę samą liczbę zdarzeń jak wyżej, pochłonie to dodatkowych 7 mln osobodni rocznie, co stanowi kwotę ok. 2,1 mld zł przy założeniu kosztu osobodnia na poziomie 300 zł. Uproszczone wyliczenia nie uwzględniają kosztownych procedur np. reoperacji, ponownych przyjęć do szpitala itp., które, jak wykazują doświadczenia różnych szpitali, mogą sięgać nawet 50-70 tys zł, jeśli pacjent wymaga intensywnej terapii na oddziale OIT lub kosztownej reoperacji. Wystąpienie zakażenia miejsca operowanego wydłuża przeciętnie czas pobytu pacjentki po zabiegu cięcia cesarskiego o około 7-10 dni, co przy aktualnym poziomie kosztów hospitalizacji, zwiększa całkowity koszt leczenia pacjentki o co najmniej 5 tys. zł. Uwzględniając, że aktualny koszt porodu drogą cięcia cesarskiego jest już pierwotnie niedoszacowany (wynosi ok. 1700-1800 zł), jeden przypadek zakażenia pooperacyjnego stanowi równowartość 3 porodów niepowikłanych. W aktualnym systemie rozliczania świadczeń, koszty zakażeń szpitalnych muszą być pokryte ze środków uzyskanych w ramach kontraktu z NFZ. Szpitale w zakontraktowanych świadczeniach medycznych nie otrzymują dodatkowych środków na leczenie powikłań, jeśli wystąpi zakażenie szpitalne to koszty leczenia zwiększają się o około 1,5 razy, przy wydłużeniu czasu pobytu chorego o 7-10 dni. Średni koszt leczenia sepsy szpitalnej na oddziale intensywnej opieki medycznej to ok. 25-30 tys zł. Jeśli oddział chirurgiczny wykonuje około 1000 operacji rocznie, to licząc, że na każde 100 operacji może wystąpić 12 powikłań ropnych, w ciągu roku 120 chorych ulega zakażeniu miejsca operowanego, czyli przy średnim koszcie leczenia tego typu infekcji ok. 3 tys. zł, budżet oddziału zostaje obciążony dodatkowym wydatkiem ok. 360 tys zł. W tych przypadkach, gdy zakażenie wynika z winy szpitala polegającej na leczeniu niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Zdarzeń Medycznych może kosztować szpital do 100.000 zł za jedno zdarzenie, a w przypadku śmierci pacjenta – do 300.000 zł. Odszkodowania wypłaca ubezpieczyciel, który zwróci swoje wydatki zwiększając składkę lub szpital, ponieważ większość z nich nie posiada ubezpieczenia OC w tym zakresie. Jeszcze wyższe koszty mogą być związane z roszczeniami rozstrzyganymi przed sądami cywilnymi, w ostatnich miesiącach najwyższe odszkodowanie przyznane przez sąd pierwszej instancji wynosiło wraz z odsetkami ok. 5 mln zł. Niewątpliwie zachęci to kolejnych pacjentów, a przede wszystkim kancelarie prawne, do wnoszenia roszczeń przeciw szpitalom, co w niedalekiej przyszłości może znacznie obciążyć budżety szpitali. Głównym zabezpieczeniem szpitala przed roszczeniem jest skuteczny program kontroli zakażeń szpitalnych, realizowany zgodnie z obowiązującymi przepisami i aktualną wiedza medyczną. Przykładem takich rozwiązań jest precyzyjnie opracowana procedura postępowania z pacjentami oparta na nowoczesnych technologiach o udokumentowanej badaniami klinicznymi efektywności.

Podsumowanie

Zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych i innych zdarzeń niepożądanych ma duży wpływ na ekonomię szpitala, dlatego w interesie szpitali jest podejmowanie jak najszerszych działań zapobiegających zakażeniom szpitalnym, ponieważ na tym mogą zaoszczędzić z jednej strony pieniądze, z drugiej strony zwiększyć rentowność realizowanych procedur medycznych. Obecna sytuacja finansowa szpitali skłania do wykorzystania w codziennej praktyce potencjału stworzonego przez nowe przepisy oraz dobrze wyszkolonych profesjonalistów, co nie będzie możliwe bez wielokierunkowego programu prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną wspieranego przez szeroką koalicję z organami założycielskimi szpitali, menedżerami, płatnikami, ubezpieczycielami, niezależnymi organizacjami audytorskimi oraz pacjentami.

W ramach działalności doradczej SHL powstał Ośrodek Badawczo-Konsultacyjny dla szpitali, który wspiera szpitale w dochodzeniach epidemiologicznych, wizytacjach, audytach, szkoleniach personelu, badaniach mikrobiologicznych ognisk epidemicznych, badaniach środowiska i instalacji szpitali, a także projektach naukowo-wdrożeniowych nowych technologii (kontakt mailowy shl@shl.org.pl).

Dr Monika Dobska, dr Paweł Dobski ^[1]

Uniwersytet Ekonomiczny w Poznaniu

Certyfikacja ISO nabiera coraz większego znaczenia w kontekście integracji z Unią Europejską oraz kontraktowania świadczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zgodnie z Zarządzeniem Nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej oraz jego nowelizacją w zarządzeniu nr 20/2009/DSOZ z dnia 25 marca 2009 r., oceny oferty dokonuje się według następujących kryteriów: ^[2]

1. JAKOŚĆ – oceniana w szczególności poprzez:
   • kwalifikacje personelu, jego umiejętności oraz doświadczenie,
   • wyposażenie oferenta w sprzęt i aparaturę medyczną,
   • zewnętrzną ocenę jakości,
   • wyniki kontroli prowadzonej przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
2. KOMPLEKSOWOŚĆ – w szczególności oceniana poprzez:
   • możliwość kompleksowej realizacji świadczeń w danym zakresie, uwzględniającą wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji (w tym diagnostyczne i terapeutyczne),
   • planowaną strukturę świadczeń w danym zakresie lub planowany profil leczonych przypadków,
   • ofertę udzielania świadczeń w innych rodzajach, zapewniającą łącznie ciągłość procesu diagnostycznego lub terapeutycznego,
3. DOSTĘPNOŚĆ – oceniana w szczególności poprzez:
   • liczbę dni i godziny pracy w harmonogramie pracy,
   • organizację przyjęć pacjentów,
   • brak barier dla osób niepełnosprawnych,
4. CIĄGŁOŚĆ – oceniana w szczególności poprzez:
   • ryzyko jejprzerwania w wyniku niespełnienia przez oferenta wymagań, określonych dla zakresu w dniu złożenia oferty,
   • ryzyko przerwania procesu leczenia świadczeniodawców w ramach danego zakresu świadczeń, realizowanego w dniu złożenia oferty na podstawie umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia,
5. CENA – oceniania poprzez odniesienie ceny jednostki rozliczeniowej zaproponowanej przez oferenta w ofercie lub stanowiącej wynik negocjacji w stosunku do ceny oczekiwanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w danym postępowaniu w sprawie zawarcia umowy.

