Nasze rozwiązania

Sytuacja prawna a nakłady na kontrolę zakażeń szpitalnych

dr med. Paweł Grzesiowski

Stowarzyszenie Higieny Lecznictwa, Fundacja Instytut Profilaktyki Zakażeń

Aktualnie obowiązujące przepisy generują wzrost kosztów związanych z prewencją zakażeń szpitalnych. Nowe akty prawne w znaczący sposób zwiększyły wymagania wobec jednostek ochrony zdrowia w zakresie bezpieczeństwa pacjentów. Ustawa o chorobach zakaźnych i zakażeniach z 2008 r. (art. 11. ust 2 i art. 14. ust 1), definiuje obowiązki szpitala, który musi wdrożyć i zapewnić funkcjonowanie kompleksowego systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych, obejmującego m.in. zatrudnienie profesjonalnego personelu, wdrożenie procedur profilaktyki i kontroli zakażeń, ocenę ryzyka i monitorowanie, a także kontrolę wewnętrzną w tym zakresie. Nowoczesny system kontroli zakażeń szpitalnych w Polsce jest budowany konsekwentnie, przepisy w/w ustawy i rozporządzeń, stanowią podstawę dla działań kontrolnych Inspekcji Sanitarnej, są również kompatybilne ze standardami akredytacyjnymi i aktualną wiedzą medyczną. Obecnie głównym problemem w szpitalach jest wdrożenie w praktyce obowiązujących przepisów oraz zapewnienie wysokiej efektywności tych działań. W kierunku zwiększenia efektywności i implementacji przepisów idą działania organizacji rządowych (Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, Państwowa Inspekcja Sanitarna) jak również pozarządowych, takich jak SHL, PSPE i innych. Od kilku lat do nieformalnej koalicji na rzecz podnoszenia bezpieczeństwa i jakości świadczeń dołączyli ubezpieczyciele szpitali, którzy realizują oparte na aktualnej wiedzy medycznej audyty oceniające ryzyko, których wyniki mają wpływ na wysokość składki. Przed zmianą systemu ochrony zdrowia w latach 90. XX wieku, podmioty lecznicze w Polsce nie posiadały samodzielności finansowej, a koszty inwestycji w jakość i bezpieczeństwo opieki oraz ewentualnych powikłań i zdarzeń niepożądanych pokrywane były z dotacji skarbu państwa. W obecnym systemie opieki zdrowotnej, podmioty lecznicze pokrywają wszelkie koszty wynikające z udzielania świadczeń ze środków pozyskanych w ramach kontraktu z NFZ lub umowy z podmiotem zlecającym wykonanie określonych świadczeń zdrowotnych. Oznacza to, że z bieżącego kontraktu szpital musi wyodrębnić niemałe kwoty na utrzymanie systemu kontroli zakażeń, zarówno w sferze kosztów osobowych, materiałowych jak i ewentualnych usług zewnętrznych. Oszacowanie wielkości nakładów w tej dziedzinie nie jest proste, ponieważ nie są znane realne koszty utrzymania bezpieczeństwa epidemiologicznego w szpitalu. Ocenę utrudnia dodatkowo fakt, że są one rozproszone w wielu obszarach, m.in. w zatrudnieniu profesjonalnego personelu, procedurach utrzymania czystości pomieszczeń i mediów, dekontaminacji narzędzi, higieny rąk, gospodarce odpadami i bielizną szpitalną, diagnostyce i terapii zakażeń, zaopatrzeniu w jednorazowy sprzęt medyczny, ubezpieczeniu szpitala oraz wielu innych. Dodatkowym czynnikiem generującym trudne do przewidzenia koszty są roszczenia wobec pacjentów, którzy ulegli zakażeniu i wykażą, że stało się to z winy szpitala. W ciągu ostatnich 10 lat, w wyniku wzrastającej świadomości społeczeństwa, coraz częściej efektywność systemów kontroli zakażeń weryfikują organy sądownictwa w ramach dochodzeń związanych z roszczeniami poszkodowanych pacjentów. Szybko rośnie liczba pozwów cywilnych przeciw szpitalom w sprawach o zakażenia szpitalne, ponieważ w wielu szpitalach, menedżerowie, a często personel medyczny nie wdrażają programów zarządzania ryzykiem powikłań i zdarzeń niepożądanych, jak również nie analizują kosztów wynikających z powikłań i zdarzeń niepożądanych, wśród których zakażenia szpitalne stanowią jedną z najczęściej występujących grup schorzeń. Według aktualnych zasad finansowania leczenia szpitalnego przez NFZ nie ma możliwości odrębnego wykazywania kosztów związanych z kontrolą zakażeń szpitalnych, jak również nie istnieje system umożliwiający pozyskanie dodatkowych środków na realizację programów prewencji zakażeń dla szpitali, które są w tym zakresie bardziej zaawansowane niż pozostałe jednostki. W styczniu 2014 r. ukazało się zarządzenie Prezesa NFZ dotyczące kryteriów oceny ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych po raz pierwszy uwzględniające kwestię kontroli zakażeń szpitalnych i polityki antybiotykowej, w szczególności akredytacji wg CMJ, która w ramach standardu nr 5 KZ „Kontrola Zakażeń” obejmuje całokształt działań niezbędnych dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów w szpitalu. Niestety obok tych oczekiwanych przez środowisko zmian, w w/w zarządzeniu pojawiły się niekorzystne rozwiązania, przede wszystkim niska punktacja za szczegółowe rozwiązania w ramach systemu kontroli zakażeń i antybiotykoterapii, jak również promowanie działań nie uwzględniających obowiązujących przepisów i aktualnej wiedzy medycznej, co będzie osłabiało motywację do ich wdrażania w szpitalach. Przykładem takich niekorzystnych kryteriów jest wymóg posiadania przez szpital centralnej stacji dekontaminacji łóżek czy oparcie monitorowania zakażeń na przeglądzie dokumentacji, jak również pominięcie wymogu zatrudnienia w zespole kontroli zakażeń szpitalnych pielęgniarek epidemiologicznych oraz diagnostów laboratoryjnych.

Zarządzanie ryzykiem medycznym – mechanizm redukcji kosztów

Ocena ryzyka opieki zdrowotnej ma na celu minimalizowanie skutków zdarzeń niepożądanych w aspektach medycznym, prawnym i finansowym. Pierwszym etapem oceny ryzyka i analizy kosztów leczenia jest zgromadzenie możliwie jak najbardziej szczegółowych informacji o pacjencie, wszystkich elementach procedury, warunkach w jakich jest ona wykonywana oraz personelu zaangażowanym w jej realizację. Ocena ryzyka i kosztów opieki jest łatwiejsza, gdy w szpitalu wprowadzono zarządzanie procesowe, natomiast sprawia więcej problemów, gdy zarządzanie jest realizowane metodami tradycyjnymi. Z zasady, w większości przypadków, prawdopodobieństwo wystąpienia powikłania czy zdarzenia niepożądanego, w tym zakażenia szpitalnego nie jest równe zero, ponieważ wynika z indywidualnych cech pacjenta, inwazyjności procedur, prawidłowości działań personelu medycznego i osób odwiedzających, a także stanu techniczno-sanitarnego sprzętu i wyposażenia szpitala. Zakażenie szpitalne jest najczęściej postrzegane w przestrzeni publicznej jako zdarzenie niepożądane zawinione przez szpital. Jednak w praktyce klinicznej, tylko niektóre zakażenia można wiązać z błędami opieki, np. zakażenia odcewnikowe krwi lub pęcherza moczowego. W wielu przypadkach, zakażenia są związane z naturalnym przebiegiem choroby lub z podstawowymi schorzeniami występującymi u pacjentów. Wśród przyczyn zakażeń są różne czynniki ryzyka, przede wszystkim ze strony pacjenta (choroba podstawowa i schorzenia towarzyszące powodują zakażenia endogenne) albo szpitala (personel, organizacja pracy, wyposażenie). Współczesna opieka medyczna generuje zdecydowanie większą inwazyjność procedur, co powoduje nowe zagrożenia, między innymi w postaci powikłań i zdarzeń niepożądanych. Ocena ryzyka przy przyjęciu do szpitala dotyczy początkowego stanu pacjenta, jej celem jest określenie wynikających z tego zagrożeń dla realizacji planowanych procedur. Przeprowadzona w tym momencie właściwa ocena ryzyka ma za zadanie doprowadzić do możliwości zarządzania nim w różnych aspektach: medycznych, prawnych, finansowych i etycznych. Aktywne podejście do zarządzania ryzykiem oznacza, że pacjenci są kwalifikowani przy przyjęciu do określonych grup i mają wykonywane dodatkowe świadczenia w zależności od potrzeby np. pobierane są dodatkowe posiewy przy przyjęciu, przyjmowana rozszerzona zgoda na leczenie w przypadku wysokiego ryzyka powikłania etc. W praktyce, jeśli zabieg stwarza podwyższone ryzyko powikłań, konieczne jest przedstawienie pacjentowi lub jego rodzinie, pełnego obrazu sytuacji, uzyskanie świadomej zgody na zabiegu o zwiększonym ryzyku powikłań, jak również alokacji zasobów oddziału z uwzględnieniem podwyższonych wydatków niezbędnych na zapobieganie czy leczenie ewentualnego zakażenia. Przykładowo, operacje chirurgiczne realizowane w polu czystym wiążą się ze średnim wskaźnikiem zakażeń ok. 0,1-1%, podczas gdy po zabiegach wykonywanych w polu skażonym lub brudnym wskaźnik ten wzrasta co najmniej do 10-15% mimo prawidłowego postępowania personelu. Zjawisko to musi być uwzględnione podczas planowania budżetu każdego oddziału chirurgicznego, w przeciwnym wypadku, bilans zawsze będzie ujemny, ze względu na wysokie koszty zabiegów powikłanych zakażeniem. Istotny wpływ na końcowy bilans ma ciągłość opieki oparta na przychodni przyszpitalnej, w której część pacjentów z zakażeniem może być prowadzona ambulatoryjnie, pod kontrolą tego samego zespołu, który wykonywał zabieg. Umożliwia to również bardziej precyzyjne oceniać efekty leczenia, co pomaga modyfikować procedury oddziałowe i wpływać na ich efektywność na podstawie aktywnego monitorowania.

Analiza kosztów wybranych zakażeń szpitalnych

W skali Unii Europejskiej szacuje się, że roczny koszt zakażeń szpitalnych sięga 7,5 mld euro przy założeniu, że jeden epizod zakażenia średnio zwiększa koszt leczenia o około 1500 euro. W USA oszacowano, że rocznie zakażenia szpitalne są przyczyną dodatkowych wydatków w kwocie około 5 mld dolarów. W Polsce precyzyjne koszty zakażeń szpitalnych nie zostały dotychczas wyliczone, jednak przyjmując, że około 10% pacjentów hospitalizowanych ulega zakażeniu, zjawisko to dotyczy ok. 700 tys. pacjentów roczne. Biorąc pod uwagę łączny koszt wg GUS opieki szpitalnej w Polsce wynoszący ok. 30 mld zł rocznie, hipotetyczna wartość udzielanych świadczeń pacjentom z zakażeniem szpitalnym może sięgać nawet 2 mld zł, przy założeniu dodatkowego średniego kosztu leczenia jednego przypadku na poziomie ok. 3 tys. zł. Wychodząc z innego punktu widzenia, zakładając, że z powodu zakażenia szpitalnego dochodzi do przedłużenia czasu hospitalizacji średnio o ok. 10 dni, to przyjmując tę samą liczbę zdarzeń jak wyżej, pochłonie to dodatkowych 7 mln osobodni rocznie, co stanowi kwotę ok. 2,1 mld zł przy założeniu kosztu osobodnia na poziomie 300 zł. Uproszczone wyliczenia nie uwzględniają kosztownych procedur np. reoperacji, ponownych przyjęć do szpitala itp., które, jak wykazują doświadczenia różnych szpitali, mogą sięgać nawet 50-70 tys zł, jeśli pacjent wymaga intensywnej terapii na oddziale OIT lub kosztownej reoperacji. Wystąpienie zakażenia miejsca operowanego wydłuża przeciętnie czas pobytu pacjentki po zabiegu cięcia cesarskiego o około 7-10 dni, co przy aktualnym poziomie kosztów hospitalizacji, zwiększa całkowity koszt leczenia pacjentki o co najmniej 5 tys. zł. Uwzględniając, że aktualny koszt porodu drogą cięcia cesarskiego jest już pierwotnie niedoszacowany (wynosi ok. 1700-1800 zł), jeden przypadek zakażenia pooperacyjnego stanowi równowartość 3 porodów niepowikłanych. W aktualnym systemie rozliczania świadczeń, koszty zakażeń szpitalnych muszą być pokryte ze środków uzyskanych w ramach kontraktu z NFZ. Szpitale w zakontraktowanych świadczeniach medycznych nie otrzymują dodatkowych środków na leczenie powikłań, jeśli wystąpi zakażenie szpitalne to koszty leczenia zwiększają się o około 1,5 razy, przy wydłużeniu czasu pobytu chorego o 7-10 dni. Średni koszt leczenia sepsy szpitalnej na oddziale intensywnej opieki medycznej to ok. 25-30 tys zł. Jeśli oddział chirurgiczny wykonuje około 1000 operacji rocznie, to licząc, że na każde 100 operacji może wystąpić 12 powikłań ropnych, w ciągu roku 120 chorych ulega zakażeniu miejsca operowanego, czyli przy średnim koszcie leczenia tego typu infekcji ok. 3 tys. zł, budżet oddziału zostaje obciążony dodatkowym wydatkiem ok. 360 tys zł. W tych przypadkach, gdy zakażenie wynika z winy szpitala polegającej na leczeniu niezgodnym z aktualną wiedzą medyczną, postępowanie przed Wojewódzką Komisją ds. Zdarzeń Medycznych może kosztować szpital do 100.000 zł za jedno zdarzenie, a w przypadku śmierci pacjenta – do 300.000 zł. Odszkodowania wypłaca ubezpieczyciel, który zwróci swoje wydatki zwiększając składkę lub szpital, ponieważ większość z nich nie posiada ubezpieczenia OC w tym zakresie. Jeszcze wyższe koszty mogą być związane z roszczeniami rozstrzyganymi przed sądami cywilnymi, w ostatnich miesiącach najwyższe odszkodowanie przyznane przez sąd pierwszej instancji wynosiło wraz z odsetkami ok. 5 mln zł. Niewątpliwie zachęci to kolejnych pacjentów, a przede wszystkim kancelarie prawne, do wnoszenia roszczeń przeciw szpitalom, co w niedalekiej przyszłości może znacznie obciążyć budżety szpitali. Głównym zabezpieczeniem szpitala przed roszczeniem jest skuteczny program kontroli zakażeń szpitalnych, realizowany zgodnie z obowiązującymi przepisami i aktualną wiedza medyczną. Przykładem takich rozwiązań jest precyzyjnie opracowana procedura postępowania z pacjentami oparta na nowoczesnych technologiach o udokumentowanej badaniami klinicznymi efektywności.