Załącznik do zarządzenia nr 20/2009/DSOZ, Prezesa NFZ z dnia 25 marca 2009 r., podaje szczegółowe parametry kryteriów oceny, oraz wagę poszczególnych kryteriów w ocenie łącznej. I tak w kryterium odnoszącym się do jakości, pojawiają się następujące poziomy skalujące:

1. personel – lekarze, pielęgniarki, inny personel (psycholodzy, psycholodzy kliniczni, fizjoterapeuci, fizykoterapeuci),

2. sprzęt i aparatura – dostępność w lokalizacji, w miejscu,

3. wybrane parametry architektoniczne i sanitarne miejsc udzielania świadczeń – warunki dotyczące pomieszczeń, warunki lokalizacyjne,

4. zewnętrzna ocena jakości:

a. certyfikaty jakości:

i. certyfikat serii ISO w zakresie usług medycznych, ważny w dniu zawarcia umowy,

ii. certyfikat wydany przez Centrum Monitorowania Jakości, ważny w dniu zawarcia umowy,

b. spełnienie innych standardów – np. spełnienie wszystkich standardów Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej,

5. wyniki kontroli rozpoczętych po dniu 1 stycznia 2008 i zakończonych wystąpieniem pokontrolnym:

a. obniżenia jakości świadczeń:

i. udzielenie świadczeń przez personel o kwalifikacjach niższych niż wykazane w umowie lub udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w umowie/ brak sprzętu i wyposażenia wykazanego w umowie (brak atestów lub przeglądów),

b. ograniczenie dostępności do świadczeń:

i. nieuzasadniona odmowa udzielania świadczenia świadczeniobiorcy,

ii. nieprawidłowe prowadzenie list oczekujących,

iii. obciążenie świadczeniobiorców kosztami leków lub wyrobów medycznych w przypadkach, o których mowa w art. 35 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych,

iv. pobieranie nienależnych opłat od świadczeniobiorców za świadczenia będące przedmiotem umowy,

c. nieprawidłowa realizacja świadczeń:

i. niezasadne ordynowanie leków,

ii. nieprawidłowe kwalifikowanie udzielonych świadczeń,

d. nieuprawnione zmiany warunków umowy:

i. nieprzekazanie do oddziału wojewódzkiego NFZ w terminie informacji o zamierzonych zmianach podstaw formalno-prawnych prowadzonej działalności,

ii. udzielanie świadczeń w miejscach nie objętych umową/ nieudzielanie świadczeń w miejscu ustalonym w umowie,

iii. nieuzgodniona z NFZ zmiana harmonogramu udzielania świadczeń,

e. inne naruszenia postanowień umowy:

i. przedstawienie danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których dokonano płatności nienależnych środków finansowych,

ii. udaremnienie lub utrudnianie kontroli,

f. negatywny wynik rekontroli:

i. niewykonanie w wyznaczonym terminie zaleceń pokontrolnych,

ii. stwierdzenie naruszeń, które zostały stwierdzone w poprzednich kontrolach.

Dodatkowo dyrektorzy zakładów decydują się na wdrażanie systemu zarządzania jakością zgodnego z normą ISO 9001:2008 biorąc pod uwagę możliwe do uzyskania korzyści:

KORZYŚCI WEWNĘTRZNE:

• poprawa organizacji pracy,
• poprawa przepływu informacji,
• stymulacja poprawy jakości opieki nad pacjentem,
• redukcja kosztów, zwiększenie efektywności,
• popularyzacja dobrych wzorców organizacyjnych,
• wspieranie edukacji personelu, podnoszenie kwalifikacji,
• poprawa strategii marketingowej.

KORZYŚCI ZEWNĘTRZNE:

• nawiązanie współpracy z innymi podmiotami pośredniczącymi w redystrybucji środków finansowych przeznaczonych na udzielanie świadczeń medycznych,
• możliwość skutecznego aplikowania o środki unijne (termomodernizacja, sprzęt, szkolenia),
• zabezpieczenie się na wypadek ew. spraw sądowych,
• zwiększenie zaufania społecznego do ZOZ – budowanie wizerunku.

(…) za sprawą paszportów urządzeń i materiałów medycznych można wykazać, że aparatura i inne materiały medyczne, które były wykorzystywane w trakcie udzielania świadczeń medycznych, były sprawne i wykonane zgodnie z wymaganymi normami.

System zapewnienia jakości zgodny z normą ISO 9001:2008, nabiera coraz większego znaczenia w zarządzaniu zakładem opieki zdrowotnej, w dużej mierze ze względu na fakt rosnącej świadomości pacjentów. Pacjenci dysponując coraz większą ilością informacji, stają się coraz bardziej wymagający. Można także spotkać się z opiniami wygłaszanymi przez personel medyczny, że stają się oni roszczeniowi. Tym samym coraz częściej wytaczają sprawy sądowe zakładom opieki zdrowotnej. Dzięki dokonanej standaryzacji oraz identyfikacji procesów zachodzących w zakładzie, podmiot udzielający świadczeń medycznych zabezpiecza się na wypadek ewentualnych roszczeń pacjentów (poprzez między innymi właściwe prowadzenie dokumentacji, zgodnie z procedurą 4.2.3 normy ISO 9001:2008). Zakład jest w stanie udowodnić, że personel opiekujący się pacjentem nie tylko posiada odpowiednie kwalifikacje (kompletne teczki osobowe, zawierające kserokopie zaświadczeń potwierdzających ukończenie kursów, szkoleń jak i studiów) oraz postępuje zgodnie z aktualnym kanonem wiedzy (standardy pielęgniarskie, lekarskie, diagnostyczne, itp.). Dodatkowo za sprawą paszportów urządzeń i materiałów medycznych można wykazać, że aparatura i inne materiały medyczne, które były wykorzystywana w trakcie udzielania świadczeń medycznych były sprawne i wykonane zgodnie z wymaganymi normami.

Wdrożenie systemu zarządzania jakością w organizacji wymaga przygotowania odpowiedniej dokumentacji. Znowelizowana norma ISO 9001 daje przedsiębiorstwu większą swobodę przy dokumentowaniu systemu zarządzania jakością. O znaczeniu dokumentacji w przedsiębiorstwie mówi norma ISO 9000:2000 (pkt. 2.7.1) określając, iż dokumentacja przyczynia się do:

• osiągnięcia zgodności z wymaganiami klienta i do doskonalenia jakości,
• zapewnienia odpowiedniego szkolenia,
• zapewnienia powtarzalności i identyfikowalności,
• dostarczenia dowodu obiektywnego,
• oceny skuteczności i ciągłej przydatności systemu zarządzania jakością.

W systemach zarządzania jakością wykorzystywane są następujące rodzaje dokumentów ^[3]:

• dokumenty, które dostarczają spójne informacje – zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz – o systemie zarządzania jakością organizacji (takie dokumenty nazywa się księgami jakości),
• dokumenty, które opisują jak system zarządzania jakością jest stosowany do określonego wyrobu, przedsięwzięcia lub umowy (takie dokumenty nazywa się planami jakości),
• dokumenty, w których ustalono wymagania (takie dokumenty nazywa się specyfikacjami),
• dokumenty, w których ustalono zalecenia lub propozycje (takie dokumenty nazywa się wytycznymi),
• dokumenty, które dostarczają informacji o tym, jak jednakowo wykonywać działania i procesy (takie dokumenty mogą obejmować udokumentowane procedury, instrukcje pracy i rysunki),
• dokumenty, które dostarczają dowodu obiektywnego o wykonanych działaniach lub osiągniętych wynikach (takie dokumenty nazywa się zapisami).

W normie ISO 9000:2000 można znaleźć definicje dotyczące dokumentacji:

1. INFORMACJA (pkt. 3.7.1) – to znaczące dane,

2. DOKUMENT (pkt. 3.7.2) – to informacja i jej nośnik (nośnikiem może papier, dysk komputerowy magnetyczny, elektroniczny lub optyczny, fotografia lub próbka wzorcowa albo kombinacja powyższych),

3. SPECYFIKACJA (pkt. 3.7.3) – to dokument, w którym podano wymagania (specyfikacja może dotyczyć działań np. dokument procedury, specyfikacja procesu i specyfikacja badania lub wyrobów),

4. KSIĘGA JAKOŚCI (pkt. 3.7.4) – to dokument, w którym określono system zarządzania jakością organizacji

5. PLAN JAKOŚCI (pkt. 3.7.5) – to dokument specyfikujący, które procedury i związane z nimi zasoby należy zastosować, kto i kiedy ma je realizować w odniesieniu do określonego przedsięwzięcia, wyrobu, procesu lub umowy,

6. ZAPIS (pkt. 3.7.6) – to dokument, w którym przedstawiono uzyskane wyniki lub dowody przeprowadzonych działań (zapisy mogą być wykorzystywane np. do dokumentowania, identyfikowalności i do potwierdzenia weryfikacji, działania zapobiegawczego i działania korygującego).

Istotne znaczenie mają także procedury. Procedury branżowe oraz systemowe. W ramach procedur systemowych organizacja wdrażająca powinna przygotować 5 dokumentów: nadzór nad dokumentami, nadzór nad zapisami, postępowanie z wyrobem niezgodnym, audyty wewnętrzne, działania korygujące i zapobiegawcze.

Celem niniejszej procedury jest przedstawienie sposobu wykonania ciągu czynności, które są zasadne dla zakładu. Procedura powinna składać się z następujących części:

1. cel procedury,

2. sposób postępowania,

3. odpowiedzialność i uprawnienia,

4. rozdzielnik.

Elementami, które mogą być pomocne dla pracowników zakładu są nie tylko czynności wymienione w ramach procedury, ale także ułatwienia dla szybkości, sprawności i bezpieczeństwa wykonywanej pracy. Jednym z takich elementów jest przygotowanie gotowych pakietów do danej procedury zabiegowej. Z punktu widzenia zarządzania jest to:

• obniżenie kosztów,
• odciążenie od pracy personelu pielęgniarskiego,
• bezpieczeństwo pacjentów,
• gwarancja dla osoby zarządzającej co do poprawności przeprowadzonych czynności (w tym przypadku eliminacja popełnienia błędu, przez osobę z personelu),
• ponadto użycie gotowego pakietu jest szybsze i łatwiejsze dla personelu niż dobieranie poszczególnych jałowych opakowań potrzebnych do prowadzenia zabiegu.

Podsumowując można zauważyć, że system zarządzania jakością zgodny z normą ISO 9001:2008, jako system gwarantujący dobre zarządzanie, ma bezpośredni wpływ na jakość wykonywanych czynności przez personel, oraz wskazywanie dobrych praktyk, które nie tylko zwiększają bezpieczeństwo i zadowolenie pracowników ale minimalizują ryzyko popełnienia błędów.

[1] Pracownicy naukowo – dydaktyczni Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu, konsultanci wdrażający systemy ISO w podmiotach leczniczych. Autorzy takich pozycji jak: Marketing usług medycznych, TQM – zarządzanie przez jakość w zakładach opieki zdrowotnej, Podstawy zarządzania w zakładach opieki zdrowotnej (współ aut. K.Rogoziński) i ponad 100 artykułów poświęconych problematyce zarządzania w podmiotach leczniczych

[2] Zarządzenie nr 86/2008/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 16 października 2008 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 16 października 2008 r., § 2,

[3] ISO 9000:2000 pkt 2.7.2

Caroline Burger Szpital Leiderdorp w Holandii

Oszczędność czasu, kontrola kosztów i dbałość o jakość opieki – to kluczowe dla kadry menedżerskiej elementy oceny wydajności procesów zachodzących w szpitalach. Jednym z tych procesów jest zarządzanie szeroko rozumianym materiałem opatrunkowym. Rozwiązaniem stosowanym w Szpitalu Leiderdorp w Holandii są tzw. „custom made”: „robione na miarę” jałowe zestawy proceduralne. Szpital pracuje z tym systemem już od wielu lat. Jednym z elementów umożliwiających podniesienie wydajności pracy na bloku operacyjnym jest zastosowanie „robionych na miarę” sterylnych zestawów proceduralnych, w skład których wchodzą wszystkie materiały jednorazowego użytku, potrzebne do wykonania zabiegu, w szczególności: obłożenia, fartuchy, wyroby chłonne oraz skalpel. Zdarza się, że niektóre specjalistyczne procedury wymagają uzupełnienia tych podstawowych materiałów o inne akcesoria. Korzystanie z zestawu proceduralnego daje wiele korzyści.

• Posługiwanie się zestawami proceduralnymi może przyczynić się do ustandaryzowania trybu pracy podczas operacji. Wielodyscyplinarny zespół (lekarze specjaliści, dział zakupów, dział logistyczny, oraz specjalista produktowy producenta) ustala optymalny skład zestawu. Gdy zostanie ustandaryzowana procedura pracy, łatwiej skoordynować planowanie zużycia materiałów z planem działania sali operacyjnej. W ten sposób szpital może efektywniej zarządzać zapasami, monitorować zużycie (które musi być ilościowo zbieżne z wykonanymi procedurami zabiegowymi) i w konsekwencji obniżać koszty.
• Zastosowanie zestawów proceduralnych upraszcza pracę zespołu operacyjnego. Jest to ważne ze względów bezpieczeństwa:, szczególnie w nagłych wypadkach, kiedy liczy się każda minuta, oszczędność czasu może decydować o życiu pacjenta. Jest to również ważne ze względów ekonomicznych: możliwość wykonania procedur w krótszym czasie oznacza, że sala operacyjna może być wykorzystana bardziej efektywnie.
• Dużych nakładów pracy wymaga zarządzanie pojedynczymi, sterylnymi komponentami, niezbędnymi do wykonania zabiegu. Trzeba tu wskazać nie tylko czas i pracę związaną z ich gromadzeniem i przygotowywaniem do zabiegu, ale przede wszystkim pracę związaną z utrzymaniem bezpiecznego dla funkcjonowania szpitala zapasu. Proces logistyczny związany z zarządzaniem pojedynczymi, sterylnymi komponentami jest zdecydowanie bardziej skomplikowany niż proces logistyczny związany z zarządzaniem gotowymi do użycia, jałowymi zestawami proceduralnymi. Uproszczenie tego procesu podnosi bezpieczeństwo epidemiologiczne, jednocześnie obniża koszty.
• Istotnym aspektem w rozważaniach nad zasadnością wdrożenia jałowych zestawów proceduralnych jest ich cena. Dostawca zestawu proceduralnego – ze względu na skalę dostawy – ma możliwość obniżenia ceny zakupu komponentów. W konsekwencji cena w jakiej szpital kupuje komponenty od jednego dostawcy musi być niższa od łącznej ceny komponentów kupowanych od wielu dostawców.
• Wdrożenie zestawów proceduralnych pozwala obniżyć koszty związane z utylizacją opakowań, które są pozostałością po jednostkowych komponentach.

Podsumowując: zestawy proceduralne upraszczają wszystkie etapy procesu logistycznego związanego z zaopatrzeniem sali operacyjnej w szeroko rozumiany materiał opatrunkowy, zdecydowanie ułatwiają monitorowanie ich zużycia, w konsekwencji prowadzą do obniżenia kosztów. Pielęgniarka asystująca przy operacjach w Szpitalu w Leiderdorp:

Nie wyobrażam sobie pracy bez zestawów proceduralnych. Wcześniej przygotowania do operacji były bardzo czasochłonne. Musieliśmy kompletować wszystkie sterylne produkty, sprawdzać je i po kolei otwierać. Zestawy proceduralne, których teraz używamy, są dostosowane do naszych potrzeb. Czas, który oszczędzamy, możemy poświęcić pacjentowi lub przeznaczyć na wykonanie dodatkowych operacji. Ważną zaletą jest stabilna jakość materiałów jednorazowych. Korzystamy z obłożeń jednorazowego użytku, eliminując w ten sposób problem pylenia w przestrzeni operacyjnej. Obecnie stosujemy sześć różnych zestawów proceduralnych m.in.: do zabiegów chirurgicznych, do chirurgii głowy, szyi i kończyn. Korzystanie z tych specjalistycznych zestawów ma dla mnie i moich kolegów same zalety.