Podsumowanie

Zmniejszenie liczby zakażeń szpitalnych i innych zdarzeń niepożądanych ma duży wpływ na ekonomię szpitala, dlatego w interesie szpitali jest podejmowanie jak najszerszych działań zapobiegających zakażeniom szpitalnym, ponieważ na tym mogą zaoszczędzić z jednej strony pieniądze, z drugiej strony zwiększyć rentowność realizowanych procedur medycznych. Obecna sytuacja finansowa szpitali skłania do wykorzystania w codziennej praktyce potencjału stworzonego przez nowe przepisy oraz dobrze wyszkolonych profesjonalistów, co nie będzie możliwe bez wielokierunkowego programu prewencji zakażeń związanych z opieką zdrowotną wspieranego przez szeroką koalicję z organami założycielskimi szpitali, menedżerami, płatnikami, ubezpieczycielami, niezależnymi organizacjami audytorskimi oraz pacjentami.

W ramach działalności doradczej SHL powstał Ośrodek Badawczo-Konsultacyjny dla szpitali, który wspiera szpitale w dochodzeniach epidemiologicznych, wizytacjach, audytach, szkoleniach personelu, badaniach mikrobiologicznych ognisk epidemicznych, badaniach środowiska i instalacji szpitali, a także projektach naukowo-wdrożeniowych nowych technologii (kontakt mailowy shl@shl.org.pl).

Caroline Burger Szpital Leiderdorp w Holandii

Oszczędność czasu, kontrola kosztów i dbałość o jakość opieki – to kluczowe dla kadry menedżerskiej elementy oceny wydajności procesów zachodzących w szpitalach. Jednym z tych procesów jest zarządzanie szeroko rozumianym materiałem opatrunkowym. Rozwiązaniem stosowanym w Szpitalu Leiderdorp w Holandii są tzw. „custom made”: „robione na miarę” jałowe zestawy proceduralne. Szpital pracuje z tym systemem już od wielu lat. Jednym z elementów umożliwiających podniesienie wydajności pracy na bloku operacyjnym jest zastosowanie „robionych na miarę” sterylnych zestawów proceduralnych, w skład których wchodzą wszystkie materiały jednorazowego użytku, potrzebne do wykonania zabiegu, w szczególności: obłożenia, fartuchy, wyroby chłonne oraz skalpel. Zdarza się, że niektóre specjalistyczne procedury wymagają uzupełnienia tych podstawowych materiałów o inne akcesoria. Korzystanie z zestawu proceduralnego daje wiele korzyści.

• Posługiwanie się zestawami proceduralnymi może przyczynić się do ustandaryzowania trybu pracy podczas operacji. Wielodyscyplinarny zespół (lekarze specjaliści, dział zakupów, dział logistyczny, oraz specjalista produktowy producenta) ustala optymalny skład zestawu. Gdy zostanie ustandaryzowana procedura pracy, łatwiej skoordynować planowanie zużycia materiałów z planem działania sali operacyjnej. W ten sposób szpital może efektywniej zarządzać zapasami, monitorować zużycie (które musi być ilościowo zbieżne z wykonanymi procedurami zabiegowymi) i w konsekwencji obniżać koszty.
• Zastosowanie zestawów proceduralnych upraszcza pracę zespołu operacyjnego. Jest to ważne ze względów bezpieczeństwa:, szczególnie w nagłych wypadkach, kiedy liczy się każda minuta, oszczędność czasu może decydować o życiu pacjenta. Jest to również ważne ze względów ekonomicznych: możliwość wykonania procedur w krótszym czasie oznacza, że sala operacyjna może być wykorzystana bardziej efektywnie.
• Dużych nakładów pracy wymaga zarządzanie pojedynczymi, sterylnymi komponentami, niezbędnymi do wykonania zabiegu. Trzeba tu wskazać nie tylko czas i pracę związaną z ich gromadzeniem i przygotowywaniem do zabiegu, ale przede wszystkim pracę związaną z utrzymaniem bezpiecznego dla funkcjonowania szpitala zapasu. Proces logistyczny związany z zarządzaniem pojedynczymi, sterylnymi komponentami jest zdecydowanie bardziej skomplikowany niż proces logistyczny związany z zarządzaniem gotowymi do użycia, jałowymi zestawami proceduralnymi. Uproszczenie tego procesu podnosi bezpieczeństwo epidemiologiczne, jednocześnie obniża koszty.
• Istotnym aspektem w rozważaniach nad zasadnością wdrożenia jałowych zestawów proceduralnych jest ich cena. Dostawca zestawu proceduralnego – ze względu na skalę dostawy – ma możliwość obniżenia ceny zakupu komponentów. W konsekwencji cena w jakiej szpital kupuje komponenty od jednego dostawcy musi być niższa od łącznej ceny komponentów kupowanych od wielu dostawców.
• Wdrożenie zestawów proceduralnych pozwala obniżyć koszty związane z utylizacją opakowań, które są pozostałością po jednostkowych komponentach.

Podsumowując: zestawy proceduralne upraszczają wszystkie etapy procesu logistycznego związanego z zaopatrzeniem sali operacyjnej w szeroko rozumiany materiał opatrunkowy, zdecydowanie ułatwiają monitorowanie ich zużycia, w konsekwencji prowadzą do obniżenia kosztów. Pielęgniarka asystująca przy operacjach w Szpitalu w Leiderdorp:

Nie wyobrażam sobie pracy bez zestawów proceduralnych. Wcześniej przygotowania do operacji były bardzo czasochłonne. Musieliśmy kompletować wszystkie sterylne produkty, sprawdzać je i po kolei otwierać. Zestawy proceduralne, których teraz używamy, są dostosowane do naszych potrzeb. Czas, który oszczędzamy, możemy poświęcić pacjentowi lub przeznaczyć na wykonanie dodatkowych operacji. Ważną zaletą jest stabilna jakość materiałów jednorazowych. Korzystamy z obłożeń jednorazowego użytku, eliminując w ten sposób problem pylenia w przestrzeni operacyjnej. Obecnie stosujemy sześć różnych zestawów proceduralnych m.in.: do zabiegów chirurgicznych, do chirurgii głowy, szyi i kończyn. Korzystanie z tych specjalistycznych zestawów ma dla mnie i moich kolegów same zalety.

Menedżer kompleksu sal operacyjnych, wprowadzający system zestawów proceduralnych w szpitalu w Leiderdorp:

Jako menedżer szukam sposobów na zmniejszanie kosztów i zwiększanie wydajności pracy. Przeprowadziliśmy analizę kosztów stosowania zestawów proceduralnych i doszliśmy do wniosku, że czas, który zyskujemy na sali operacyjnej bezpośrednio przekłada się na korzyści finansowe. Ponadto zyskujemy na cenie zestawu, która jest niższa i mniejszej ilości zapasów. Nie postępowaliśmy pochopnie, przed zakupem zebraliśmy grupę specjalistów, aby opracować zestawy o szerokim zakresie zastosowań. Zespół ten opracował wspólnie z dostawcą kilka zestawów proceduralnych. Zestawy zostały przetestowane i następnie, zgodnie z naszymi wymogami, jeszcze lepiej dopasowane do naszych potrzeb. Standaryzacja działań pracy wszystkich specjalistów była niezbędna aby zagwarantować wydajne użycie i szerokie zastosowanie zestawów. Za ten wspólny wysiłek i zaangażowanie zostaliśmy maksymalnie wynagrodzeni. Produktywność na sali operacyjnej wzrosła i zestawy są wykorzystywane przy pełnej naszej satysfakcji.

Zakażenia szpitalne są poważnym problemem współczesnej medycyny, ponieważ wielokrotnie są równoznaczne z niepowodzeniem w leczeniu i powstaniem powikłań. Najczęstszymi problemami związanymi z zakażeniami jest brak zachowania aseptyki w miejscu wykonywania procedury medycznej, zbyt późne rozpoznanie zakażenia lub jego nieprawidłowe leczenie. Dla szpitala wiąże się to z tym, że wszystkie powyższe aspekty – profilaktyka, diagnostyka i leczenie – muszą być wykonywane prawidłowo.Coraz więcej szpitali przystępuje do uzyskania certyfikatu ISO, co prowadzi do opracowania procedur dotyczących wszystkich etapów leczenia pacjenta, których przestrzeganie wpłynie na zmniejszenie liczby zakażeń. Również świadomość personelu medycznego w zakresie omawianego problemu rośnie z roku na rok.Temat zakażeń szpitalnych stanowi również wyzwanie dla producentów wyrobów medycznych wykorzystywanych przy wykonywaniu poszczególnych procedur w jednostkach służby zdrowia.Odpowiedzią na potrzeby związane z bezpieczeństwem profilaktyki zabiegowej są wyroby Matoset, które łączą w sobie funkcjonalność i oszczędność formy poprzez celowe łączenie materiału opatrunkowego. Mówiąc prościej, skład poszczególnego Matosetu jest dedykowany danej procedurze medycznej, a poszczególne elementy ułożone są w sposób narzucający kolejność wykonywanych czynności zgodnie z zasadami aseptyki. Uporządkowane ułożenie oraz przemyślany skład przekłada się na bezpieczeństwo, komfort pracy i oszczędność czasu.Na temat zastosowania zestawów zabiegowych rozmawiają:

Monika Cerkaska – Product Manager TZMO SA

Katarzyna Moś – magister pielęgniarstwa ze specjalizacją pielęgniarstwa epidemiologicznego

M.C. Pani Katarzyno, w jakich sytuacjach wykorzystanie jałowych pakietów lub zestawów Matoset sprawdziło się najlepiej?

K.M. W naszej codziennej praktyce zabiegowej Matosety wykorzystujemy głównie w gabinetach zabiegowych, kiedy mamy do wykonania drobną procedurę medyczną, np. zdjęcie szwów czy zmianę opatrunku. Wykorzystując jałowe zestawy jestem pewna, że mam przygotowane wszystkie potrzebne materiały i w ciągu kilku chwil jestem w stanie wykonać drobny zabieg. Gotowe zestawy jałowe niezastąpione są przy łóżku chorego, gdy przewiezienie pacjenta i wykonanie zabiegu w gabinecie nie jest możliwe.

M.C. A co w sytuacjach, kiedy należy zmienić opatrunek w domu chorego

K.M. No właśnie. Pielęgniarka środowiskowa na pewno doceni komfort pracy stosując gotowe zestawy. Jest zawsze pewna, że wszystkie potrzebne materiały ma przygotowane, a każdy pacjent ma poczucie indywidualnego traktowania i gwarancję bezpieczeństwa widząc, że dany zestaw jest przeznaczony specjalnie dla niego.

M.C. Czyli dużo łatwiej pracuje się z gotowymi zestawami?

K.M. Tak, dużo wygodniej, ponieważ usprawniają przebieg procedury zabiegowej, ale przede wszystkim pracuje się dużo bezpieczniej. Kolejność ułożenia poszczególnych elementów determinuje czynności, które należy wykonać. Nie jesteśmy w stanie pominąć np. rękawiczek, które najczęściej są umieszczone na samej górze i dopiero po ich nałożeniu możemy korzystać z innych jałowych elementów zestawu. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko zakażenia, a to jest najważniejsze zarówno dla nas, jak i dla pacjenta. Dokumentacja procedury jest ułatwiona dzięki samoprzylepnym etykietkom z informacją o wyrobie, którą umieszczamy w dokumentacji chorego.