Menedżer kompleksu sal operacyjnych, wprowadzający system zestawów proceduralnych w szpitalu w Leiderdorp:

Jako menedżer szukam sposobów na zmniejszanie kosztów i zwiększanie wydajności pracy. Przeprowadziliśmy analizę kosztów stosowania zestawów proceduralnych i doszliśmy do wniosku, że czas, który zyskujemy na sali operacyjnej bezpośrednio przekłada się na korzyści finansowe. Ponadto zyskujemy na cenie zestawu, która jest niższa i mniejszej ilości zapasów. Nie postępowaliśmy pochopnie, przed zakupem zebraliśmy grupę specjalistów, aby opracować zestawy o szerokim zakresie zastosowań. Zespół ten opracował wspólnie z dostawcą kilka zestawów proceduralnych. Zestawy zostały przetestowane i następnie, zgodnie z naszymi wymogami, jeszcze lepiej dopasowane do naszych potrzeb. Standaryzacja działań pracy wszystkich specjalistów była niezbędna aby zagwarantować wydajne użycie i szerokie zastosowanie zestawów. Za ten wspólny wysiłek i zaangażowanie zostaliśmy maksymalnie wynagrodzeni. Produktywność na sali operacyjnej wzrosła i zestawy są wykorzystywane przy pełnej naszej satysfakcji.

MUDr. Miroslav Hricišák

lekarz kierujący oddziałem Jednodniowej Opieki Medycznej

Euromedix a.s., Poliklinika ProCare

Betliarska 17, Bratislava

W mojej 21-letniej praktyce chirurgicznej, ambulatoryjnej i operacyjnej w poszczególnych miejscach pracy zyskiwałem i wypracowywałem pewne nawyki pracy i korzystania ze sprawdzonych procedur. Procedury te z czasem i nabieraniem doświadczenia starałem się ciągle usprawniać, wprowadzając prostsze i bardziej ekonomiczne warianty metod pracy w ambulatorium chirurgicznym, czy też w salach operacyjnych.

Po odejściu z poprzedniego miejsca pracy przyjąłem wyzwanie budowy nowego ambulatorium chirurgicznego w poliklinice, a także oddziału jednodniowej opieki medycznej ukierunkowanego na chirurgię i ortopedię, później również na ginekologię, chirurgię plastyczną, urologię i otolaryngologię.

Na początku myślałem, że nie będzie to aż tak ciężka praca, bo będę korzystał z tego, co już wiem i czego uda mi się dowiedzieć, a reszta „przyjdzie sama”.

Zacząłem od wybierania, wspólnie z moim nowym personelem, potrzebnych nam produktów. Następnie zaczęliśmy kontaktować się z różnymi firmami i konsultować z nimi nasze pomysły i potrzeby. Oczywiście byliśmy ograniczeni pomieszczeniami polikliniki, budżetem, zakresem działań i logistyką dla zapewnienia funkcjonowania systemu, więc zmuszony byłem zmienić swój punkt widzenia na wiele utrwalonych procedur i nawyków. Chciałem stworzyć jak najprostszy i najbardziej ekonomiczny model. Jedną z najważniejszych decyzji dotyczących sal operacyjnych było to, z jakiego rodzaju obłożenia będziemy korzystać podczas zabiegów operacyjnych. Czy będziemy korzystać z pralni, czy też używać jednorazowego obłożenia i bielizny operacyjnej. W ambulatorium chirurgicznym wypróbowałem małe zestawy jednorazowe TZMO SA. Z początku sceptyczny wobec wykorzystywanych materiałów, których do tej pory nie znałem i z którymi nie miałem wcześniej do czynienia, stopniowo zmieniałem zdanie. Z biegiem czasu ambulatoryjne zestawy chirurgiczne do opatrywania ran, pobierania wycinków, czy też cewnikowania stały się moimi ulubionymi. Zestawy te pozwoliły nam wyraźnie przyspieszyć przygotowania do zabiegu, a także skrócić czas samej procedury.

Po oddaniu do użytku jednostki jednodniowej opieki medycznej wypróbowałem różne zestawy operacyjne firmy TZMO SA do poszczególnych zabiegów chirurgicznych i ortopedycznych. Po wielu konsultacjach zarówno chirurgicznych jak z przedstawicielami firmy, „uszyto nam na miarę” duże zestawy operacyjne, składające się z jednorazowych sterylnych obłożeń pola operacyjnego takich jak pokrycie dla pacjenta, stolika instrumentalnego, stolików operacyjnych oraz fartuchów dla zespołu operującego. Na miarę „uszyto” i zapakowano nam także akcesoria o które poprosiliśmy. Były to sterylne: różne opatrunki, worki, samoprzylepne kieszenie na płyny i sprzęt medyczny, tampony, miski, bandaże elastyczne. W zestawach operacyjnych jako składową zaproponowano nam również instrumentarium metalowe jednorazowego użytku (nożyczki, pęsety, itd.), jednak zbyt krótko pracuję z tymi narzędziami by jednoznacznie je ocenić. Duże zestawy operacyjne TZMO SA spodobały nam się tak bardzo, że po 3 miesiącach funkcjonowania oddziału jednodniowej opieki zdrowotnej przestaliśmy korzystać z materiałów od innych firm. W naszym małym zespole, gdzie skupiamy się na wykonaniu możliwie największej ilości zabiegów chirurgicznych w jak najkrótszym czasie, dzięki wykorzystywaniu dużych zestawów operacyjnych wyraźnie oszczędzamy czas personelu potrzebny do przygotowania sal operacyjnych przed zabiegami. W przypadku zastępowania pielęgniarek operacyjnych przez zewnętrzny personel operacyjny nie dochodzi do ewentualnych braków z powodu różnych nawyków. Praca z dużymi zestawami operacyjnymi, szczegółowo opracowanymi dla poszczególnych zabiegów chirurgicznych, stała się bardziej komfortowa i bezpieczniejsza nie tylko dla pacjenta, ale także dla personelu.Standaryzacja poszczególnych zabiegów operacyjnych pozwala obniżyć ryzyko wystąpienia błędów, a dzięki temu, także możliwych komplikacji. Pooperacyjne sprzątanie i likwidacja materiału stało się znacznie prostsze, co pozwala oszczędzić czas na przygotowanie się do kolejnego zabiegu. Personel z centralnej sterylizacji nie musi zajmować się sterylizacją materiałów, sterylność gwarantuje producent, dzięki temu pielęgniarki operacyjne mogą skupić się na zabiegu. Standaryzacja procedur z wykorzystaniem dużych zestawów operacyjnych ma także wyraźny wpływ na aspekt ekonomiczny. Zwykle jeden zestaw równa się jeden zabieg operacyjny, odpadów w postaci niewykorzystanego materiału nie ma w zasadzie żadnych. Dokumentowanie wykorzystanych materiałów jest łatwe, poszczególne etykiety z kodem wkleja się do dokumentacji w celu archiwizacji. W ten sposób można wyliczyć także realne koszty zabiegów operacyjnych. Oszczędza się również koszty personelu, który zajmuje się magazynowaniem i pracą z materiałami operacyjnymi.

Po doświadczeniach w pracy z małymi i dużymi zestawami chirurgicznymi w poliklinice oraz na chirurgii jednodniowej nie wróciłbym już do innego rozwiązania.

Sala operacyjna, jako miejsce szczególne w bloku operacyjnym oraz w całym szpitalu, musi spełniać odpowiednie warunki zapewniające bezpieczne – dla pacjenta i personelu – przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. W sali operacyjnej powinien być zachowany wzmożony reżim sanitarny, aby nie była ona miejscem, w którym może dochodzić do zakażenia pacjenta. W związku z powyższym od personelu sali operacyjnej wymaga się szczególnej samodyscypliny, dużej wiedzy fachowej i odpowiednich umiejętności.

Współcześnie budowane bloki operacyjne posiadają klimatyzowane sale operacyjne, co wyklucza konieczność instalowania kaloryferów w takich obiektach (siedlisko pyłów i patogennej mikroflory). Brak okien ogranicza również dostęp zanieczyszczeń z powietrza atmosferycznego (przede wszystkim bakterii i grzybów).

W każdym bloku operacyjnym powinny być stworzone warunki do bezpiecznego przeprowadzania zabiegów operacyjnych, zgodnego z zasadami aseptyki. Układ pomieszczeń tworzących blok operacyjny powinien zapewnić zachowanie strefy brudnej, czystej i jałowej oraz wymusić jednokierunkowy ruch personelu, pacjentów i jałowego materiału. Aby zapewnić bezpieczeństwo wykonania procedury, należy zwrócić uwagę na wszystkie poszczególne etapy, rozpoczynając od przygotowania materiału potrzebnego do zabiegu.

Na przykładzie procedury artroskopii kolana pokazujemy sposób prawidłowego zabezpieczenia pacjenta przy wykorzystaniu elementów składowych zestawu.

Wszystkie wykorzystane elementy są składowymi zestawu operacyjnego.

ROZPOCZĘCIE PROCEDURY

ZAKOŃCZENIE PROCEDURY

Iwona Żelechowska
Specjalistka w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego – Szpital Specjalistyczny Matopat

Priorytetem na bloku operacyjnym jest minimalizacja powstawania zakażeń szpitalnych podczas zabiegów operacyjnych. Posiadając Certyfikat Jakości ISO dbamy o najwyższe standardy pracy. Kluczowa jest zgodność z normami zharmonizowanymi, w przypadku odzieży i obłożeń barierowych z PN EN 13795.

To oczywiste. Jednak w trudnej pracy na bloku operacyjnym niezwykle ważne są cechy wyrobów, czyli osiągnięcie wymaganej aseptyki w łatwy i komfortowy – zarówno dla pacjenta, jak i personelu – sposób.

Stosujemy wyroby barierowe i mogę potwierdzić, że korzyści wynikające z ich jakości są bardzo wymierne. Nie sposób nie porównywać „barierówki” do poprzednio stosowanej odzieży i obłożeń wielorazowych z bawełny, potem jednorazowych – z włókniny.

Obłożenia są przede wszystkim lekkie, nie przygniatają pacjenta. Gdy operacja przebiega z dużą utratą krwi lub płynów ustrojowych – konieczne jest zastosowanie kilku warstw bawełnianych serwet, które po namoczeniu stają się bardzo ciężkie. W przypadku obłożeń Medidrape wystarczy jedna warstwa. Po namoczeniu serweta jest nadal lekka, pomimo dużej ilości wchłoniętych płynów. Ich chłonność daje duży komfort pracy – w przypadku „bawełny” operatorom mającym kontakt ze stołem często przemakały również fartuchy chirurgiczne, a czasem nawet odzież pod fartuchami.

Serwety dobrze się przyklejają i nie przesuwają się. Nie odklejają się, pomimo zamoczenia nawet podczas długotrwałych operacji. Klej nie uczula, sporadycznie występuje odczyn na skórze po odklejeniu serwety. W celu umocowania koniecznych akcesoriów stosujemy taśmy samoprzylepne – w obłożeniu barierowym nie należy bowiem stosować opinaków. Jest to przyzwyczajenie – nie koniecznie przecież dobre – z którego użytkownicy obłożenia barierowego powinni zrezygnować.

Zestawy operacyjne zaopatrzone są w trójczłonową etykietę typu TAG – jedna część trafia do dokumentacji pacjenta, druga – jako informacja dla bloku, trzecia wraca do pralni/sterylizatorni w celu zarejestrowania obiegu.

Indywidualna umowa daje możliwość kompletowania obłożenia „na życzenie” szpitala. Można ułożyć zestaw operacyjny zgodnie z procedurami przyjętymi na bloku, np. na wierzchu fartuchy, potem serwety duże, pod spodem małe itd. Możliwość różnych konfiguracji bardzo ułatwia pracę personelu medycznego.

Odzież i obłożenia mają – przyjemny dla oczu – zielony lub niebieski kolor. Nieznacznie płowieje on po wielu cyklach prania i sterylizacji. Piktogramy oznaczające „kierunek rozkładania” są czytelne i uzupełniane po praniu w ramach usługi. Po każdym cyklu prania naklejane są również taśmy mocujące.

Fartuchy to kolejny komfort. Są lekkie, nie odczuwa się ich na barkach nawet po długim instrumentowaniu. Są złożone w sposób umożliwiający samodzielne założenie „na czysto”. Są „oddychające” – człowiek się nie poci, nie jest gorąco; nie ma porównania z odzieżą włókninową oraz nawet z bawełnianą! Norma, co prawda, nie opisuje spełnienia wymogów wymiany cieplnej lekarzy i instrumentariuszek, ale jest to niezmiernie ważne dla perfekcji, komfortu i przyjemności z pracy.

Fartuchy operacyjne mają czytelny kod kolorów lamówki oznaczającej rozmiar. Jest to wygodne, ułatwia szybki wybór swojego rozmiaru. Również w przypadku fartuchów można zażyczyć sobie różną konfigurację, np. S-ki pojedynczo, XL-ki – po trzy itd.

Bardzo dobrym rozwiązaniem w fartuchach Medidress jest zapięcie na napy (zatrzaski) na karku, umożliwiające regulację fartucha do obwodu szyi. Troki w fartuchach bawełnianych urywały się; rzepy w fartuchach włókninowych należy precyzyjnie łączyć i nie ma możliwości dopasowania.

Dobrym pomysłem są też tasiemki na palce w rękawach. Przy energicznym zakładaniu rękawic oraz przy ruchach w trakcie zabiegu – rękawy nie podciągają się.

Specjalna tkanina zastosowana jest także w odzieży operacyjnej – dla personelu na bloku poza salą operacyjną. Istnieje możliwość określenia modeli dla personelu – komplety bluza i spodnie lub spódnica albo sukienka. Odzież jest lekka i trochę śliska, ale nie elektryzuje się. Przy pierwszym kontakcie odzież jest chłodna, po chwili jednak wyrównuje ciepłotę do temperatury ciała i nie ziębi. Tkanina przepuszcza na zewnątrz wilgoć i nawet całodzienne „bieganie po bloku” nie powoduje dyskomfortu. Bardzo dobrze się ją nosi. Nie znam lepszej odzieży do pracy.

Jedyną trudnością przy stosowaniu wyrobów wielorazowych barierowych jest konieczność zorganizowania prania i sterylizacji wyrobów. Oprócz spraw logistycznych, pranie tej tkaniny w pralniach szpitalnych, razem z pozostałą bielizną szpitalną, powoduje ryzyko zastosowania nieodpowiedniej technologii pralniczej i wyroby tracą swoje właściwości barierowe. Jednak w sytuacji kupowania kompleksowej USŁUGI = pranie + sterylizowanie + dostarczanie – wyroby barierowe to wyłącznie zalety!

Zamawiamy fartuchy i obłożenia zgodnie z tygodniowym harmonogramem zabiegów operacyjnych. Indywidualne ewidencjonowanie dostaw gwarantuje kompletność zamówienia i daje pewność, że nie zabraknie wyrobów MEDI dla zaplanowanych operacji. Ze względu na ilość wyłącznie potrzebnych na bieżąco wyrobów (codzienna dostawa), nie ma potrzeby magazynowania i organizowania dostarczania na blok. Odpowiedzialność za właściwe pranie, pakowanie i sterylizację wyrobu jest przeniesiona na dostawcę usługi.

W ramach usługi dostarczany jest stelaż i wymienne worki do zbierania bielizny po użyciu.