M.C. Z tego wniosek, że zestawy gwarantują zachowanie aseptyki bez względu na miejsce wykonywania procedury zabiegowej?

K.M. Tak. Nie zawsze pacjent przebywa w miejscu, gdzie możliwa jest np. bezpieczna zmiana opatrunku. Matosety nam to umożliwiają, a dodatkowo skracają czas przygotowania do zabiegu i ułatwiają organizację pracy.

M.C. Jeszcze na koniec muszę zapytać – co z kosztami?

K.M. Zastosowanie kompletnych dla danej procedury zestawów wyklucza konieczność otwierania wielu pośrednich opakowań jednostkowych, co bezpośrednio przekłada się na koszt zabiegu. Każdorazowe otwieranie kilku opakowań zwiększa możliwość zainfekowania materiału jałowego. Poza tym, stosując zestawy – cała zawartość zostaje celowo zużyta. Racjonalne wykorzystanie materiału opatrunkowego na pewno zmniejsza koszty jego zakupu. Dodatkowo kompletowanie opatrunków do zabiegu nie obciąża czasowo personelu medycznego. Podsumowując, chciałabym dodać jeszcze parę słów o zestawach do cewnikowania i zestawach do dezynfekcji pola operacyjnego, które na pewno sprawdzają się w oddziałach ratunkowych, chociaż oczywiście nie tylko. W sytuacjach, gdzie liczy się czas, nie zawsze jesteśmy w stanie zachować w pełni zasady aseptyki, których brak – jak wiadomo – może skutkować powikłaniami i stanowić przyczynę przedłużonej hospitalizacji. Pacjent, który jest przyjmowany w sytuacji zagrożenia życia, wymaga podjęcia wielu procedur jednocześnie. Ryzyko zakażenia pacjenta podczas ratowania życia jest większe niż podczas wykonywania zaplanowanych procedur. Dlatego stosowanie Matosetu w postaci gotowych zestawów, np. zestawu do cewnikowania ułatwia zachowanie zasad aseptyki. Zestaw, który zawiera wszystkie potrzebne elementy włącznie z odpowiednim rozmiarem cewnika, pozwala na ograniczenie niepotrzebnych czynności do minimum. Podobnie jest także w przypadku zestawu do dezynfekcji pola operacyjnego, który ma swoje uzasadnienie i pełne wykorzystanie podczas przeprowadzania procedur medycznych w stanach zagrożenia życia. W przypadku reanimacji istnieje niejednokrotnie potrzeba założenia elektrody endowaskularnej lub wykonania wkłucia do żyły podobojczykowej. Mając pod ręką gotowy zestaw do dezynfekcji w pełni możemy zadbać o prawidłowe przygotowanie pacjenta do takich procedur w krótkim czasie. Ważne jest to, aby ratując pacjenta nie narażać go na dodatkowe ryzyko, które po udanej akcji reanimacyjnej może zaowocować niechcianym zakażeniem. Pacjenta odratujemy, a w zamian „podarujemy” mu infekcję i jego pobyt w szpitalu zostanie przedłużony. Stan zagrożenia minie, a pacjent będzie wymagał leczenia z powodu powikłań wynikających z braku przestrzegania podstawowych zasad aseptyki, której zachowanie na pewno ułatwią nam Matosety.

M.C. Bardzo dziękuję za rozmowę.

MUDr. Miroslav Hricišák

lekarz kierujący oddziałem Jednodniowej Opieki Medycznej

Euromedix a.s., Poliklinika ProCare

Betliarska 17, Bratislava

W mojej 21-letniej praktyce chirurgicznej, ambulatoryjnej i operacyjnej w poszczególnych miejscach pracy zyskiwałem i wypracowywałem pewne nawyki pracy i korzystania ze sprawdzonych procedur. Procedury te z czasem i nabieraniem doświadczenia starałem się ciągle usprawniać, wprowadzając prostsze i bardziej ekonomiczne warianty metod pracy w ambulatorium chirurgicznym, czy też w salach operacyjnych.

Po odejściu z poprzedniego miejsca pracy przyjąłem wyzwanie budowy nowego ambulatorium chirurgicznego w poliklinice, a także oddziału jednodniowej opieki medycznej ukierunkowanego na chirurgię i ortopedię, później również na ginekologię, chirurgię plastyczną, urologię i otolaryngologię.

Na początku myślałem, że nie będzie to aż tak ciężka praca, bo będę korzystał z tego, co już wiem i czego uda mi się dowiedzieć, a reszta „przyjdzie sama”.

Zacząłem od wybierania, wspólnie z moim nowym personelem, potrzebnych nam produktów. Następnie zaczęliśmy kontaktować się z różnymi firmami i konsultować z nimi nasze pomysły i potrzeby. Oczywiście byliśmy ograniczeni pomieszczeniami polikliniki, budżetem, zakresem działań i logistyką dla zapewnienia funkcjonowania systemu, więc zmuszony byłem zmienić swój punkt widzenia na wiele utrwalonych procedur i nawyków. Chciałem stworzyć jak najprostszy i najbardziej ekonomiczny model. Jedną z najważniejszych decyzji dotyczących sal operacyjnych było to, z jakiego rodzaju obłożenia będziemy korzystać podczas zabiegów operacyjnych. Czy będziemy korzystać z pralni, czy też używać jednorazowego obłożenia i bielizny operacyjnej. W ambulatorium chirurgicznym wypróbowałem małe zestawy jednorazowe TZMO SA. Z początku sceptyczny wobec wykorzystywanych materiałów, których do tej pory nie znałem i z którymi nie miałem wcześniej do czynienia, stopniowo zmieniałem zdanie. Z biegiem czasu ambulatoryjne zestawy chirurgiczne do opatrywania ran, pobierania wycinków, czy też cewnikowania stały się moimi ulubionymi. Zestawy te pozwoliły nam wyraźnie przyspieszyć przygotowania do zabiegu, a także skrócić czas samej procedury.

Po oddaniu do użytku jednostki jednodniowej opieki medycznej wypróbowałem różne zestawy operacyjne firmy TZMO SA do poszczególnych zabiegów chirurgicznych i ortopedycznych. Po wielu konsultacjach zarówno chirurgicznych jak z przedstawicielami firmy, „uszyto nam na miarę” duże zestawy operacyjne, składające się z jednorazowych sterylnych obłożeń pola operacyjnego takich jak pokrycie dla pacjenta, stolika instrumentalnego, stolików operacyjnych oraz fartuchów dla zespołu operującego. Na miarę „uszyto” i zapakowano nam także akcesoria o które poprosiliśmy. Były to sterylne: różne opatrunki, worki, samoprzylepne kieszenie na płyny i sprzęt medyczny, tampony, miski, bandaże elastyczne. W zestawach operacyjnych jako składową zaproponowano nam również instrumentarium metalowe jednorazowego użytku (nożyczki, pęsety, itd.), jednak zbyt krótko pracuję z tymi narzędziami by jednoznacznie je ocenić. Duże zestawy operacyjne TZMO SA spodobały nam się tak bardzo, że po 3 miesiącach funkcjonowania oddziału jednodniowej opieki zdrowotnej przestaliśmy korzystać z materiałów od innych firm. W naszym małym zespole, gdzie skupiamy się na wykonaniu możliwie największej ilości zabiegów chirurgicznych w jak najkrótszym czasie, dzięki wykorzystywaniu dużych zestawów operacyjnych wyraźnie oszczędzamy czas personelu potrzebny do przygotowania sal operacyjnych przed zabiegami. W przypadku zastępowania pielęgniarek operacyjnych przez zewnętrzny personel operacyjny nie dochodzi do ewentualnych braków z powodu różnych nawyków. Praca z dużymi zestawami operacyjnymi, szczegółowo opracowanymi dla poszczególnych zabiegów chirurgicznych, stała się bardziej komfortowa i bezpieczniejsza nie tylko dla pacjenta, ale także dla personelu.Standaryzacja poszczególnych zabiegów operacyjnych pozwala obniżyć ryzyko wystąpienia błędów, a dzięki temu, także możliwych komplikacji. Pooperacyjne sprzątanie i likwidacja materiału stało się znacznie prostsze, co pozwala oszczędzić czas na przygotowanie się do kolejnego zabiegu. Personel z centralnej sterylizacji nie musi zajmować się sterylizacją materiałów, sterylność gwarantuje producent, dzięki temu pielęgniarki operacyjne mogą skupić się na zabiegu. Standaryzacja procedur z wykorzystaniem dużych zestawów operacyjnych ma także wyraźny wpływ na aspekt ekonomiczny. Zwykle jeden zestaw równa się jeden zabieg operacyjny, odpadów w postaci niewykorzystanego materiału nie ma w zasadzie żadnych. Dokumentowanie wykorzystanych materiałów jest łatwe, poszczególne etykiety z kodem wkleja się do dokumentacji w celu archiwizacji. W ten sposób można wyliczyć także realne koszty zabiegów operacyjnych. Oszczędza się również koszty personelu, który zajmuje się magazynowaniem i pracą z materiałami operacyjnymi.

Po doświadczeniach w pracy z małymi i dużymi zestawami chirurgicznymi w poliklinice oraz na chirurgii jednodniowej nie wróciłbym już do innego rozwiązania.

Angielskie słowo „end” oznacza nie tylko koniec, lecz także i cel. Po polsku „koniec” rzadziej oznacza cel, a częściej może kojarzyć się z zamknięciem pewnego etapu i rozpoczęciem nowego, innego od aktualnej rzeczywistości. Myśląc wprost koniec oznacza nowy początek, czyli zmianę.

Zmiana najczęściej wiąże się z obawami i przejściowymi trudnościami, na które człowiek nie zawsze jest gotowy. Konieczność wyjścia z bezpiecznej, oswojonej strefy zawsze budzi lęk przed tym, co nastąpi.

Jeżeli postępowanie jest zapisane w procedurze medycznej, zmiana tego działania wydaje się być bardzo trudna i nieuzasadniona, bo dotychczasowe wykonywanie procedur było skuteczne i od wielu lat niezmienne. Często jednak bywa tak, że zmiana pociąga za sobą wiele pozytywnych następstw, a tym samym modyfikacji stabilnej dotychczas rzeczywistości w bardzo korzystny sposób.

O skutkach zmian związanych z wprowadzeniem gotowych pakietów do gabinetów zabiegowych oraz korzyściach z tego wynikających rozmawiają:

Emilia Zawadzka
Magister pielęgniarstwa ze specjalizacją pielęgniarstwa epidemiologicznego – Rejonowy Szpital Specjalistyczny im. dra Władysława Biegańskiego w Grudziądzu

Monika Cerkaska
Redakcja

Monika Cerkaska: Dlaczego zdecydowała się Pani na pracę z pakietami zabiegowymi? Czy tylko ze względu na odciążenie Centralnej Sterylizatorni?

Emilia Zawadzka: Od momentu, kiedy Centralna Sterylizatornia zaczęła obsługiwać 11 sal operacyjnych, zdecydowaliśmy się na wykorzystanie jej tylko w zakresie sterylizacji narzędzi instrumentarium. Odciążając pracę CS, zrezygnowaliśmy z pakietowania materiałów opatrunkowych wewnątrz szpitala i w całości przeszliśmy na jałowe pakiety zabiegowe i operacyjne. Mam tu na myśli gotowe jałowe wyroby, zawierające w jednym opakowaniu zarówno materiał opatrunkowy, obłożenia pola operacyjnego oraz inne elementy potrzebne do wykonania konkretnej procedury. Dzięki temu odpowiedzialność za jałowość materiału spoczywa na producencie, a CS koncentruje się na przygotowaniu sterylnych narzędzi chirurgicznych.

Dzięki takiej decyzji duże odciążenie pracą odczuły również pielęgniarki, których dotychczasowym obowiązkiem było pakietowanie materiału opatrunkowego. Nie tylko zwiększyło nam to komfort pracy, ale przede wszystkim zagwarantowało bezpieczeństwo nasze i pacjentów. Stosowanie jednego pakietu przeznaczonego specjalnie do danej procedury zabiegowej eliminuje ryzyko popełnienia błędu i tym samym minimalizuje ryzyko powikłań. Dodatkowo, czas przygotowania do zabiegu wszystkich potrzebnych materiałów jest dużo krótszy, co jest szczególnie ważne w sytuacjach ratujących życie.

Stosowanie jednego pakietu przeznaczonego specjalnie do danej procedury zabiegowej eliminuje ryzyko popełnienia błędu i tym samym minimalizuje ryzyko powikłań.

M.C.: Z jaką reakcją ze strony lekarzy i pielęgniarek, czyli bezpośrednich użytkowników setów, spotkała się Pani przy przejściu na gotowe pakiety?