Z punktu widzenia administracji szpitala istotne są także oszczędności związane z usługą najmu odzieży i obłożeń. Następuje redukcja kosztów związana z optymalizacją polityki magazynowej, brak kosztów prania i sterylizacji oraz utylizacji bielizny oraz oszczędności w kosztach osobowych związane z uproszczonymi procedurami organizacyjnymi i ewidencyjnymi. Dla zarządzających szpitalem są to na pewno bardzo ważne argumenty.

Beata Ochocka
Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego

W historii nie ma grup kontrolnych. Nikt nie wie, co by było, gdyby wszystko poszło trochę inaczej.
Cormac McCarthy

Szalona ewolucja wirusów – „Wszystkie powielają się na drodze rozpadu i dalszej odbudowy” Roland Wolkowicz, wirusolog molekularny z San Diego State University. „Czy grożą nam głód i epidemie?” – wywiad z Joelem Cohenem, wybitnym biologiem, specjalistą od badań nad populacjami. To tylko dwa przykłady doniesień medialnych z ostatnich miesięcy. Ludzkość przełomu wieków ma wiele dylematów i problemów, ekonomicznych, politycznych, z dostępem do czystej wody i żywności. Na nic te troski skoro podstawowym problemem jest i będzie ochrona zdrowia ludzkiego. W kontekście zakażeń szpitalnych do przyczyn problemów zdrowia publicznego zalicza się niespotykany wcześniej przyrost szczepów wieloopornych, coraz mniejszą liczbę nowych skutecznych antybiotyków, brak szczepionek, skomplikowane systemy oporności bakterii i wirusów (MDR, XMDR – oporność bakterii na wszystkie lub kilka grup terapeutycznych). Do groźnych zjawisk  ostatniej dekady musimy także zaliczyć póki co zwycięskie biofilmy bakteryjne z systemem „Quorum sensing” niejako współczesnym szyfrem Enigmy. Wracają uzbrojone dawne „hieny szpitalne”, między innymi pałeczka ropy błękitnej, Acinetobacter baumannii. Skutkiem jest niepokojąco rosnąca śmiertelność i częstość zakażeń szpitalnych wśród pacjentów niemalże we wszystkich krajach. Roszczenia za zakażenia stały się powszednim elementem funkcjonowania polskiej służby zdrowia i rutynową działalnością kancelarii prawnych specjalizujących się w sprawach medycznych. Podobnie niekorzystnie wygląda sytuacja w zakresie chorób zakaźnych. Wróciły dawne, tak zwane nawracające choroby zakaźne („reemerging infectious diseases”). Przykładem niepokoju CDC jest krztusiec powodujący w skali globalnej 40 mln zachorowań i 350 tysięcy zgonów rocznie. W końcu ubiegłego roku z powodu sytuacji Polio ogłoszono specjalne alerty; informacjami ostrzegawczymi objęto także nasz kraj. W 7 krajach, w tym między innymi odwiedzanym tak chętnie przez Polaków Egipcie, rozpoczęto na skalę masową kampanię dodatkowych szczepień, która obejmie docelowo 22 miliony dzieci poniżej 5 lat. Światu grozi nadal „parszywa dwunastka” z Ebolą, cholerą, dżumą, gruźlicą, boreliozą i ptasią grypą.

Konsekwencją rozwoju medycyny, w tym ogromnego postępu w stosowaniu procedur zabiegowych, inwazyjnych stały się zakażenia szpitalne, HAI.

W tych groźnych czasach ekspansji zjadliwych mikroorganizmów chorobotwórczych, bieżącą i nader skuteczną ochronę przed infekcjami musimy zapewnić osobom hospitalizowanym, w tym poddawanym zabiegom operacyjnym. Historia zabiegów operacyjnych sięga epoki paleolitu i wiedzie poprzez pierwsze „wytyczne działania sali operacyjnej” Hipokratesa, dzieła Galena, szpitale w przytułkach i hospicjach, po dokonania Mortona, Bergmana, i Mikulicza. Współczesne bloki operacyjne to najdroższe części szpitali wykorzystujące sekwencje stref o narastającym stopniu czystości. Jednak warto w te obszary inwestować, aby uzyskiwać jak najwyższe standardy leczenia. W Polsce obowiązuje kolejne już rozporządzenie ministra dotyczące wymogów fachowych i sanitarnych oraz projektowania i realizacji wyposażenia bloku; w pewnym stopniu te restrykcyjne przepisy wymuszają nadrobienie zaległości powstałych w wielu szpitalach na przestrzeni dekad ubiegłego stulecia. Prewencja zakażeń miejsca operowanego nie dotyczy pojedynczej jednostki szpitala: bloku operacyjnego czy oddziału. Zarówno w oddziale jak i bloku operacyjnym, ale także w pracowniach diagnostycznych, wszelkich innych miejscach pomocniczych dla tych jednostek- nie ma miejsca na dowolność w postępowaniu personelu. Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do jednej z najczęściej występujących postaci klinicznych zakażeń szpitalnych. Są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności chorych, wydłużonego czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, odszkodowań, ale przede wszystkim niekorzystnych skutków społecznych jak utrata pracy, w tym mających ogromne znaczenie następstw osobistych bólu i cierpienia chorych i ich rodzin.

Wystąpienie powikłań infekcyjnych związanych z zabiegiem operacyjnym na które mamy wpływ, można efektywnie ograniczyć i zredukować do bezpiecznego poziomu.

Między innymi poprzez właściwą higienę środowiska leczenia, higienę pacjenta poddawanego zabiegowi, przestrzeganie procedur przeciwepidemicznych w oddziałach chirurgicznych i salach zabiegowych, higienę personelu i stosowanie odpowiednich okołooperacyjnych środków zapobiegawczych oraz wszelkie inne działania w sferze ochrony miejsca operowanego przed zakażeniem. Warto większą część środków finansowych przeznaczyć w okresie planowania wydatków szpitalnych na higienę i profilaktykę zakażeń szpitalnych. Tak wydane pieniądze zwracają się wielokrotnie.

Najnowsze dane o zakażeniach szpitalnych pochodzą z europejskiego badania punktowego krajów członkowskich Unii oraz dodatkowo z Chorwacji przeprowadzonego w 2012 roku. Publikuje je raport Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Chorób, ECDC. Badania oceniły ogólną częstość występowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną w Europie na 6%. Polska uzyskała nieznacznie wyższy odsetek – 6,4%. Bazą całego badania były informacje zebrane z 947 europejskich szpitali. Nasz kraj obrazowały dane z 36 szpitali spełniających kryteria protokołu; najliczniej w badaniu reprezentowane były szpitale wojewódzkie i specjalistyczne – 27,8%, kliniczne i wysokospecjalistyczne –  19,4%. W Europie dominowały szpitale kliniczne – 31,8%. Liczba pacjentów objętych badaniem wyniosła ponad 231 tysięcy, w tym polskich pacjentów – ponad 8 tysięcy. Moim zdaniem interesujący jest fakt, iż więcej pacjentów europejskich niż polskich przyjmowało antybiotyki – 35% vs 31,9%. Europejskie oddziały zabiegowe uzyskały poziom zakażeń powyżej ogólnej średniej dla HAI – 6,9%. Polskie oddziały zabiegowe uzyskały wynik poniżej sześcioprocentowej zachorowalności ogólnej i zabiegowej – 5,6%. Pod kątem najczęstszych postaci klinicznych zakażeń szpitalnych, Zakażenia Miejsca Operowanego uplasowały się na drugim miejscu po zapaleniach płuc (Europa 19,6%, vs Polska 20,2%). Różnica pomiędzy tymi dwoma postaciami była niewielka i wyniosła 0,2%.Największe różnice pomiędzy danymi europejskimi a polskimi dotyczyły zakażeń w oddziałach pediatrycznych.

Doniesienia polskich ośrodków badawczych z ostatnich lat obrazują znaczenie problemu ZMO u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. Dwuletnie badania Giedrys – Kalemby na populacji blisko 300 biorców nerek w województwie zachodniopomorskim dowiodły, iż jest to bardzo istotny problem kliniczny w transplantologii. W badaniu tym zakażenia miejsca operowanego, które zdiagnozowano u chorych po przeszczepach nerek ulokowały się na trzecim miejscu z odsetkiem 7,6% w badanym ośrodku klinicznym i 12,9% w szpitalu rangi wojewódzkiej. Należy zauważyć, że w coraz większej liczbie oddziałów wykonujących przeszczepy narządów i tkanek środowisko leczenia pozbawione jest naturalnej mikroflory.

Definicje zakażenia miejsca operowanego (ZMO, SSI) szczegółowo opisuje dokument Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, ECDC. Zostały one opracowane przez międzynarodowe grono ekspertów w 2009 roku, w celu ujednolicenia we wszystkich krajach Unii i krajach współpracujących kryteriów rozpoznawania zakażeń w ramach ich monitorowania. W głównej części oparte są o dotychczas stosowane definicje IPSE/HELICS  i uzupełnione o definicje amerykańskiego CDC zakażenia noworodków).W zakresie definicji ZMO wyróżniono i szczegółowo opisano: powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia, głębokie zakażenie miejsca nacięcia oraz zakażenie narządu/przestrzeni. Rozpoznanie tych przypadków opiera się o kryterium objawów klinicznych, izolacji drobnoustroju i czasu pojawienia się objawów.

Potwierdzone jest, iż ryzyko wystąpienia ZMO koreluje z ryzykiem zabiegu i zależy od stanu ogólnego chorego. Obrazując prawdopodobieństwo ZMO dla tego samego zabiegu u chorego z niskim ryzykiem – u pacjenta z wysokim ryzykiem może ono być nawet kilkunastokrotnie większe. Literatura tematu podaje, że częstotliwość występowania zakażeń po zabiegu w polu czystym wynosi średnio 2%, w polu brudnym, zakażonym może sięgać powyżej 30%.

Kontrola zakażeń jest podstawowym standardem prawidłowej opieki nad chorym hospitalizowanym, operowanym.

Program kontroli zakażeń w oddziale chirurgicznym powinien obejmować opracowanie, nadzór i analizę wielu zagadnień dokonywaną we współpracy z licznymi działami szpitala: warunki techniczne, funkcjonalne i sanitarne, organizację pracy, skrócenie czasu pobytu pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, wdrożenie zestawu podstawowych czynności przygotowania pacjenta do zabiegu, system nadzoru i kontroli przestrzegania zasad higieny rąk, aseptykę i antyseptykę, prawidłowe planowanie zabiegów, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, politykę antybiotykową/antybiotykoterapię celowaną, stosowanie izolacji, czynne monitorowanie zakażeń, czynników alarmowych, ustawiczne szkolenia, higienę oddziału, postępowanie z bielizną i odpadami medycznymi, kontrolę ekspozycji zawodowych, szczepienia ochronne i nadzór nad zdrowiem personelu, zgodne z wymogami stosowanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

Do wymienionych na wstępie artykułu czynników wzmagających ryzyko rozwoju zakażeń szpitalnych miejsca operowanego należy także zaliczyć wyzwania stawiane dekontaminacji: myciu, dezynfekcji i sterylizacji specjalistycznej aparatury w oddziałach zabiegowych. Procedury postępowania leczniczego, pielęgniarskiego i pomocowego ulęgają bardzo dynamicznym zmianom. Z jednej strony zmiany generują postęp, umożliwiają dostęp do skutecznych i szybkich terapii, z drugiej strony nowe technologie i materiały do leczenia takie jak wszczepy, opatrunki, systemy drenażu, dezynfekcji skóry, techniki operacyjne, niewłaściwie stosowane i dekontaminowane wyroby medyczne mogą być niespodziewanym źródłem zdarzeń niepożądanych. W oddziałach zabiegowych każda instrumentalizacja sprzyja infekcjom, zaś czynność wykonana aseptycznie redukuje to ryzyko kilkukrotnie. Kolejną ważną przyczyną zakażeń u chorych poddawanych zabiegom jest wielokrotne przerywanie naturalnej bariery skórno-śluzówkowej. Jest to bardzo niebezpieczne, stwarza wysokie ryzyko zakażeń krwiopochodnych. Linie naczyniowe, żywienie pozajelitowe, iniekcje, badania… dziesiątki potencjalnych wrót zakażeń. Jak wiele trzeba wiedzy o zakażeniach i czujności osób pracujących w oddziałach zabiegowych! A przecież leczenie i opieka to nie tylko zabiegowość, to także elementy psychologii, „leczenie słowem”. Jedną z podstawowych, niezawodnych zasad prewencji zakażeń była, jest i pozostanie higiena rąk. To najprostsza metoda zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego, bowiem najczęstszą ich przyczyną jest przenoszenie bakterii pomiędzy chorymi na rękach personelu. Higiena rąk rozumiana musi być w sposób komplementarny, czyli dotyczący wszystkich, oprócz personelu, pacjentów i odwiedzających, także kapelana szpitalnego, laboranta, radiologa, dietetyka, stażystów i studentów. Od ponad roku w Polsce realizowana jest promowana przez wiele osób i instytucji, kampania WHO mająca na celu podniesienie dyscypliny przestrzegania czystości rąk w placówkach medycznych „Clean care is safer care”. Szpitale liczą ilości zużywanego środka na osobodni, odbywają się konferencje, akcje i apele. Są potrzebne, ja jednak z nadzieją wypatruję czasu (organicznie, u podstaw pracując na tym polu edukacji) kiedy ten tani i prosty nawyk będzie wpojony w nasze zawodowe credo jak naturalny odruch, bez którego nie wykonamy określonych czynności u chorego oraz w środowisku leczenia tak bliskim jak i dalszym.

Występowanie różnych opornych szczepów bakteryjnych w etiologii szpitalnych zakażeń miejsca operowanego wymaga rzetelnej wiedzy i właściwej kontroli ze strony Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Jednak to od całego zespołu terapeutycznego, na czele z kierownikiem oddziału wrażliwym na problematykę infekcji szpitalnych, lekarzem prowadzącym pacjenta, wymagać należy szybkiego rozpoznania zakażenia, wcześnie wdrożonej terapii opartej na antybiogramie i szeroko rozumianej współpracy ze specjalistami ds. epidemiologii. Nie ma takich szpitali na świecie, gdzie na wizytówkę dobrego szpitala zapracuje zerowy wskaźnik zakażeń szpitalnych. Jest to sytuacja nie do zaakceptowania! To zła wizytówka. Zakażenia szpitalne były, są i będą nieuniknionym elementem towarzyszącym leczeniu, głównie hospitalizacji, zabiegowości. Ale muszą być minimalizowane, kontrolowane. Polskie pielęgniarstwo epidemiologiczne, które nie tylko w mojej opinii, osiągnęło tak wiele sukcesów i przyczyniło się najefektywniej do zmiany obrazu walki z zakażeniami w ostatnich piętnastu latach, współtworzy nowoczesny model kontroli zakażeń. Jest w nim miejsce dla każdego. Te sukcesy tym bardziej cieszą, gdyż w nie do końca nas zadowalającej ekonomice szpitali, wprowadzanie sprawdzonych w innych krajach udogodnień i rozwiązań – jest o wiele trudniejsze. W mojej ocenie obecne procedury zabiegowe zawierają te rozwiązania i co najważniejsze procedury te działają w rzeczywistości. Wszelkie zapisy są dziś dla klinicystów algorytmem postępowania, ale w kontekście zakażeń postępowanie zgodne z procedurą stanowi potwierdzenie dbałości o bezpieczeństwo pacjenta. Jedną z najszerzej rozpowszechnionych na świecie skal oceny stanu chorego przed zabiegiem jest skala ASA. Punktuje stan zdrowia w zależności od choroby podstawowej i stanu klinicznego; badania ukazują, iż wyniki pomiarów prowadzonych przy jej użyciu korelują z częstością ZMO. Im więcej czynników ryzyka tym większe ryzyko powikłań i zgonu pacjenta. Obraz współczesnej infekcjologii powoduje, iż chirurg oprócz terapii i diagnostyki styka się z wyzwaniami mikrobiologicznymi.