E.Z.: Każda zmiana czy wprowadzenie nowego rozwiązania wywołuje pewien niepokój wśród osób, których to bezpośrednio dotyczy. Tak też było i w naszym przypadku. Zarówno wśród lekarzy, jak i pielęgniarek pojawiały się obawy, które szybko zniknęły po rozpoczęciu pracy z pakietami. Wszyscy odczuliśmy poprawę warunków pracy i dzisiaj nie wyobrażamy sobie powrotu do stanu poprzedniego. Dużo łatwiej i bezpieczniej jest otworzyć jeden pakiet niż kilka opakowań poszczególnych wyrobów jałowych. Przy otwieraniu jednego pakietu zmniejszamy możliwość kontaminacji wyrobów oraz pacjentów drobnoustrojami chorobotwórczymi. W procedurach obarczonych dużym ryzykiem powikłań eliminacja błędów oznacza bezpieczeństwo pacjenta, a to dla nas rzecz najważniejsza.

M.C.: Jakie elementy pakietu są dla Pani najistotniejsze?

E.Z.: Przede wszystkim skład pakietu powinien być kompletny, ale nie przesadzony. Niewykorzystane elementy stanowiłyby odpad, za który niestety trzeba byłoby zapłacić. Dlatego najistotniejsze są elementy bazowe, do których w razie potrzeby można dobrać jałowy materiał uzupełniający. W sytuacjach nagłych, gdy występuje presja czasu, ważne jest, aby w zestawie było wszystko, co jest niezbędne do przeprowadzenia procedury.

Ważnym atutem wyrobu w postaci pakietu jest fakt, że kolejność ułożenia poszczególnych elementów może wymuszać wykonanie poszczególnych czynności, np. najpierw zabezpieczamy stolik zabiegowy, dezynfekujemy miejsce wykonania zabiegu na ciele pacjenta i zabezpieczamy je w odpowiedni sposób. To są czynności, które zawsze następują po sobie, a kolejność, w jakiej występują, ma duży wpływ na bezpieczeństwo całej procedury.

M.C.: A co z nawykami ludzkimi? Czy, nie wywołują oporu przed użyciem wyrobów medycznych w takiej postaci?

E.Z.: Procedura powinna być wykonana w sposób bezpieczny i nawyki nie powinny być inne niż takie, które to bezpieczeństwo zapewniają. Nie widzę tutaj żadnego konfliktu interesów.

Mówiąc o bezpieczeństwie trzeba również myśleć o bezpieczeństwie prawnym w sytuacji, gdy pacjent może wysuwać jakieś roszczenia wobec szpitala, np. w przypadku incydentów medycznych. Świadomość pacjentów jest coraz większa, sprawy pomiędzy pacjentem a szpitalem szybko stają się wydarzeniami medialnymi, a każdy wygrany proces generuje kolejne roszczenia. Dlatego tak istotne jest, aby posiadać dowody na to, że wszelkie procedury w procesie leczenia pacjenta były realizowane w bezpieczny sposób. Tutaj dowodem jest dokumentacja medyczna, której prowadzenie doskonale usprawniają etykiety typu TAG, czyli elementy, które można wkleić do historii choroby pacjenta i dokumentacji bloku operacyjnego.

M.C.: Na jakie argumenty, Pani zdaniem, kładą nacisk osoby zarządzającej szpitalem?

E.Z.: Na pewno na bezpieczeństwo epidemiologiczne oraz koszty. Przy redukcji kosztów bardzo ważna jest oczywiście cena pakietu, ale dla dyrektora/managera niezwykle istotna jest przejrzystość kosztów. Cena gotowego pakietu równa się realnemu kosztowi dla oddziału za wykonaną procedurę. Mówimy o prostym przełożeniu: ilość pakietów równa się ilość wykonanych zabiegów. W takiej sytuacji eliminujemy tzw. koszty ukryte oraz ograniczamy możliwość manipulacji kosztami poszczególnych procedur.

M.C.: Aspekt ekonomiczny to bardzo silny argument. A co z ergonomią pracy na oddziale? Zmienia się?

E.Z.: Oczywiście. To bardzo mocno odczuwalna ulga dla pracy personelu. Obłożenie pracą pielęgniarską jest bardzo duże, a w sytuacji, kiedy korzystamy a gotowych pakietów, całość energii skupiona jest na pacjencie.

Ponadto, wykorzystanie pakietów usprawnia działania logistyczne wewnątrz szpitala. Wyroby transportowane są łatwiej i bezpieczniej.

M.C.: Dziękuję bardzo za rozmowę.

Rejonowy Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu dysponuje 40 oddziałami, w których znajduje się 1 050 łóżek oraz 53 poradni specjalistycznych. Nowoczesny blok operacyjny posiada 11 sal operacyjnych obsługiwanych przez Centralną Sterylizatornię (CS). Ze względu na duże odciążenie funkcjonowania CS szpital całkowicie zmienił podejście do zarządzania zakupami wyrobów na rzecz większego wykorzystania gotowych, jałowych pakietów zabiegowych i operacyjnych oraz przejście z wyrobów wielorazowych na wyroby jednorazowego użytku.
W ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego szpital pozyskał także dofinansowanie na zakup nowoczesnych karetek pogotowia wraz z wyposażeniem, budowę jednego z najnowocześniejszych w Polsce lądowisk dla śmigłowców oraz szeroką gamę sprzętu medycznego, który znalazł zastosowanie w leczeniu pacjentów w nowej lecznicy.

Na temat wykorzystania dużych zestawów operacyjnych na bloku operacyjnym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Mikołaja Kopernika w Łodzi rozmawiają:

Sylwia Dąbrowska
Zastępca Kierownika Bloku Operacyjnego ds. pielęgniarstwa – Specjalistyczny Szpital im. Mikołaja Kopernika w Łodzi

Monika Cerkaska
Redakcja

Monika Cerkaska.: Co skłoniło Państwa do rozpoczęcia pracy z pakietami zabiegowymi?

Sylwia Dąbrowska: Decyzja o wprowadzeniu do standardu bloku operacyjnego pakietów zabiegowych szczęśliwie zbiegła się z remontem bloku operacyjnego. Kiedyś, tzn. przed remontem, w obrębie bloku operacyjnego mieliśmy sterylizację, w której oprócz wykonywania bieżącej pracy pod potrzeby bloku odbywało się również składanie z wyrobów niejałowych poszczególnych pakietów (rodzaj parkieciarni), które w kolejnym etapie były sterylizowane. Po remoncie bloku, sterylizacja została zlikwidowana i dzisiaj szpital dysponuje tylko punktem zdawczo-odbiorczym zajmującym się logistyką, głównie narzędzi i bielizny szpitalnej. Dzięki takim decyzjom w jednym momencie przeszliśmy na stosowanie wyrobów jednorazowego użytku np. obłożeń pola operacyjnego, fartuchów oraz pakietów i zestawów operacyjnych.

Remont bloku zmniejszył również wielkość powierzchni magazynowej, jaką dysponujemy. W związku z tym nie możemy sobie pozwolić na utrzymywanie zbyt dużego zapasu wyrobów niejałowych, które zawsze zajmowały nam sporo miejsca. W dzisiejszych czasach wykorzystujemy bardzo dużą ilość implantów i to głównie one zajmują miejsce na sali operacyjnej. Materiały opatrunkowe magazynowane są poza salą operacyjną, dlatego łatwiej i bezpieczniej jest wtedy korzystać z pakietu. Takie rozwiązanie organizacyjne jest bardzo uzasadnione. Kosztem powierzchni magazynowej zwiększa się powierzchnia dla pacjenta. A za pacjentem idą pieniądze.

Jeden ruch wystarczający do otwarcia zestawu, jeden pakiet przeznaczony do danej procedury i jedna etykieta umożliwiająca przeniesienie informacji do dokumentacji bardzo ograniczają czas przygotowania do zabiegu. Dzięki temu personel może skoncentrować się na pracy przy pacjencie.

M.C.: Wspomniała Pani o bezpieczeństwie. To chyba jeden z ważniejszych powodów dla szpitala, dla którego zdecydowaliście się Państwo na pracę z gotowym wyrobem?

S.D.: Oczywiście, i to dla szpitala w ujęciu całościowym. To bardzo silny argument dla dyrektora – bo odpowiedzialność za jałowość spoczywa na producencie – oraz dla całego sztabu epidemiologicznego – bo stosowanie pakietów wpływa na zmniejszenie ilości zakażeń szpitalnych. Jest to również bardzo istotne dla nas – jako personelu medycznego. Bezpieczniejsze jest wykonanie jednego ruchu otwierającego cały pakiet, niż otwieranie poszczególnych opakowań z wyrobami potrzebnymi do wykonania całej procedury. Bardzo bezpiecznym elementem jest ruchoma część etykietki. Aby wyeliminować błąd, który można popełnić w trakcie przepisywania danych do dokumentacji przenoszony jest tylko odcinek z indeksem i terminem ważności. Indeks w pełni identyfikuje zawartość pakietu i nie potrzeba bardziej szczegółowej etykietki. Przy dużej ilości wykorzystywanego materiału i jednocześnie ograniczonej ilości miejsca w dokumentacji wielkość etykietki jest odpowiednia.

Kolejną zaletą stosowania pakietów jest podniesienie komfortu pracy. Jeden ruch wystarczający do otwarcia zestawu, jeden pakiet przeznaczony do danej procedury i jedna etykieta umożliwiająca przeniesienie informacji do dokumentacji bardzo ograniczają czas przygotowania do zabiegu. Dzięki temu personel może skoncentrować się na pracy przy pacjencie. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, kiedy np. na dyżurach funkcjonują trzy sale operacyjne, a obstawa pielęgniarska starcza tylko na zabezpieczenie pracy na salach. Korzystanie z gotowych wyrobów umożliwia sprawną pracę całej dyżurującej części bloku. Oczywiście komfort związany z wykorzystaniem pakietów odczuwamy nie tylko w sytuacjach wyjątkowych, ale również w naszej codziennej pracy. Ograniczamy do minimum czas trwania całego zabiegu, co oznacza konkretne oszczędności, czyli: mniejsze zużycie energii, klimatyzatorów, krótszy czas znieczulenia pacjenta, krótsza praca lekarza chirurga, anestezjologa i pielęgniarek. Minimalizacja okresu przygotowania do zabiegu w połączeniu ze sprawną pracą zespołu powoduje, że wykonanie danej procedury jest krótsze i tańsze.

M.C.: O kosztach jeszcze porozmawiamy, ale nasuwa i się jeszcze jedno pytanie. Czy dobrze rozumiem, że praca z pakietami zwiększa wydajność na bloku operacyjnym?

S.D.: Z całą pewnością tak. Oprócz wspomnianych pakietów przyczynia się również do tego wysoka jakość środków do dezynfekcji, które pozwalają na bardzo szybką rotację pacjentów na sali operacyjnej. Na przykładzie naszego szpitala mogę powiedzieć, że do niedawna w ciągu dnia wykonywaliśmy 4 zabiegi np. strumektomii. Dziś wykonujemy 5 i jeszcze mamy zapas czasowy. Świadczy to właśnie o sprawności i zgraniu zespołu oraz o krótszym czasie przygotowania do zabiegu. Najbardziej widać to, kiedy analizujemy wydajność bloku w skali miesiąca czy roku.

M.C.: Nasuwa mi się jeszcze pytanie dotyczące odpadów. Czy możemy założyć, że ilość odpadów jest mniejsza?

S.D.: Zależy, w jakim ujęciu na to spojrzeć. Generalnie ilość odpadów medycznych schodzących z bloku operacyjnego wzrasta. Tak się dzieje we wszystkich placówkach korzystających z wyrobów jednorazowego użytku, ponieważ to są jednorazowe obłożenia pola operacyjnego oraz urządzeń medycznych, fartuchy itp. Natomiast ilość odpadów, czyli w tym przypadku opakowań poszczególnych wyrobów wykorzystywanych w trakcie zabiegu na pewno spada i ogranicza się do kilku, a nie jak kiedyś – kilkunastu czy nawet kilkudziesięciu.

M.C.: To jak zmieniają się koszty wykonania danej procedury przy zastosowaniu pakietów?

S.D.: Nie mam wątpliwości, że jest to bardziej opłacalna dla szpitala wersja, bo mamy gotowy, dogodny dla nas pakiet, wysterylizowany i dostarczony. Pakietowanie elementów wewnątrz szpitala w naszych realiach wiązałoby się z dodatkowym etatem, a to oznacza wzrost kosztów wykonania procedury. Najlepszym i najbardziej zaawansowanym rozwiązaniem są pakiety dedykowane pod daną procedurę medyczną. Ogranicza to nam nie tylko ilość otwieranych materiałów opatrunkowych, ale także w takich pakietach mieści się obłożenie pola operacyjnego, zabezpieczenie stolika Mayo, pokrowce na sprzęt, kable, organizery do wykorzystywanego w trakcie zabiegu sprzętu – bardzo przydatna i porządkująca pracę rzecz, czyli całość materiału jałowego. W takiej sytuacji koszt przypadający na daną procedurę jest policzalny i bardzo czytelny. Ilość wykonanych procedur równa jest ilości zużytych pakietów.

M.C.: Bardzo dziękuję za rozmowę.

Specjalistyczny Szpital im. Mikołaja Kopernika w Łodzi w swojej rozbudowanej strukturze posiada Szpital Specjalistyczny, Regionalny Ośrodek Onkologii, Ośrodek Pediatryczny im. dra J. Korczaka, Zespół Przychodni i Poradni Specjalistycznych oraz Dział Diagnostyczny.

Do najważniejszych sukcesów szpitala można zaliczyć powstanie Ośrodka Przeszczepów Szpiku prowadzonego przez wyspecjalizowany zespół doświadczonych pracowników naukowych i technicznych oraz utworzenie Szpitalnego Oddziału Ratunkowego zintegrowanego z lądowiskiem dla helikopterów tworzącym z nim funkcjonalną całość gwarantującą błyskawiczną akcję ratunkową w przypadkach zagrożeń zdrowia i życia ludzi. Ważnym osiągnięciem była również modernizacja Regionalnego Ośrodka Onkologicznego.

Obecnie szpital umożliwia kompleksową diagnostykę i leczenie na najwyższym, światowym poziomie, stwarzając tym samym znacznie szybsze możliwości powrotu pacjentów do zdrowia.
Na terenie Szpitala działa również 12 stowarzyszeń i fundacji wspierających chorych m.in. na raka, białaczkę, hemofilię, choroby reumatyczne, po przeszczepie serc i wiele innych.

Sala operacyjna, jako miejsce szczególne w bloku operacyjnym oraz w całym szpitalu, musi spełniać odpowiednie warunki zapewniające bezpieczne – dla pacjenta i personelu – przeprowadzenie zabiegu operacyjnego. W sali operacyjnej powinien być zachowany wzmożony reżim sanitarny, aby nie była ona miejscem, w którym może dochodzić do zakażenia pacjenta. W związku z powyższym od personelu sali operacyjnej wymaga się szczególnej samodyscypliny, dużej wiedzy fachowej i odpowiednich umiejętności.

Współcześnie budowane bloki operacyjne posiadają klimatyzowane sale operacyjne, co wyklucza konieczność instalowania kaloryferów w takich obiektach (siedlisko pyłów i patogennej mikroflory). Brak okien ogranicza również dostęp zanieczyszczeń z powietrza atmosferycznego (przede wszystkim bakterii i grzybów).

W każdym bloku operacyjnym powinny być stworzone warunki do bezpiecznego przeprowadzania zabiegów operacyjnych, zgodnego z zasadami aseptyki. Układ pomieszczeń tworzących blok operacyjny powinien zapewnić zachowanie strefy brudnej, czystej i jałowej oraz wymusić jednokierunkowy ruch personelu, pacjentów i jałowego materiału. Aby zapewnić bezpieczeństwo wykonania procedury, należy zwrócić uwagę na wszystkie poszczególne etapy, rozpoczynając od przygotowania materiału potrzebnego do zabiegu.

Na przykładzie procedury artroskopii kolana pokazujemy sposób prawidłowego zabezpieczenia pacjenta przy wykorzystaniu elementów składowych zestawu.

Wszystkie wykorzystane elementy są składowymi zestawu operacyjnego.

ROZPOCZĘCIE PROCEDURY

ZAKOŃCZENIE PROCEDURY

Jarosław Czapliński

Kierownik Działu Dezynfekcji i Centralnej Sterylizacji – Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu

Od zakończenia działań wojennych do zmiany ustroju politycznego w 1989 roku placówki medyczne funkcjonujące w Polsce nastawione były na daleko idącą samowystarczalność. Placówki te prowadziły we własnym zakresie nie tylko tak oczywistą wtedy działalność, jak ochrona mienia, utrzymanie ruchu, utrzymanie czystości czy pranie, ale również samodzielne wytwarzanie żywności (w niektórych placówkach funkcjonowały szklarnie, a nawet chlewnie), leków recepturowych i gotowych (łącznie z badaniami niektórych leków we własnych zwierzętarniach), opatrunków (produkcja, konfekcjonowanie i sterylizacja), a budzącą najwięcej kontrowersji działalnością było odzyskiwanie używanych rękawic chirurgicznych, ich pranie, suszenie, pudrowanie, pakowanie i ponowna sterylizacja. Przyczyny tego stanu rzeczy były wielorakie, najważniejszą był ustrój państwa, uniemożliwiający istnienie prawdziwego rynku artykułów medycznych (upaństwowienie gospodarki, reglamentacja dóbr i ich powszechny niedobór), co zmuszało szpitale do samodzielnego wytwarzania wielu materiałów. Kolejną ważną przyczyną, wynikającą z uwarunkowań ustrojowych, była sytuacja na rynku pracy – samowystarczalność szpitali generowała niemało miejsc pracy, bardzo potrzebnych na kurczącym się w latach 70. rynku pracy. Innymi przyczynami były: siermiężność wielu ówczesnych standardów i źle pojmowana oszczędność. Również ówczesne przepisy sankcjonowały takie działania.

Mimo tych uwarunkowań, polskie prawo powoli, acz konsekwentnie ewoluowało w kierunku nowoczesnych, dzisiaj oczywistych standardów. Najlepiej tę ewolucję można przedstawić na przykładzie przepisów regulujących wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu materiałów opatrunkowych.

Wbrew powszechnemu mniemaniu, publiczna służba zdrowia nie była wcale osiągnięciem ustroju socjalistycznego. Najstarsza w Polsce Ludowej ustawa, z dnia 28 października 1948 roku „o zakładach społecznych służby zdrowia i planowej gospodarce w służbie zdrowia” (D.U. Nr 55, poz. 434), odwołuje się jeszcze do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22 marca 1928 roku „o zakładach leczniczych” (Dz. U. R. P. Nr 38, poz. 382), a ustawę „o publicznej służbie zdrowia” Sejm II Rzeczypospolitej uchwalił w dniu 15 czerwca 1939 roku (D. U. Nr 54, poz. 342).W Polsce Ludowej pierwsze odniesienie do wytwarzania materiałów opatrunkowych znajduje się w ustawie z dnia 8 stycznia 1951 r. „o środkach farmaceutycznych i odurzających oraz artykułach sanitarnych” (Dz. U. Nr 1 poz. 4), w której do artykułów sanitarnych zalicza się między innymi materiały opatrunkowe. Następnie, zgodnie z delegacją ustawową, ukazuje się rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Rolnictwa z dnia 16 października 1953 r. „w sprawie zezwoleń na wyrób surowców farmaceutycznych, leków gotowych i artykułów sanitarnych” (Dz. U. Nr 48 poz. 238), w którym, w paragrafie 3., w punkcie 1. stwierdza się, że wolno wyrabiać bez zezwolenia między innymi [podpunkt 1] materiały opatrunkowe. Rozporządzenie nie różnicuje opatrunków na jałowe i niejałowe, dotyczy zatem wszystkich ich kategorii, sankcjonując tym samym powszechne wytwarzanie nawet jałowych opatrunków przez placówki medyczne. Taki stan prawny utrzymuje się przez następnych kilkadziesiąt lat. Kolejne nowelizacje rozporządzenia, z roku 1965 (Dz. U. Nr 48 poz. 238) i 1975 (Dz. U. Nr 29 poz. 154), nie stawiają jakichkolwiek wymogów wobec wytwórców materiałów opatrunkowych.

Radykalną zmianę stanu prawnego wprowadziła dopiero ustawa z dnia 28 stycznia 1987 r. „o środkach farmaceutycznych, artykułach sanitarnych i aptekach” (Dz. U. Nr 3 poz. 19). Pozornie zmieniło się niewiele: materiały opatrunkowe ponownie zalicza się do materiałów sanitarnych. Jak dawniej wytwarzanie i wprowadzanie do obrotu środków farmaceutycznych i artykułów sanitarnych obwarowane jest szeregiem rygorów – teraz producent musiał najpierw zarejestrować swój wyrób w Rejestrze Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, po uzyskaniu pozytywnych wyników badań laboratoryjnych, a w razie konieczności, również klinicznych. Po zarejestrowaniu wyrobu producent mógł się ubiegać o wydanie zezwolenia na produkcję określonego wyrobu. I, podobnie jak w latach poprzednich, Minister Zdrowia i Opieki Społecznej mógł ustalić wykaz środków farmaceutycznych i artykułów sanitarnych, które mogą być wytwarzane bez zezwolenia. Niestety, w ustawie ten wykaz został ograniczony tylko do niektórych leków recepturowych i gotowych. Nie udało mi się dotrzeć do jakiegokolwiek przepisu, który by zezwalał Zakładom Opieki Zdrowotnej na samodzielne wytwarzanie materiałów opatrunkowych, w szczególności jałowych. Należy zatem wnioskować, że opisane w ustawie wymogi dotyczące wytwarzania materiałów opatrunkowych: rejestracja i uzyskiwanie zezwolenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej, dotyczyły zarówno wytwórców przemysłowych, jak i Zakładów Opieki Zdrowotnej, wytwarzających głównie jałowe opatrunki na własny użytek, a czasem również dla innych podmiotów. Dowodem na to, że „coś musiało być na rzeczy” jest następna zmiana prawa, przeprowadzona już po zmianie ustroju politycznego, a konkretnie ustawa z dnia 10 października 1991 r. „o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym” (Dz. U. Nr 105 poz. 452) i jeden z jej przepisów wykonawczych. Tym razem w ustawie materiały opatrunkowe zalicza się do materiałów medycznych, ale podtrzymuje się wymóg rejestracji wyrobu i uzyskania, teraz już koncesji na ich wytwarzanie. Ponownie pojawia się delegacja ustawowa, umożliwiająca określenie przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej listy środków farmaceutycznych i materiałów medycznych, które nie podlegają wpisowi do rejestru, a tym samym ich wytwarzanie nie podlega koncesji. Tym razem taka lista została określona w zarządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 14. września 1993 r. „w sprawie określenia leków gotowych oraz innych środków farmaceutycznych i materiałów medycznych nie podlegających wpisowi do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych” (M. P. Nr 49 poz. 467). W Załączniku 3, Tabeli B) „Materiały medyczne”, pod liczbą porządkową 8, stwierdza się, że wpisowi do rejestru nie podlegają wyłącznie: Niejałowe i nie podlegające przed użyciem sterylizacji włókiennicze materiały opatrunkowe przeznaczone dla celów medycznych i higienicznych. Należy zatem zadać pytanie, czy Zakłady Opieki Zdrowotnej, po zmianie prawa w roku 1987 (lub 1993, kiedy nie było już jakichkolwiek wątpliwości co do przepisów), występowały o wpis do rejestru i zezwolenie lub koncesję na wytwarzanie materiałów opatrunkowych, czy też powszechnie produkowały jałowe opatrunki z naruszeniem prawa?

Gdyby trzymać się rygorystycznie litery prawa, to przeprowadzenie walidacji procesu sterylizacji materiałów opatrunkowych będzie wiązało się z bardzo wysokimi kosztami, wynikającymi np. z konieczności okresowego uzyskiwania certyfikatu stabilności i powtarzalność działania sterylizatorów.

Przygotowanie Polski do wstąpienia do Unii Europejskiej wiązało się z ponownymi, radykalnymi zmianami prawa – nowe przepisy musiały uwzględniać zapisy dyrektyw europejskich. Dlatego w miejsce ustawy z roku 1991, Sejm uchwalił dwie ustawy: ustawę z dnia 6 września 2001 r. „Prawo farmaceutyczne” (Dz. U. Nr 126 poz. 1381) i ustawę z dnia 27 lipca 2001 r. „o wyrobach medycznych” (Dz. U. Nr 126 poz. 1380), regulujące zasady wytwarzania i wprowadzania do obrotu produktów, które poprzednio były określone jako środki farmaceutyczne i materiały medyczne. Zgodnie z nowymi przepisami materiały opatrunkowe zaliczają się do wyrobów medycznych i ich wytwarzanie oraz wprowadzanie do obrotu podlega rygorystycznym, „unijnym” regulacjom. Kwestią istotną jest, że nowe przepisy w ogóle nie poruszały tematu wytwarzania materiałów opatrunkowych przez inne podmioty niż zakłady przemysłowe. I znowu należy zadać pytanie o zgodność z przepisami, powszechnej w Zakładach Opieki Zdrowotnej, praktyki wytwarzania jałowych opatrunków na własny użytek i na sprzedaż.

O tym, że znowu „było coś na rzeczy” świadczy kolejna ważna zmiana prawa. W nowej ustawie z dnia 20 maja 2010 r. „o wyrobach medycznych” (Dz. U. Nr 107 poz. 679), w artykule 2., ustępie 1., punkcie 43) pojawia się nowa kategoria – „wyrób medyczny wykonany przez użytkownika – wyrób wytworzony i używany przez świadczeniodawcę w miejscu wytworzenia”. Z całą pewnością nowe przepisy mogą być podstawą do swoistej „legalizacji” wytwarzania materiałów opatrunkowych przez producentów pozaprzemysłowych. Tylko, że taka legalizacja będzie procesem niezwykle trudnym i tak kosztownym, że może to podważyć opłacalność samodzielnej produkcji opatrunków, a niektóre wymogi wydają się być nie do spełnienia w większości polskich placówek medycznych. Przede wszystkim, ustawa zrównuje w wielu aspektach obowiązki wytwórcy – użytkownika z obowiązkami wytwórcy przemysłowego. Wspólnym obowiązkiem wytwórców jest przeprowadzenie procedury oceny zgodności wytwarzanych opatrunków z wymaganiami zasadniczymi dla wyrobów medycznych. Wytwórców – użytkowników ustawodawca traktuje łagodniej; nie muszą przeprowadzać procedury oceny z udziałem jednostki notyfikowanej, co zdecydowanie obniża koszty, nie muszą znakować swoich wyrobów znakiem CE i w ograniczonym zakresie podlegają nadzorowi Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Niestety, na tym przywileje wytwórców – użytkowników się kończą, ponieważ szczególnie trudne do spełnienia są wymagania opisane w przepisie wykonawczym do ustawy, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r.: „w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych” (Dz. U. Nr 16 poz. 74). Wyrób medyczny wyprodukowany przez wytwórcę – użytkownika musi spełniać wymagania zasadnicze opisane w rozporządzeniu, a wytwórca „przeprowadza ocenę jego zgodności i sporządza oświadczenie określone w załączniku nr 10 do rozporządzenia”. Jakie, między innymi, obowiązki rozporządzenie nakłada na wytwórcę – użytkownika?

PRZYKŁADY Z ZAŁĄCZNIKA NR 1

WYMAGANIA ZASADNICZE DLA WYROBÓW MEDYCZNYCH

Część II. Wymagania dotyczące projektu i wykonania:

8.4. Wyroby medyczne dostarczane w stanie sterylnym muszą być wytworzone i wysterylizowane odpowiednią zwalidowaną metodą.

Walidacja jest, w ogólnym ujęciu, udokumentowanym potwierdzeniem stabilności i powtarzalności określonego procesu. Gdyby trzymać się rygorystycznie litery prawa, to przeprowadzenie walidacji procesu sterylizacji materiałów opatrunkowych będzie się wiązało z bardzo wysokimi kosztami, wynikającymi np. z konieczności okresowego uzyskiwania certyfikatu stabilności i powtarzalności działania sterylizatorów.

8.5. Wyroby medyczne przeznaczone do sterylizacji muszą być wytwarzane we właściwie kontrolowanych warunkach, w szczególności środowiska.

Jest to wymóg nie do spełnienia w większości polskich placówek lecznictwa. „Właściwie kontrolowane” warunki to: temperatura, wilgotność i zapylenie powietrza. Do tej pory z takim luksusem spotkałem się tylko w jednym polskim (prywatnym) szpitalu, ale tak komfortowe warunki pracy były tylko na bloku operacyjnym. Trudno sobie wyobrazić wytwarzanie tam materiałów opatrunkowych.

13. Informacje dostarczane przez wytwórcę:

13.1. Do każdego wyrobu medycznego należy dołączyć informacje potrzebne do jego bezpiecznego i właściwego używania, (…) na samym wyrobie medycznym lub opakowaniu każdego egzemplarza (…).

Poniżej przykłady informacji, które należy umieścić na opakowaniu jałowego opatrunku.

13.3. (…)

2) Informacje niezbędne, szczególnie użytkownikom, do identyfikacji wyrobu medycznego i zawartości opakowania;

3) Wyraz „JAŁOWE” albo „STERYLNE” (…);

4) Kod lub numer partii lub serii (…);

5) Oznaczenie daty, przed upływem której wyrób medyczny może być używany bezpiecznie (…);

6) Wskazanie, że wyrób medyczny przeznaczony jest do jednorazowego użytku (…).

Aby nanieść wszystkie te oznaczenia na opakowania opatrunków, w warunkach szpitalnych, konieczne będzie co najmniej zastosowanie kosztownych drukarek do specjalnych etykiet, odpowiednio dużych, aby pomieścić wszystkie dane i wytrzymujących warunki sterylizacji parowej. Stosowane w Centralnych Sterylizatorniach zgrzewarki do opakowań papierowo-foliowych nie są w stanie wydrukować tych wszystkich danych, zwłaszcza na stosunkowo wąskich rękawach, stosowanych powszechnie do pakowania opatrunków. Poważnym problemem organizacyjnym będzie wprowadzenie seryjnej produkcji opatrunków; bez komputerowego systemu ewidencji będzie to proces pracochłonny, być może wymagający zwiększenia zatrudnienia. Innym aspektem jest jakość surowca – gaza do produkcji opatrunków musi spełniać wymogi normy PN-EN 14079 „Nieaktywne wyroby medyczne – Wymagania funkcjonalne i metody badań dotyczące gazy higroskopijnej z bawełny i mieszanek bawełny z wiskozą”. Oznacza to konieczność kupowania wyłącznie gazy spełniającej wymagania normy. Równie ważną sprawą jest wyznaczenie terminu ważności wyrobu, z uwzględnieniem, między innymi warunków transportu i przechowywania opatrunków.

Z kolei Załącznik 10 określa dokumentację, jaką musi sporządzić wytwórca – użytkownik wyrobu medycznego, w ramach procedury oceny zgodności z wymaganiami zasadniczymi.

PRZYKŁADY:

OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYROBU WYKONANEGO PRZEZ UŻYTKOWNIKA

1. Podmiot, który wytworzył wyrób wykonany przez użytkownika, sporządza oświadczenie, które zawiera następujące informacje:

1. dane identyfikujące wyrób (…);
2. dane identyfikujące użytkownika, który wytworzył (…);
3. (…);
4. opis wyrobu (…);
5. rysunki projektowe (…);
6. opisy i objaśnienia (…);
7. opis metody sterylizacji (…);
8. (…);
9. oświadczenie, w którym świadczeniodawca potwierdza, na podstawie wyników badań, piśmiennictwa naukowego, ocen zgodności wyrobu z wymaganiami norm technicznych, (…) lub posiadanych kwalifikacji i doświadczenia zawodowego, że wyrób medyczny spełnia wymagania zasadnicze, (…).Najtrudniejszy do spełnienia wymóg został sformułowany w podpunkcie 10:
10. oświadczenie, że świadczeniodawca bierze odpowiedzialność za bezpieczeństwo wyrobu medycznego.

Tego oświadczenia nie może podpisać osoba bezpośrednio kierująca jednostką wytwarzającą opatrunki, np. kierownik Apteki czy Centralnej Sterylizatorni. Musi to zrobić osoba mająca odpowiednie uprawnienia do reprezentowania całego Zakładu Opieki Zdrowotnej. Osoba ta weźmie na siebie odpowiedzialność prawną za ewentualny uszczerbek na zdrowiu konkretnego pacjenta, spowodowany przez samodzielnie wyprodukowane opatrunki.

2. Dokumentację, (…) jest obowiązany przechowywać prze okres 5 lat od dnia zaprzestania używania wyrobu (…);

3. (…) jest obowiązany udostępniać dokumentację, (…) organom i podmiotom sprawującym nadzór nad świadczeniodawcą lub upoważnionym do jego kontroli.

Powyżej przedstawiłem tylko najważniejsze i najtrudniejsze do spełnienia obowiązki wytwórcy – użytkownika jałowych materiałów opatrunkowych. Należy przy tym nadmienić, że te ulgowe wymagania dotyczą wytwórców samodzielnie zużywających wyprodukowane przez siebie opatrunki. Wytwórca – użytkownik sprzedający jałowe opatrunki innym podmiotom, musi spełnić wymagania określone dla wytwórców przemysłowych, co radykalnie zwiększy koszty produkcji, czyniąc ją całkowicie nieopłacalną.

Dlatego, przed podjęciem decyzji o samodzielnym wytwarzaniu opatrunków, bądź korzystaniu z oferty przemysłu należy uwzględnić, przynajmniej najważniejsze aspekty:

• prawny – odpowiedzialność względem pacjentów,
• organizacyjny – która forma zaopatrzenia zapewni większą elastyczność dostaw, mniejsze straty lub ich brak dzięki dłuższym terminom ważności i blokowanie mniejszej powierzchni magazynowej,
• ekonomiczny – koszty systemu zapewnienia zgodności, zamrażanie środków w zapasach magazynowych.

Należy przy tym zwrócić uwagę na to, że już dziś, szczególnie w małych placówkach koszty samodzielnego wytwarzania opatrunków są wyższe niż ceny opatrunków wytwarzanych przez przemysł, a wzrost płac w służbie zdrowia, co prawda powolny, będzie konsekwentnie przesuwał granicę opłacalności na korzyść wyrobów przemysłowych.

Iwona Żelechowska
Specjalistka w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego – Szpital Specjalistyczny Matopat

Priorytetem na bloku operacyjnym jest minimalizacja powstawania zakażeń szpitalnych podczas zabiegów operacyjnych. Posiadając Certyfikat Jakości ISO dbamy o najwyższe standardy pracy. Kluczowa jest zgodność z normami zharmonizowanymi, w przypadku odzieży i obłożeń barierowych z PN EN 13795.

To oczywiste. Jednak w trudnej pracy na bloku operacyjnym niezwykle ważne są cechy wyrobów, czyli osiągnięcie wymaganej aseptyki w łatwy i komfortowy – zarówno dla pacjenta, jak i personelu – sposób.

Stosujemy wyroby barierowe i mogę potwierdzić, że korzyści wynikające z ich jakości są bardzo wymierne. Nie sposób nie porównywać „barierówki” do poprzednio stosowanej odzieży i obłożeń wielorazowych z bawełny, potem jednorazowych – z włókniny.

Obłożenia są przede wszystkim lekkie, nie przygniatają pacjenta. Gdy operacja przebiega z dużą utratą krwi lub płynów ustrojowych – konieczne jest zastosowanie kilku warstw bawełnianych serwet, które po namoczeniu stają się bardzo ciężkie. W przypadku obłożeń Medidrape wystarczy jedna warstwa. Po namoczeniu serweta jest nadal lekka, pomimo dużej ilości wchłoniętych płynów. Ich chłonność daje duży komfort pracy – w przypadku „bawełny” operatorom mającym kontakt ze stołem często przemakały również fartuchy chirurgiczne, a czasem nawet odzież pod fartuchami.

Serwety dobrze się przyklejają i nie przesuwają się. Nie odklejają się, pomimo zamoczenia nawet podczas długotrwałych operacji. Klej nie uczula, sporadycznie występuje odczyn na skórze po odklejeniu serwety. W celu umocowania koniecznych akcesoriów stosujemy taśmy samoprzylepne – w obłożeniu barierowym nie należy bowiem stosować opinaków. Jest to przyzwyczajenie – nie koniecznie przecież dobre – z którego użytkownicy obłożenia barierowego powinni zrezygnować.

Zestawy operacyjne zaopatrzone są w trójczłonową etykietę typu TAG – jedna część trafia do dokumentacji pacjenta, druga – jako informacja dla bloku, trzecia wraca do pralni/sterylizatorni w celu zarejestrowania obiegu.

Indywidualna umowa daje możliwość kompletowania obłożenia „na życzenie” szpitala. Można ułożyć zestaw operacyjny zgodnie z procedurami przyjętymi na bloku, np. na wierzchu fartuchy, potem serwety duże, pod spodem małe itd. Możliwość różnych konfiguracji bardzo ułatwia pracę personelu medycznego.

Odzież i obłożenia mają – przyjemny dla oczu – zielony lub niebieski kolor. Nieznacznie płowieje on po wielu cyklach prania i sterylizacji. Piktogramy oznaczające „kierunek rozkładania” są czytelne i uzupełniane po praniu w ramach usługi. Po każdym cyklu prania naklejane są również taśmy mocujące.

Fartuchy to kolejny komfort. Są lekkie, nie odczuwa się ich na barkach nawet po długim instrumentowaniu. Są złożone w sposób umożliwiający samodzielne założenie „na czysto”. Są „oddychające” – człowiek się nie poci, nie jest gorąco; nie ma porównania z odzieżą włókninową oraz nawet z bawełnianą! Norma, co prawda, nie opisuje spełnienia wymogów wymiany cieplnej lekarzy i instrumentariuszek, ale jest to niezmiernie ważne dla perfekcji, komfortu i przyjemności z pracy.

Fartuchy operacyjne mają czytelny kod kolorów lamówki oznaczającej rozmiar. Jest to wygodne, ułatwia szybki wybór swojego rozmiaru. Również w przypadku fartuchów można zażyczyć sobie różną konfigurację, np. S-ki pojedynczo, XL-ki – po trzy itd.

Bardzo dobrym rozwiązaniem w fartuchach Medidress jest zapięcie na napy (zatrzaski) na karku, umożliwiające regulację fartucha do obwodu szyi. Troki w fartuchach bawełnianych urywały się; rzepy w fartuchach włókninowych należy precyzyjnie łączyć i nie ma możliwości dopasowania.

Dobrym pomysłem są też tasiemki na palce w rękawach. Przy energicznym zakładaniu rękawic oraz przy ruchach w trakcie zabiegu – rękawy nie podciągają się.

Specjalna tkanina zastosowana jest także w odzieży operacyjnej – dla personelu na bloku poza salą operacyjną. Istnieje możliwość określenia modeli dla personelu – komplety bluza i spodnie lub spódnica albo sukienka. Odzież jest lekka i trochę śliska, ale nie elektryzuje się. Przy pierwszym kontakcie odzież jest chłodna, po chwili jednak wyrównuje ciepłotę do temperatury ciała i nie ziębi. Tkanina przepuszcza na zewnątrz wilgoć i nawet całodzienne „bieganie po bloku” nie powoduje dyskomfortu. Bardzo dobrze się ją nosi. Nie znam lepszej odzieży do pracy.

Jedyną trudnością przy stosowaniu wyrobów wielorazowych barierowych jest konieczność zorganizowania prania i sterylizacji wyrobów. Oprócz spraw logistycznych, pranie tej tkaniny w pralniach szpitalnych, razem z pozostałą bielizną szpitalną, powoduje ryzyko zastosowania nieodpowiedniej technologii pralniczej i wyroby tracą swoje właściwości barierowe. Jednak w sytuacji kupowania kompleksowej USŁUGI = pranie + sterylizowanie + dostarczanie – wyroby barierowe to wyłącznie zalety!

Zamawiamy fartuchy i obłożenia zgodnie z tygodniowym harmonogramem zabiegów operacyjnych. Indywidualne ewidencjonowanie dostaw gwarantuje kompletność zamówienia i daje pewność, że nie zabraknie wyrobów MEDI dla zaplanowanych operacji. Ze względu na ilość wyłącznie potrzebnych na bieżąco wyrobów (codzienna dostawa), nie ma potrzeby magazynowania i organizowania dostarczania na blok. Odpowiedzialność za właściwe pranie, pakowanie i sterylizację wyrobu jest przeniesiona na dostawcę usługi.

W ramach usługi dostarczany jest stelaż i wymienne worki do zbierania bielizny po użyciu.

Z punktu widzenia administracji szpitala istotne są także oszczędności związane z usługą najmu odzieży i obłożeń. Następuje redukcja kosztów związana z optymalizacją polityki magazynowej, brak kosztów prania i sterylizacji oraz utylizacji bielizny oraz oszczędności w kosztach osobowych związane z uproszczonymi procedurami organizacyjnymi i ewidencyjnymi. Dla zarządzających szpitalem są to na pewno bardzo ważne argumenty.

Beata Ochocka
Konsultant Krajowy w dziedzinie Pielęgniarstwa Epidemiologicznego

W historii nie ma grup kontrolnych. Nikt nie wie, co by było, gdyby wszystko poszło trochę inaczej.
Cormac McCarthy

Szalona ewolucja wirusów – „Wszystkie powielają się na drodze rozpadu i dalszej odbudowy” Roland Wolkowicz, wirusolog molekularny z San Diego State University. „Czy grożą nam głód i epidemie?” – wywiad z Joelem Cohenem, wybitnym biologiem, specjalistą od badań nad populacjami. To tylko dwa przykłady doniesień medialnych z ostatnich miesięcy. Ludzkość przełomu wieków ma wiele dylematów i problemów, ekonomicznych, politycznych, z dostępem do czystej wody i żywności. Na nic te troski skoro podstawowym problemem jest i będzie ochrona zdrowia ludzkiego. W kontekście zakażeń szpitalnych do przyczyn problemów zdrowia publicznego zalicza się niespotykany wcześniej przyrost szczepów wieloopornych, coraz mniejszą liczbę nowych skutecznych antybiotyków, brak szczepionek, skomplikowane systemy oporności bakterii i wirusów (MDR, XMDR – oporność bakterii na wszystkie lub kilka grup terapeutycznych). Do groźnych zjawisk  ostatniej dekady musimy także zaliczyć póki co zwycięskie biofilmy bakteryjne z systemem „Quorum sensing” niejako współczesnym szyfrem Enigmy. Wracają uzbrojone dawne „hieny szpitalne”, między innymi pałeczka ropy błękitnej, Acinetobacter baumannii. Skutkiem jest niepokojąco rosnąca śmiertelność i częstość zakażeń szpitalnych wśród pacjentów niemalże we wszystkich krajach. Roszczenia za zakażenia stały się powszednim elementem funkcjonowania polskiej służby zdrowia i rutynową działalnością kancelarii prawnych specjalizujących się w sprawach medycznych. Podobnie niekorzystnie wygląda sytuacja w zakresie chorób zakaźnych. Wróciły dawne, tak zwane nawracające choroby zakaźne („reemerging infectious diseases”). Przykładem niepokoju CDC jest krztusiec powodujący w skali globalnej 40 mln zachorowań i 350 tysięcy zgonów rocznie. W końcu ubiegłego roku z powodu sytuacji Polio ogłoszono specjalne alerty; informacjami ostrzegawczymi objęto także nasz kraj. W 7 krajach, w tym między innymi odwiedzanym tak chętnie przez Polaków Egipcie, rozpoczęto na skalę masową kampanię dodatkowych szczepień, która obejmie docelowo 22 miliony dzieci poniżej 5 lat. Światu grozi nadal „parszywa dwunastka” z Ebolą, cholerą, dżumą, gruźlicą, boreliozą i ptasią grypą.

Konsekwencją rozwoju medycyny, w tym ogromnego postępu w stosowaniu procedur zabiegowych, inwazyjnych stały się zakażenia szpitalne, HAI.

W tych groźnych czasach ekspansji zjadliwych mikroorganizmów chorobotwórczych, bieżącą i nader skuteczną ochronę przed infekcjami musimy zapewnić osobom hospitalizowanym, w tym poddawanym zabiegom operacyjnym. Historia zabiegów operacyjnych sięga epoki paleolitu i wiedzie poprzez pierwsze „wytyczne działania sali operacyjnej” Hipokratesa, dzieła Galena, szpitale w przytułkach i hospicjach, po dokonania Mortona, Bergmana, i Mikulicza. Współczesne bloki operacyjne to najdroższe części szpitali wykorzystujące sekwencje stref o narastającym stopniu czystości. Jednak warto w te obszary inwestować, aby uzyskiwać jak najwyższe standardy leczenia. W Polsce obowiązuje kolejne już rozporządzenie ministra dotyczące wymogów fachowych i sanitarnych oraz projektowania i realizacji wyposażenia bloku; w pewnym stopniu te restrykcyjne przepisy wymuszają nadrobienie zaległości powstałych w wielu szpitalach na przestrzeni dekad ubiegłego stulecia. Prewencja zakażeń miejsca operowanego nie dotyczy pojedynczej jednostki szpitala: bloku operacyjnego czy oddziału. Zarówno w oddziale jak i bloku operacyjnym, ale także w pracowniach diagnostycznych, wszelkich innych miejscach pomocniczych dla tych jednostek- nie ma miejsca na dowolność w postępowaniu personelu. Zakażenia miejsca operowanego (ZMO) należą do jednej z najczęściej występujących postaci klinicznych zakażeń szpitalnych. Są przyczyną zwiększonej chorobowości i śmiertelności chorych, wydłużonego czasu hospitalizacji, zwiększenia kosztów leczenia, odszkodowań, ale przede wszystkim niekorzystnych skutków społecznych jak utrata pracy, w tym mających ogromne znaczenie następstw osobistych bólu i cierpienia chorych i ich rodzin.

Wystąpienie powikłań infekcyjnych związanych z zabiegiem operacyjnym na które mamy wpływ, można efektywnie ograniczyć i zredukować do bezpiecznego poziomu.

Między innymi poprzez właściwą higienę środowiska leczenia, higienę pacjenta poddawanego zabiegowi, przestrzeganie procedur przeciwepidemicznych w oddziałach chirurgicznych i salach zabiegowych, higienę personelu i stosowanie odpowiednich okołooperacyjnych środków zapobiegawczych oraz wszelkie inne działania w sferze ochrony miejsca operowanego przed zakażeniem. Warto większą część środków finansowych przeznaczyć w okresie planowania wydatków szpitalnych na higienę i profilaktykę zakażeń szpitalnych. Tak wydane pieniądze zwracają się wielokrotnie.

Najnowsze dane o zakażeniach szpitalnych pochodzą z europejskiego badania punktowego krajów członkowskich Unii oraz dodatkowo z Chorwacji przeprowadzonego w 2012 roku. Publikuje je raport Europejskiego Centrum Profilaktyki i Kontroli Chorób, ECDC. Badania oceniły ogólną częstość występowania zakażeń związanych z opieką zdrowotną w Europie na 6%. Polska uzyskała nieznacznie wyższy odsetek – 6,4%. Bazą całego badania były informacje zebrane z 947 europejskich szpitali. Nasz kraj obrazowały dane z 36 szpitali spełniających kryteria protokołu; najliczniej w badaniu reprezentowane były szpitale wojewódzkie i specjalistyczne – 27,8%, kliniczne i wysokospecjalistyczne –  19,4%. W Europie dominowały szpitale kliniczne – 31,8%. Liczba pacjentów objętych badaniem wyniosła ponad 231 tysięcy, w tym polskich pacjentów – ponad 8 tysięcy. Moim zdaniem interesujący jest fakt, iż więcej pacjentów europejskich niż polskich przyjmowało antybiotyki – 35% vs 31,9%. Europejskie oddziały zabiegowe uzyskały poziom zakażeń powyżej ogólnej średniej dla HAI – 6,9%. Polskie oddziały zabiegowe uzyskały wynik poniżej sześcioprocentowej zachorowalności ogólnej i zabiegowej – 5,6%. Pod kątem najczęstszych postaci klinicznych zakażeń szpitalnych, Zakażenia Miejsca Operowanego uplasowały się na drugim miejscu po zapaleniach płuc (Europa 19,6%, vs Polska 20,2%). Różnica pomiędzy tymi dwoma postaciami była niewielka i wyniosła 0,2%.Największe różnice pomiędzy danymi europejskimi a polskimi dotyczyły zakażeń w oddziałach pediatrycznych.

Doniesienia polskich ośrodków badawczych z ostatnich lat obrazują znaczenie problemu ZMO u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym. Dwuletnie badania Giedrys – Kalemby na populacji blisko 300 biorców nerek w województwie zachodniopomorskim dowiodły, iż jest to bardzo istotny problem kliniczny w transplantologii. W badaniu tym zakażenia miejsca operowanego, które zdiagnozowano u chorych po przeszczepach nerek ulokowały się na trzecim miejscu z odsetkiem 7,6% w badanym ośrodku klinicznym i 12,9% w szpitalu rangi wojewódzkiej. Należy zauważyć, że w coraz większej liczbie oddziałów wykonujących przeszczepy narządów i tkanek środowisko leczenia pozbawione jest naturalnej mikroflory.

Definicje zakażenia miejsca operowanego (ZMO, SSI) szczegółowo opisuje dokument Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, ECDC. Zostały one opracowane przez międzynarodowe grono ekspertów w 2009 roku, w celu ujednolicenia we wszystkich krajach Unii i krajach współpracujących kryteriów rozpoznawania zakażeń w ramach ich monitorowania. W głównej części oparte są o dotychczas stosowane definicje IPSE/HELICS  i uzupełnione o definicje amerykańskiego CDC zakażenia noworodków).W zakresie definicji ZMO wyróżniono i szczegółowo opisano: powierzchowne zakażenie w miejscu nacięcia, głębokie zakażenie miejsca nacięcia oraz zakażenie narządu/przestrzeni. Rozpoznanie tych przypadków opiera się o kryterium objawów klinicznych, izolacji drobnoustroju i czasu pojawienia się objawów.

Potwierdzone jest, iż ryzyko wystąpienia ZMO koreluje z ryzykiem zabiegu i zależy od stanu ogólnego chorego. Obrazując prawdopodobieństwo ZMO dla tego samego zabiegu u chorego z niskim ryzykiem – u pacjenta z wysokim ryzykiem może ono być nawet kilkunastokrotnie większe. Literatura tematu podaje, że częstotliwość występowania zakażeń po zabiegu w polu czystym wynosi średnio 2%, w polu brudnym, zakażonym może sięgać powyżej 30%.

Kontrola zakażeń jest podstawowym standardem prawidłowej opieki nad chorym hospitalizowanym, operowanym.

Program kontroli zakażeń w oddziale chirurgicznym powinien obejmować opracowanie, nadzór i analizę wielu zagadnień dokonywaną we współpracy z licznymi działami szpitala: warunki techniczne, funkcjonalne i sanitarne, organizację pracy, skrócenie czasu pobytu pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, wdrożenie zestawu podstawowych czynności przygotowania pacjenta do zabiegu, system nadzoru i kontroli przestrzegania zasad higieny rąk, aseptykę i antyseptykę, prawidłowe planowanie zabiegów, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, politykę antybiotykową/antybiotykoterapię celowaną, stosowanie izolacji, czynne monitorowanie zakażeń, czynników alarmowych, ustawiczne szkolenia, higienę oddziału, postępowanie z bielizną i odpadami medycznymi, kontrolę ekspozycji zawodowych, szczepienia ochronne i nadzór nad zdrowiem personelu, zgodne z wymogami stosowanie produktów leczniczych i wyrobów medycznych.

Do wymienionych na wstępie artykułu czynników wzmagających ryzyko rozwoju zakażeń szpitalnych miejsca operowanego należy także zaliczyć wyzwania stawiane dekontaminacji: myciu, dezynfekcji i sterylizacji specjalistycznej aparatury w oddziałach zabiegowych. Procedury postępowania leczniczego, pielęgniarskiego i pomocowego ulęgają bardzo dynamicznym zmianom. Z jednej strony zmiany generują postęp, umożliwiają dostęp do skutecznych i szybkich terapii, z drugiej strony nowe technologie i materiały do leczenia takie jak wszczepy, opatrunki, systemy drenażu, dezynfekcji skóry, techniki operacyjne, niewłaściwie stosowane i dekontaminowane wyroby medyczne mogą być niespodziewanym źródłem zdarzeń niepożądanych. W oddziałach zabiegowych każda instrumentalizacja sprzyja infekcjom, zaś czynność wykonana aseptycznie redukuje to ryzyko kilkukrotnie. Kolejną ważną przyczyną zakażeń u chorych poddawanych zabiegom jest wielokrotne przerywanie naturalnej bariery skórno-śluzówkowej. Jest to bardzo niebezpieczne, stwarza wysokie ryzyko zakażeń krwiopochodnych. Linie naczyniowe, żywienie pozajelitowe, iniekcje, badania… dziesiątki potencjalnych wrót zakażeń. Jak wiele trzeba wiedzy o zakażeniach i czujności osób pracujących w oddziałach zabiegowych! A przecież leczenie i opieka to nie tylko zabiegowość, to także elementy psychologii, „leczenie słowem”. Jedną z podstawowych, niezawodnych zasad prewencji zakażeń była, jest i pozostanie higiena rąk. To najprostsza metoda zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego, bowiem najczęstszą ich przyczyną jest przenoszenie bakterii pomiędzy chorymi na rękach personelu. Higiena rąk rozumiana musi być w sposób komplementarny, czyli dotyczący wszystkich, oprócz personelu, pacjentów i odwiedzających, także kapelana szpitalnego, laboranta, radiologa, dietetyka, stażystów i studentów. Od ponad roku w Polsce realizowana jest promowana przez wiele osób i instytucji, kampania WHO mająca na celu podniesienie dyscypliny przestrzegania czystości rąk w placówkach medycznych „Clean care is safer care”. Szpitale liczą ilości zużywanego środka na osobodni, odbywają się konferencje, akcje i apele. Są potrzebne, ja jednak z nadzieją wypatruję czasu (organicznie, u podstaw pracując na tym polu edukacji) kiedy ten tani i prosty nawyk będzie wpojony w nasze zawodowe credo jak naturalny odruch, bez którego nie wykonamy określonych czynności u chorego oraz w środowisku leczenia tak bliskim jak i dalszym.

Występowanie różnych opornych szczepów bakteryjnych w etiologii szpitalnych zakażeń miejsca operowanego wymaga rzetelnej wiedzy i właściwej kontroli ze strony Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych. Jednak to od całego zespołu terapeutycznego, na czele z kierownikiem oddziału wrażliwym na problematykę infekcji szpitalnych, lekarzem prowadzącym pacjenta, wymagać należy szybkiego rozpoznania zakażenia, wcześnie wdrożonej terapii opartej na antybiogramie i szeroko rozumianej współpracy ze specjalistami ds. epidemiologii. Nie ma takich szpitali na świecie, gdzie na wizytówkę dobrego szpitala zapracuje zerowy wskaźnik zakażeń szpitalnych. Jest to sytuacja nie do zaakceptowania! To zła wizytówka. Zakażenia szpitalne były, są i będą nieuniknionym elementem towarzyszącym leczeniu, głównie hospitalizacji, zabiegowości. Ale muszą być minimalizowane, kontrolowane. Polskie pielęgniarstwo epidemiologiczne, które nie tylko w mojej opinii, osiągnęło tak wiele sukcesów i przyczyniło się najefektywniej do zmiany obrazu walki z zakażeniami w ostatnich piętnastu latach, współtworzy nowoczesny model kontroli zakażeń. Jest w nim miejsce dla każdego. Te sukcesy tym bardziej cieszą, gdyż w nie do końca nas zadowalającej ekonomice szpitali, wprowadzanie sprawdzonych w innych krajach udogodnień i rozwiązań – jest o wiele trudniejsze. W mojej ocenie obecne procedury zabiegowe zawierają te rozwiązania i co najważniejsze procedury te działają w rzeczywistości. Wszelkie zapisy są dziś dla klinicystów algorytmem postępowania, ale w kontekście zakażeń postępowanie zgodne z procedurą stanowi potwierdzenie dbałości o bezpieczeństwo pacjenta. Jedną z najszerzej rozpowszechnionych na świecie skal oceny stanu chorego przed zabiegiem jest skala ASA. Punktuje stan zdrowia w zależności od choroby podstawowej i stanu klinicznego; badania ukazują, iż wyniki pomiarów prowadzonych przy jej użyciu korelują z częstością ZMO. Im więcej czynników ryzyka tym większe ryzyko powikłań i zgonu pacjenta. Obraz współczesnej infekcjologii powoduje, iż chirurg oprócz terapii i diagnostyki styka się z wyzwaniami mikrobiologicznymi.

Powikłania infekcyjne znacznie opóźniają powrót do zdrowia chorego po przeprowadzonym zabiegu. Drobnoustroje zasiedlające skórę i błony śluzowe pacjenta stanowią poważne źródło zakażeń.

Blisko połowa zakażeń po zabiegach w polu czystym jest skutkiem skażenia własną florą pacjenta. Ryzyko ZMO wzrasta w wyniku obecności w organizmie chorego niebezpiecznych ognisk zapalnych i translokowanych drogą hematogenną bakterii do ran. Znaczącym  problemem u pacjentów chirurgicznych jest nosicielstwo szczepów gronkowca złocistego, sytuacją alarmową jest stwierdzenie u chorego szczepu opornego MRSA. Określone przy udziale epidemiologów szpitalnych grupy pacjentów (biorcy narządów, chorzy z dużymi deficytami odporności, długotrwałą antybiotykoterapią, pobyty w oddziałach opieki długoterminowej i OIT, inni z wysokim indeksem ryzyka rozwoju zakażenia) powinny być monitorowane, a materiał diagnostyczny powinien być pobierany w chwili przyjęcia do oddziału lub przed planowym przyjęciem w celu przeprowadzenia dekolonizacji. Obejmuje ona: eradykację donosową, dekontaminację ciała, zastosowanie izolacji jako podstawowego środka ochrony przed zakażeniami krzyżowymi i niebezpiecznymi dla oddziałów zabiegowych ogniskami epidemicznymi, które mogą bardzo szybko utrudnić lub uniemożliwić normalny rytm pracy oddziału. Najnowsze badania dowiodły, że korzyść z prostych i niekosztownych zabiegów dekolonizacji ma większą skuteczność niż do tej pory sądzono w porównaniu do podawania leków, w tym wankomycyny. Należy dodać kolejne ostrzeżenie. Pod koniec ubiegłego roku zaczęły docierać do polskich epidemiologów bardzo niepokojące informacje o znamiennie wysokim odsetku zakażeń MRSA w polskich szpitalach w ostatnich badaniach. Tak więc kolejna „hiena szpitalna” pokazuje swoje bezlitosne oblicze, a MRSA pozostaje jednym z najistotniejszych czynników wywołujących zakażenia miejsca operowanego.

Rozważając temat ZMO należy zasygnalizować istotny także dla chirurgii problem zakażeń wywoływanych bakterią Clostridium difficile, których głównym powodem jest między innymi antybiotykoterapia. Każda biegunka musi być zdiagnozowana. Część pacjentów leczonych w oddziałach zabiegowych spełnia kryteria rozwoju tej infekcji; ważne aby postępowanie personelu nacechowane było przestrzeganiem ścisłego reżimu wobec zagrożenia kontaminacją środowiska sporami. CDI towarzyszące pacjentowi po zabiegu w znaczny sposób upośledza proces leczenia. U 28% chorych z pierwotnym zakażeniem Clostridium difficile obserwuje się nawroty.

Redukcja ryzyka rozwoju ZMO

W tym miejscu artykułu poświęconego tak niezmiennie ważnemu problemowi dla pacjentów operowanych, ich rodzin i dla nas medyków, realizujących i wspierających z różnych stron bezpieczny proces pobytu pacjenta w szpitalu, jest okazja na przypomnienie kilku aspektów zaleceń redukcji ryzyka rozwoju ZMO, które wydałam w swej opinii jako Konsultant krajowy w 2010 roku:

• w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu należy przygotować skórę pacjenta  poprzez kąpiel całego ciała z zastosowaniem profesjonalnych środków antyseptycznych,
• w przypadku pacjentów z potwierdzoną kolonizacją lub zakażeniem bakteryjnym wywołanym gronkowcem złocistym metycylinoopornym do dekontaminacji skóry należy zastosować środki o potwierdzonej skuteczności biobójczej,
• w dniu zabiegu w znieczuleniu ogólnym należy przeprowadzić u pacjenta dezynfekcję jamy ustnej przy użyciu profesjonalnego środka antyseptycznego w celu redukcji biofilmu bakteryjnego,
• jeśli owłosienia nie można pozostawić w okolicy cięcia, przedoperacyjne usunięcie owłosienia należy wykonać w czasie jak najkrótszym od rozpoczęcia zabiegu
  z zastosowaniem metody strzyżenia lub depilacji (ostrza stosować jednorazowo),
• do zabiegów operacyjnych należy używać odzieży i materiałów barierowych,
• bezwzględnie przestrzegać należy zasad okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej,
• należy ograniczyć liczbę osób przebywających w sali operacyjnej,
• w oddziale i w bloku operacyjnym bezwzględnie przestrzegać zasad aseptyki i antyseptyki,
• zgodnie z przepisami używać wyrobów medycznych oraz przestrzegać zasad sterylności produktów i sposobu ich użycia

Wprowadzenie do chirurgii technik małoinwazyjnych (MIS), robotyzacji, koncepcji medycyny okołooperacyjnej, idei zintegrowanych bloków operacyjnych pozwala chirurgom na wykorzystanie swoich umiejętności ze zdwojoną mocą a personelowi na bardziej komfortową pracę. Czy to jednak wystarczy aby pacjenta pozbawić niekorzystnych następstw, komplikacji, a nade wszystko maksymalnie wyeliminować lub zredukować ZMO? W mim przekonaniu – nie. Wiedza, staranność i sumienność personelu są podstawą efektywnego zapobiegania zakażeniom szpitalnym. W kontroli zakażeń przestrzeganie zaleceń jest kluczem do sukcesu, którymi musi być objęty także pacjent i jego rodzina. W oddziałach zabiegowych nieocenione są procedury dotyczące higieny rąk, zakażeń odcewnikowych, profilaktyki okołooperacyjnej, postępowania wobec pacjenta z KPC, MRSA i Clostridium difficile. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych w swych zeszytach naukowych i kwartalniku „Pielęgniarka Epidemiologiczna” odnosi się do wielu zagadnień ochrony przed infekcjami szpitalnymi nurtujących personel medyczny, pozycje te są dostępne i mogą być bardzo dobrym i rzetelnym uzupełnieniem zabiegowej wiedzy klinicznej.

Na zakończenie…

Co komplikuje sytuację zagrożenia? Może warto spojrzeć na tę wymowną listę, do której po raz kolejny od wielu lat historia zakażeń dopisała kolejne wersy:

• przeludnienie i ułatwione migracje miedzy krajami,
• starzenie się populacji, zaburzenia immunologiczne,
• tworzenie skupisk osób narażonych (przepływ chorych w szpitalach),
• oporność patogenów bakteryjnych,
• pokonanie barier między gatunkami,
• brak personelu medycznego.
• nadużywanie leków i środków przeciwdrobnoustrojowych (selekcja szczepów opornych),
• inwazyjność procedur medycznych,
• wymiana zwierząt, żywności, roślin.

Czekając na „cudowne leki” (miracledrugs) takie jakimi były kiedyś penicylina i kolejne powstałe po niej terapeutyki, przyjmijmy z pokorą zasadę, iż na obecnym etapie lecznictwa hołdujmy zasadzie „czystość zdrowia nam doda i naszym pacjentom….” I koniecznie przestrzegajmy zaleceń i procedur medycznych zapobiegających zakażeniom!

Piśmiennictwo:

1. Deptuła A. Pierwsze ogólnopolskie badanie występowania zakażeń związanych z opieką Zdrowotną i stosowania antybiotyków( EU-PPS HAI&AU) – różnice pomiędzy Polską a Europą, Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
2. Giedrys – Kalemba S. Zakażenia u pacjentów po przeszczepieniu nerki – doświadczenia własne Kraków: XX Zjazd PTZS; 2013
3. Izydorczyk E. Praca pielęgniarki na bloku operacyjnym, Magazyn Pielęgniarki Operacyjnej 8/2013
4. Bober – Gheek B, Fleischer M Podstawy Pielęgniarstwa Epidemiologicznego, Warszawa: CKPPIP; 2002
5. Definicje zakażeń związanych z opieką zdrowotną (HAI), ECDC, NPOA, www. antybiotyki. edu.pl