Powikłania infekcyjne znacznie opóźniają powrót do zdrowia chorego po przeprowadzonym zabiegu. Drobnoustroje zasiedlające skórę i błony śluzowe pacjenta stanowią poważne źródło zakażeń.

Blisko połowa zakażeń po zabiegach w polu czystym jest skutkiem skażenia własną florą pacjenta. Ryzyko ZMO wzrasta w wyniku obecności w organizmie chorego niebezpiecznych ognisk zapalnych i translokowanych drogą hematogenną bakterii do ran. Znaczącym  problemem u pacjentów chirurgicznych jest nosicielstwo szczepów gronkowca złocistego, sytuacją alarmową jest stwierdzenie u chorego szczepu opornego MRSA. Określone przy udziale epidemiologów szpitalnych grupy pacjentów (biorcy narządów, chorzy z dużymi deficytami odporności, długotrwałą antybiotykoterapią, pobyty w oddziałach opieki długoterminowej i OIT, inni z wysokim indeksem ryzyka rozwoju zakażenia) powinny być monitorowane, a materiał diagnostyczny powinien być pobierany w chwili przyjęcia do oddziału lub przed planowym przyjęciem w celu przeprowadzenia dekolonizacji. Obejmuje ona: eradykację donosową, dekontaminację ciała, zastosowanie izolacji jako podstawowego środka ochrony przed zakażeniami krzyżowymi i niebezpiecznymi dla oddziałów zabiegowych ogniskami epidemicznymi, które mogą bardzo szybko utrudnić lub uniemożliwić normalny rytm pracy oddziału. Najnowsze badania dowiodły, że korzyść z prostych i niekosztownych zabiegów dekolonizacji ma większą skuteczność niż do tej pory sądzono w porównaniu do podawania leków, w tym wankomycyny. Należy dodać kolejne ostrzeżenie. Pod koniec ubiegłego roku zaczęły docierać do polskich epidemiologów bardzo niepokojące informacje o znamiennie wysokim odsetku zakażeń MRSA w polskich szpitalach w ostatnich badaniach. Tak więc kolejna „hiena szpitalna” pokazuje swoje bezlitosne oblicze, a MRSA pozostaje jednym z najistotniejszych czynników wywołujących zakażenia miejsca operowanego.

Rozważając temat ZMO należy zasygnalizować istotny także dla chirurgii problem zakażeń wywoływanych bakterią Clostridium difficile, których głównym powodem jest między innymi antybiotykoterapia. Każda biegunka musi być zdiagnozowana. Część pacjentów leczonych w oddziałach zabiegowych spełnia kryteria rozwoju tej infekcji; ważne aby postępowanie personelu nacechowane było przestrzeganiem ścisłego reżimu wobec zagrożenia kontaminacją środowiska sporami. CDI towarzyszące pacjentowi po zabiegu w znaczny sposób upośledza proces leczenia. U 28% chorych z pierwotnym zakażeniem Clostridium difficile obserwuje się nawroty.

Redukcja ryzyka rozwoju ZMO

W tym miejscu artykułu poświęconego tak niezmiennie ważnemu problemowi dla pacjentów operowanych, ich rodzin i dla nas medyków, realizujących i wspierających z różnych stron bezpieczny proces pobytu pacjenta w szpitalu, jest okazja na przypomnienie kilku aspektów zaleceń redukcji ryzyka rozwoju ZMO, które wydałam w swej opinii jako Konsultant krajowy w 2010 roku:

• w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu należy przygotować skórę pacjenta  poprzez kąpiel całego ciała z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych,
• w przypadku pacjentów z potwierdzoną kolonizacją lub zakażeniem bakteryjnym wywołanym gronkowcem złocistym metycylinoopornym do dekontaminacji skóry należy zastosować środki o potwierdzonej skuteczności biobójczej,
• w dniu zabiegu w znieczuleniu ogólnym należy przeprowadzić u pacjenta dezynfekcję jamy ustnej przy użyciu profesjonalnego środka antyseptycznego w celu redukcji biofilmu bakteryjnego,
• jeśli owłosienia nie można pozostawić w okolicy cięcia, przedoperacyjne usunięcie owłosienia należy wykonać w czasie jak najkrótszym od rozpoczęcia zabiegu
  z zastosowaniem metody strzyżenia lub depilacji (ostrza stosować jednorazowo),
• do zabiegów operacyjnych należy używać odzieży i materiałów barierowych,
• bezwzględnie przestrzegać należy zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej,
• należy ograniczyć liczbę osób przebywających w sali operacyjnej,
• w oddziale i w bloku operacyjnym bezwzględnie przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki,
• zgodnie z przepisami używać wyrobów medycznych oraz przestrzegać zasad sterylności produktów i sposobu ich użycia

Wprowadzenie do chirurgii technik małoinwazyjnych (MIS), robotyzacji, koncepcji medycyny okołooperacyjnej, idei zintegrowanych bloków operacyjnych pozwala chirurgom na wykorzystanie swoich umiejętności ze zdwojoną mocą a personelowi na bardziej komfortową pracę. Czy to jednak wystarczy aby pacjenta pozbawić niekorzystnych następstw, komplikacji, a nade wszystko maksymalnie wyeliminować lub zredukować ZMO? W mim przekonaniu – nie. Wiedza, staranność i sumienność personelu są podstawą efektywnego zapobiegania zakażeniom szpitalnym. W kontroli zakażeń przestrzeganie zaleceń jest kluczem do sukcesu, którymi musi być objęty także pacjent i jego rodzina. W oddziałach zabiegowych nieocenione są procedury dotyczące higieny rąk, zakażeń odcewnikowych, profilaktyki okołooperacyjnej, postępowania wobec pacjenta z KPC, MRSA i Clostridium difficile. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych w swych zeszytach naukowych i kwartalniku „Pielęgniarka Epidemiologiczna” odnosi się do wielu zagadnień ochrony przed infekcjami szpitalnymi nurtujących personel medyczny, pozycje te są dostępne i mogą być bardzo dobrym i rzetelnym uzupełnieniem zabiegowej wiedzy klinicznej.

Na zakończenie…

Co komplikuje sytuację zagrożenia? Może warto spojrzeć na tę wymowną listę, do której po raz kolejny od wielu lat historia zakażeń dopisała kolejne wersy:

• przeludnienie i ułatwione migracje miedzy krajami,
• starzenie się populacji, zaburzenia immunologiczne,
• tworzenie skupisk osób narażonych (przepływ chorych w szpitalach),
• oporność patogenów bakteryjnych,
• pokonanie barier między gatunkami,
• brak personelu medycznego.
• nadużywanie leków i środków przeciwdrobnoustrojowych (selekcja szczepów opornych),
• inwazyjność procedur medycznych,
• wymiana zwierząt, żywności, roślin.

Czekając na „cudowne leki” (miracledrugs) takie jakimi były kiedyś penicylina i kolejne powstałe po niej terapeutyki, przyjmijmy z pokorą zasadę, iż na obecnym etapie lecznictwa hołdujmy zasadzie „czystość zdrowia nam doda i naszym pacjentom….” I koniecznie przestrzegajmy zaleceń i procedur medycznych zapobiegających zakażeniom!

Piśmiennictwo:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl