Nasze rozwiązania

dr n. med. Michał Szymański

Geneza schorzenia

Wysiłkowe nietrzymanie moczu jest chorobą cywilizacyjną, która z uwagi na rodzaj problemu jest dolegliwością wstydliwą i bardzo często skrywaną. Dysfunkcja związana z opisywanym problemem ma wpływ na kondycję psychofizyczną chorych mających do czynienia z tą dolegliwością. Wysiłkowe nietrzymanie moczu, a także lekka i ciężka inkontynencja zmusza chorych do stosowania wyrobów inkontynentnych typu wkładki urologiczne, czy pielucho majtki dla dorosłych typu pull up’s. Ten rodzaj prewencji nie daje użytkownikowi pełnego komfortu, dyskrecji oraz najważniejsze – poczucia bezpieczeństwa. Schorzenie to może być jednak leczone nie tylko farmakologicznie, ale także chirurgicznie z zastosowaniem małoinwazyjnych technik – poprzez implantację taśm urologicznych trwale leczących tę dolegliwość i dających pełen komfort i bezpieczeństwo.

Przyczyną tego schorzenia jest nieprawidłowo funkcjonujący mechanizm zamknięcia cewki moczowej wynikający z osłabienia mięśni zwieracza cewki moczowej lub też z nadmiernej ruchliwości pęcherza moczowego, cewki moczowej, przetok moczowo płciowych, rozstrzeni pęcherza moczowego. Do powodów tej dysfunkcji zalicza się, w przypadku kobiet, m.in. przebycie skomplikowanych porodów, uszkodzenia układu moczowego, nieodpowiednią gospodarkę hormonalną, wady wrodzone. W przypadku mężczyzn, przyczynami tego schorzenia są m.in. przebyte operacje cewki moczowej.

Skala zjawiska na świecie

Częstość występowania nietrzymania moczu (NM) oszacowano na podstawie 35 niezależnych badań na grupie 230 000 osób, wchodzących w skład różnych grup społecznych oraz 5 grup etnicznych. Częstość występowania NM u kobiet wynosiła 27,6%, maksimum występowało w 5 dekadzie życia – 33%. Dane statystyczne z oddziałów oraz poradni ginekologicznych i urologicznych wykazują, że objaw ten występuje u około 25-30% pacjentek po 45 roku życia. Należy zaznaczyć, że pewna liczba chorych nigdy nie zgłasza się do lekarza. Rocznie na leczenie NM w USA wydawało się 17,5 mld USD (1995). Ocenia się, że gdyby wszyscy cierpiący w USA na nietrzymanie moczu zgłosili się po pomoc, wówczas koszt leczenia i opieki wyniósłby ok. 41 mld USD. Nietrzymanie moczu utrudnia normalne funkcjonowanie w społeczeństwie i stanowi przyczynę obniżenia poczucia własnej wartości oraz ogólnego dobrego samopoczucia. Przeprowadzone badania ankietowe na populacji norweskich kobiet wykazały, że 46% z nich określiło dyskomfort związany z nietrzymaniem moczu jako nużący, a 34% – jako niezwykle dokuczliwy. Problem nietrzymania moczu ma również swój aspekt ekonomiczny. Wykazano, że wydatki związane z koniecznością zakupu niezbędnych leków oraz środków higieny osobistej przewyższają o 64% standardowe wydatki kobiet zdrowych. Oszacowano, że kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w roku 1998 wydały na środki bezpośrednie 5642 $ USD, a na środki pośrednie 4208 $ US. Obejmowały one kupno wkładek i środków higienicznych, opłaty za profesjonalną pomoc medyczną oraz koszty leczenia operacyjnego. W Anglii przeznaczono w budżecie na leczenie nietrzymania moczu u kobiet 2% wszystkich środków. W okresie od 2000 do 2001 roku wykonano 8000 procedur operacyjnych z powodu nietrzymania moczu za kwotę 10,3 milionów funtów ze środków finansowych NHS. W USA wyliczono, że roczne bezpośrednie wydatki na leczenie nietrzymania moczu są porównywalne i podobne do tych, jakie dotyczą takich chorób jak rak sutka, osteoporoza czy zapalenie stawów.

Potrzeby rynku polskiego

Szacunkowo, w Polsce wykonuje się od 20-30 tys. zabiegów implantacyjnych taśm urologicznych. Jednak rzeczywiste zapotrzebowanie jest znacznie większe. Przyjmuje się, że ok. 30% populacji kobiet cierpi na tę dolegliwość, co daje ok. 3 milionów pacjentek w Polsce, które powinny poddać się zabiegowi wszczepienia taśm urologicznych. Procentowe dane szacunkowe dotyczą także światowego rynku. Oferowane na polskim rynku taśmy dostępne są tylko z aplikatorami wielokrotnego użytku. Jedynie nieliczni producenci taśm na rynku oferują taśmy wraz z aplikatorami jednorazowego użytku wykonanymi z tworzyw sztucznych. Analizując koszty związane z zakupem taśm z aplikatorami i porównując je z cenami samego implantu można stwierdzić, że ekonomicznie uzasadniony jest zakup wyrobu z aplikatorami wielokrotnego użytku. Każdy szpital dysponuje własną sterylizatornią i może we własnym zakresie wysterylizować aplikator wielokrotnego użytku, obniżając w ten sposób koszty zakupu jednorazowego. Ilość sprzedawanych aplikatorów wielokrotnego użytku stanowi ok. 1% ilości sprzedawanych taśm.

Metody leczenia

Leczenie chirurgiczne stosuje się głównie w następujących przypadkach: wysiłkowego nietrzymania moczu, mieszanej postaci nietrzymania moczu. Metodami, które najczęściej stosowane są przy chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu to:

• podwieszenie cewki moczowej za pomocą beznapięciowej taśmy zakładanej drogą pochwową (np. Tension-free Vaginal Tape (TVT), Trans Obturator Tape (TOT));
• zewnątrzotrzewnowe podwieszenie pochwy (kolposuspensja metodą Burcha, operacje metodą Marshalla-Marchettiego-Krantza);
• zabiegi igłowe;
• ostrzykiwanie cewki moczowej (najczęściej teflonem lub kolagenem);
• operacje pętlowe (prawie całkowicie wyparte przez TVT oraz TOT);
• implantacja sztucznego zwieracza (największy stopień trudności, zabieg bardzo rzadko stosowany).

Wybór optymalnej metody leczenia jest często bardzo trudny i zależy od wielu czynników, m.in.: masy ciała pacjentki, wieku pacjentki, ilości przebytych porodów oraz komplikacji z nimi związanych, złego ogólnego stanu zdrowia, chęci posiadania potomstwa, współistniejących przewlekłych chorób, uprawiania sportów wyczynowych, doświadczenia lekarza operującego.

Skuteczność wybranej metody leczenia uzależniona jest także ściśle od dobrze wykonanej diagnostyki, która pozwala ustalić przyczynę nietrzymania moczu oraz obecność ewentualnych towarzyszących mu patologii narządu płciowego.

Charakterystyka metod implantacyjnych TOT i TVT

Wyrobem medycznym implantowanym podczas obydwu zabiegów (metodą TOT czy TVT) są taśmy wykonane z polimerów syntetycznych (np.: polipropylen) lub też z materiału allogennego. Wiodącymi producentami taśm syntetycznych są Ethicon, AMS. Taśmy te mogą być również częściowo resorbowalne np. T-Sling firmy Polhernia.

Zestaw do wysiłkowego nietrzymania moczu złożony z taśmy urologicznej, a także system aplikatorów do metody TOT i TVT stanowi przedmiot opisu metod implantacji.

W chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet najczęściej stosuje się metody TVT (Tension-free Vaginal Tape) oraz TOT (Trans Obturator Tape), do których przeznaczona jest taśma Dallop^® NM.

Metoda TVT

Metodą chirurgiczną leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet, cieszącą się ogromną popularnością wśród lekarzy jest metoda TVT. Zabieg ten przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym. Trwa ok. 20 minut. Podczas tego zabiegu taśma wprowadzana jest załonowo, a jej końce wyprowadza się na powięzi brzucha. Czynności te wykonuje się za pomocą aplikatorów zaprojektowanych z uwzględnieniem specyfiki procedury. Aplikatory pozwalają na umieszczenie taśmy pod cewką moczową w sposób bezpieczny i zapewniający wysoką skuteczność zabiegu, szacowaną na ok. 85% w ocenie długoterminowej.

Metoda TVT jest zabiegiem wykonywanym z dostępu pochwowego, mającym na celu podwieszenie środkowej i tylnej części cewki moczowej w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.

Metoda TOT

Drugą metodą coraz powszechniej stosowaną w przypadku chirurgicznego leczenia nietrzymania moczu u kobiet jest metoda TOT. Stanowi ona modyfikację metody TVT niwelując ryzyko z nią związane. Ogranicza ona przede wszystkim ryzyko przebicia pęcherza moczowego oraz uszkodzenia miednicy czy ważnych naczyń krwionośnych. Zabieg ten również wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, a czas jego trwania jest krótszy. Istotna różnica polega na drodze przeprowadzenia implantowanej taśmy. Do metody TOT zaprojektowano specjalne aplikatory umożliwiające przeprowadzenie taśmy przez niewielką przestrzeń w otworach zasłonionych, co zmniejsza ryzyko przebicia pęcherza moczowego oraz pozwala na umiejscowienie taśmy w sposób bardziej precyzyjny i bezpieczny. Zapewnia to zwiększenie skuteczności metody do ok. 95%.

W metodzie TOT wykorzystuje się dostęp przez otwory zasłonione, przez które przeprowadza się taśmę urologiczną. Ma ona na celu utworzenie pewnego rodzaju hamaku podtrzymującego cewkę moczową w jej środkowej i tylnej części.

Optymalne materiały/surowce taśm urologicznych

Wielu autorów publikacji opisujących zastosowanie różnego rodzaju taśm urologicznych, oceniając m.in. skuteczność zabiegów implantacji taśm wykonanych zarówno z materiałów pochodzenia ludzkiego, jak i zwierzęcego oraz syntetycznego stwierdziło, że użycie taśm wykonanych z materiałów ludzkich, jak i odzwierzęcych niesie ze sobą wysokie ryzyko komplikacji. Do najczęstszych należą: erozje, infekcje, wchłanianie taśmy oraz obniżenie wartości początkowych parametrów taśm. Dodatkowo trudno jest oszacować skuteczność zabiegów z ich użyciem. Natomiast użycie polipropylenowych siatek jest wolne od większości tych komplikacji. Oprócz tego, taśmy wykonane z polipropylenu charakteryzuje stosunkowo niewielki spadek wartości parametrów początkowych, co w zdecydowanym stopniu ma wpływ na skuteczność wykonanych zabiegów.

Przeprowadzono randomizowane badania na dwóch grupach królików rasy nowozelandzkiej mające na celu ocenę reakcji tkanek pęcherza moczowego kontaktującego się z implantami syntetycznymi (taśma TVT) oraz pochodzenia odzwierzęcego (SIS (Small Intestinal Submucosal) – przeszczep pochodzenia wieprzowego). Trzecia grupa była grupą kontrolną, którą poddano analogicznej procedurze, jak pozostałe grupy z tą różnicą, iż nie wprowadzano żadnego implantu. Obserwacje prowadzono dla dwóch okresów implantacji – 6 oraz 12 tygodni. W wyniku tych badań stwierdzono, że ściana pęcherza moczowego w kontakcie z polipropylenem nie wykazała żadnej reakcji zapalnej. Jedynie u 3 z 12 zwierząt zaobserwowano obecność zwłóknień. W grupie poddanej badaniu z użyciem przeszczepu wieprzowego SIS u jednego zwierzęcia stwierdzono silną reakcję zapalną, u dwóch zwierząt zaobserwowano zwłóknienia. W grupie kontrolnej, jak się spodziewano, nie stwierdzono żadnych zmian w tkankach pęcherza. Na podstawie powyższych obserwacji autorzy w podsumowaniu ocenili, iż obydwa materiały – zarówno polipropylen, jak i przeszczep wieprzowy SIS wydają się być bezpieczne w kontakcie z tkankami pęcherza moczowego. Ponadto, przeszczep polipropylenowy zachował swoje cechy morfologiczne w obydwóch okresach obserwacji.

Wielu lekarzy oceniało właściwości wytrzymałościowe polipropylenowych taśm TVT oraz taśm pochodzenia ludzkiego (CFL) po ich implantacji. Badania te przeprowadzono na szczurach, wybierając dwa okresy obserwacji: 6 oraz 12 tygodni, gdyż u pacjentów poddanych operacjom z użyciem taśm, ostra reakcja tkankowa na obecność materiałów obcych pojawia się zazwyczaj w pierwszych trzech miesiącach. Badano dwa parametry taśm: średnie obciążenie zrywające oraz maksymalne obciążenie przy zerwaniu. Autorzy ocenili, iż taśmy TVT zachowują swoje cechy morfologiczne oraz wytrzymałościowe po ocenianych okresach implantacji. Natomiast taśmy pochodzenia ludzkiego (CFL) zdecydowanie tracą swoje właściwości wytrzymałościowe. Obydwa oceniane parametry, zarówno po 6, jak i po 12 tygodniach obserwacji dla taśm TVT były niemalże trzykrotnie większe niż dla taśm pochodzenia ludzkiego (CFL). Lekarze w podsumowaniu stwierdzili, iż tak znaczny spadek wartości parametrów wytrzymałościowych może być przyczyną niskiej skuteczności zabiegów z użyciem tkanek pochodzenia ludzkiego (CFL).

Optymalne materiały/surowce taśm urologicznych

Wielu autorów publikacji opisujących zastosowanie różnego rodzaju taśm urologicznych, oceniając m.in. skuteczność zabiegów implantacji taśm wykonanych zarówno z materiałów pochodzenia ludzkiego, jak i zwierzęcego oraz syntetycznego stwierdziło, że użycie taśm wykonanych z materiałów ludzkich, jak i odzwierzęcych niesie ze sobą wysokie ryzyko komplikacji. Do najczęstszych należą: erozje, infekcje, wchłanianie taśmy oraz obniżenie wartości początkowych parametrów taśm. Dodatkowo trudno jest oszacować skuteczność zabiegów z ich użyciem. Natomiast użycie polipropylenowych siatek jest wolne od większości tych komplikacji. Oprócz tego, taśmy wykonane z polipropylenu charakteryzuje stosunkowo niewielki spadek wartości parametrów początkowych, co w zdecydowanym stopniu ma wpływ na skuteczność wykonanych zabiegów.

Przeprowadzono randomizowane badania na dwóch grupach królików rasy nowozelandzkiej mające na celu ocenę reakcji tkanek pęcherza moczowego kontaktującego się z implantami syntetycznymi (taśma TVT) oraz pochodzenia odzwierzęcego (SIS (Small Intestinal Submucosal) – przeszczep pochodzenia wieprzowego). Trzecia grupa była grupą kontrolną, którą poddano analogicznej procedurze, jak pozostałe grupy z tą różnicą, iż nie wprowadzano żadnego implantu. Obserwacje prowadzono dla dwóch okresów implantacji – 6 oraz 12 tygodni. W wyniku tych badań stwierdzono, że ściana pęcherza moczowego w kontakcie z polipropylenem nie wykazała żadnej reakcji zapalnej. Jedynie u 3 z 12 zwierząt zaobserwowano obecność zwłóknień. W grupie poddanej badaniu z użyciem przeszczepu wieprzowego SIS u jednego zwierzęcia stwierdzono silną reakcję zapalną, u dwóch zwierząt zaobserwowano zwłóknienia. W grupie kontrolnej, jak się spodziewano, nie stwierdzono żadnych zmian w tkankach pęcherza. Na podstawie powyższych obserwacji autorzy w podsumowaniu ocenili, iż obydwa materiały – zarówno polipropylen, jak i przeszczep wieprzowy SIS wydają się być bezpieczne w kontakcie z tkankami pęcherza moczowego. Ponadto, przeszczep polipropylenowy zachował swoje cechy morfologiczne w obydwóch okresach obserwacji.

Wielu lekarzy oceniało właściwości wytrzymałościowe polipropylenowych taśm TVT oraz taśm pochodzenia ludzkiego (CFL) po ich implantacji. Badania te przeprowadzono na szczurach, wybierając dwa okresy obserwacji: 6 oraz 12 tygodni, gdyż u pacjentów poddanych operacjom z użyciem taśm, ostra reakcja tkankowa na obecność materiałów obcych pojawia się zazwyczaj w pierwszych trzech miesiącach. Badano dwa parametry taśm: średnie obciążenie zrywające oraz maksymalne obciążenie przy zerwaniu. Autorzy ocenili, iż taśmy TVT zachowują swoje cechy morfologiczne oraz wytrzymałościowe po ocenianych okresach implantacji. Natomiast taśmy pochodzenia ludzkiego (CFL) zdecydowanie tracą swoje właściwości wytrzymałościowe. Obydwa oceniane parametry, zarówno po 6, jak i po 12 tygodniach obserwacji dla taśm TVT były niemalże trzykrotnie większe niż dla taśm pochodzenia ludzkiego (CFL). Lekarze w podsumowaniu stwierdzili, iż tak znaczny spadek wartości parametrów wytrzymałościowych może być przyczyną niskiej skuteczności zabiegów z użyciem tkanek pochodzenia ludzkiego (CFL).

Charakterystyka taśmy Dallop^® NM

Taśma urologiczna Dallop^® NM spełnia wymagania zasadnicze zawarte w dyrektywie 93/42/EEC, stawiane wyrobom sklasyfikowanym jako wyrób medyczny klasy IIb. Wg ww. dyrektywy, załącznik IX, reguła 8 „Wszystkie wyroby medyczne aktywnego osadzania i wyroby chirurgicznie inwazyjne długotrwałego użytku znajdują się w klasie IIb”.

Taśmy urologiczne Dallop^® NM wytwarzane są z:

• przędzy polipropylenowej monofilamentowej o grubości 0,16mm (185 dtex); – zastosowanej do wykonania części właściwej taśmy;
• przędzy polipropylenowej o grubości 0,3 mm (640 dtex) – zastosowanej do wykonania uchwytów pozwalających na zamocowanie taśmy na aplikatorze.

Obydwa surowce wykonane są ze 100% homopolimeru polipropylenowego i pokryte są preparacją w ilości nie większej niż 0,25%. Obie przędze posiadają zminimalizowany współczynnik wydłużenia (maks. 0,5% w wodzie o temp. 40ºC ± 2ºC) i odpowiednią wytrzymałość na zerwanie. Dreny osłaniające zespolenia uszu z częścią właściwą taśmy wykonane są z granulatu medycznego PCV i służą do zabezpieczania taśmy i uchwytów taśmy przed wyrwaniem pod wpływem siły potrzebnej do przeprowadzenia taśmy przez struktury anatomiczne.

Parametry taśm Dallop^® NM:

Taśmy Dallop^® NM posiadają łagodne brzegi i nie wymagają dodatkowego zabezpieczenia w formie koszulek, gdyż podczas implantacji nie ma ryzyka uszkodzenia tkanek.

Taśma Dallop^® NM jest pakowana w podwójne opakowanie medyczne rękaw papier-folia z fałdą typu BOM dostosowane do sterylizacji EO. Wyrób medyczny po zapakowaniu poddawany jest procesowi sterylizacji tlenkiem etylenu (EO) zgodnie z wymaganiami normy PN-EN ISO 11135-1.

Taśma Dallop^® NM oferowana jest w dwóch rozmiarach o długości 60cm i 45cm, uszy wykonane są z przędzy polipropylenowej w kolorze niebieskim, a osłonki (dreny) są wykonane z materiału termokurczliwego.

Przeznaczenie taśmy

Taśma Dallop^® NM przeznaczona jest do stosowania w chirurgicznym leczeniu nietrzymania moczu u kobiet metodami TVT oraz TOT. Metodami tymi leczy się wysiłkową lub mieszaną postać nietrzymania moczu. Taśma ma zastąpić osłabione mięśnie dna miednicy, które nie są w stanie zapewnić odpowiedniego kąta nachylenia cewki moczowej, co prowadzi do nietrzymania moczu. Tworząc podporę pod cewką moczową taśma przywraca ją do jej naturalnego położenia.

Aplikatory

Do bezpiecznej implantacji taśm Dallop^® NM zostały zaprojektowane także odpowiednie aplikatory: zmodyfikowana igła do TVT, zmodyfikowana igła Emmeta oraz zakrzywione igły Emmeta (lewa i prawa). Modyfikacje wszystkich aplikatorów polegały na dostosowaniu ich końcówek do uchwytów mocujących taśm tak, aby można było zamocować uchwyt taśmy na aplikatorze w sposób pozwalający na bezpieczne wprowadzenie taśmy.

Surowcem stosowanym do produkcji aplikatorów jest stal kwasoodporna o składzie dopuszczonym do produkcji narzędzi medycznych. Aplikatory pakowane są w podwójną folię polietylenową i kartonowe opakowanie zewnętrzne.

Taśma Dallop^® NM jest sprzedawana osobno lub w zestawie z aplikatorami do metod TVT i/lub TOT.

Badania kliniczne

Badania dotyczące taśm urologicznych Dallop^® NM – wytwarzanych przez firmę Tricomed S.A. i wprowadzonych do obrotu po uzyskaniu znaku bezpieczeństwa CE oraz świadectwa rejestracji prowadzone były w Szpitalu Specjalistycznym Matopat w Toruniu w okresie 01.09.2010 – 01.09.2011. W badaniach brało udział trzech lekarzy specjalistów położnictwa i ginekologii: dr n.med. Janusz Stankiewicz, dr n. med. Michał Szymański, dr n.med. Piotr Wojtynek. Każdy z lekarzy kwalifikujących pacjentki do badania klinicznego był jednocześnie operatorem i osobą zbierającą dane kliniczne z okresu śród- i pooperacyjnego. Celem badania była ocena skuteczności oraz bezpieczeństwa stosowania taśmy urologicznej Dallop^® NM w chirurgicznym leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Badanie obejmowało także ocenę ryzyka powstawania powikłań po implantacji taśm oraz ich dalszego wpływu na jakość życia pacjentek.

Materiały i metody

W ocenie ujęto 20 chorych (kobiet) z rozpoznanym wysiłkowym nietrzymaniem moczu lub postacią mieszaną schorzenia z przewagą komponenty wysiłkowej. U każdej chorej przeprowadzono implantację jednej taśmy Dallop^® NM, zabiegi operacyjne wykonano w okresie 13.09.2010 – 08.03.2011. Charakterystyka badanej grupy: u 4 chorych przed operacją występowała dodatkowo komponenta parć naglących. Wiek chorych 35 – 74 lata, (średnia wieku 52 lata), BMI w przedziale 19 – 41 (średnia 27). Wszystkie pacjentki w okresie przedoperacyjnym i kwalifikacji do operacji miały zebrany wywiad lekarski, wykonane badanie ginekologiczne wraz z badaniem ultrasonograficznym. U wszystkich wynik próby kaszlowej był dodatni, przed zabiegiem operacyjnym wykonane posiewy moczu wykluczały zakażenie dróg moczowych, badanie urodynamiczne potwierdzało występowanie wysiłkowego nietrzymania moczu.

Wyniki badań uwzględniały zebrane dane śródoperacyjne, po 30 minutach od zabiegu, w dniu wypisu ze szpitala oraz w okresie jednego, trzech i sześciu miesięcy po przebytej operacji. Wszystkie taśmy założono z dostępu przez otwory zasłonione (TOT), dostęp ten jest obecnie preferowany w większości ośrodków zajmujących się operacyjnym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu jako dający mniej powikłań, skracający czas zabiegu i eliminujący konieczność śródoperacyjnej cystoskopii w porównaniu z dostępem załonowym (TVT).

Opis techniki operacyjnej: Po przygotowaniu pola operacyjnego wykonywano podłużne nacięcie przedniej ściany pochwy, odpreparowywano ścianę pochwy od cewki moczowej, wytwarzano tunele ku bokom w kierunku otworów zasłonionych. Przez nacięcia skóry w fałdach pachwinowych obustronnie wprowadzano igłę Emmeta kierując ją następnie przez otwory zasłonione do wytworzonych wcześniej tuneli. Uchwyty taśmy Dallop® NM połączone z końcami taśmy przewlekano przez otwór w igle i końce taśmy wyprowadzano „od wewnątrz na zewnątrz” wycofując igłę. Taśmę układano bez napięcia pod cewką moczową, następnie szyto ścianę pochwy. Do pochwy na dobę zakładano tampon uciskowy, po operacji usuwano cewnik z pęcherza moczowego, chore oddawały mocz samodzielnie. Osiemnaście operacji przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym, w dwóch przypadkach w znieczuleniu przewodowym, rodzaj znieczulenia wybierał lekarz anestezjolog, konsultując go z pacjentką.

Wyniki badań

Całkowity czas operacji: w przypadku 18 operacji TOT czas zabiegu był w przedziale 10 – 30 minut (średnio 19 minut). Dwa zabiegi z dodatkowymi procedurami operacyjnymi (usunięcie macicy, plastyki ścian pochwy) trwały 60 minut, średnia dla wszystkich 20 pacjentek : 23 min. Ocena poręczności stosowania taśmy podczas zabiegu (0-5), (0 – nieporęczna i trudna w stosowaniu, 1 – bardzo skomplikowane stosowanie, 2 – skomplikowane stosowanie; 3 – duży stopień trudności; 4 – niewielki stopień trudności; 5 – poręczna i łatwa w stosowaniu). W dwóch przypadkach operujący ocenili ją na 4, w pozostałych – 5 (średnia 4,9). Po 30 minutach od zabiegu operacyjnego ból odczuwalny według VAS występował w przedziale 2 – 4, średnio 2,3. Rodzaj i czas stosowanych leków przeciwbólowych: u wszystkich chorych stosowano Ketonal dożylnie w dawce 1 amp. co 8 godzin, u 9 dodatkowo Morfinę 1 amp. co 6 godzin, u 5 Tramal dożylnie 1 amp. Odczuwalny dyskomfort pacjentki w skali 0-5 (0 – ból, chęć usunięcia taśmy, 1 – ogromny dyskomfort, 2 – duży dyskomfort; 3 – średni dyskomfort; 4 – niewielki dyskomfort; 5 – brak dyskomfortu) wahał się w przedziale 4 – 5, średnio 4,4. Powikłania pooperacyjne takie, jak: krwiaki, zatrzymanie moczu, konieczność usunięcia taśmy, temperatura powyżej 37,5^oC, objawy zakażenia nie wystąpiły u żadnej z pacjentek. Czas hospitalizacji wynosił 1 – 3 dni (średnio 1,95). W dniu wypisu ze szpitala wynik próby kaszlowej u wszystkich operowanych był ujemny, chore nie zgłaszały epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu. Ból odczuwalny po zabiegu według VAS występował od 0 do 2, średnio 0,6. Dyskomfort w skali 0-5 – trzy pacjentki zgłaszały niewielki dyskomfort, pozostałe brak dyskomfortu (średnia 4,85). Powikłania pooperacyjne nie wystąpiły w żadnym z obserwowanych przypadków. Jedna z chorych w dniu wypisu zgłosiła wystąpienie parć naglących „de novo”. Na badania kontrolne po miesiącu od operacji zgłosiły się wszystkie pacjentki. Żadna nie zgłaszała incydentów wysiłkowego nietrzymania moczu.

Dwie pacjentki z postacią mieszaną nietrzymania moczu zgłaszały utrzymywanie się parć naglących o nasileniu podobnym, jak w okresie przedoperacyjnym, kontynuowano leczenie lekami antycholinergicznymi. Badanie ginekologiczne: u wszystkich przebieg gojenia ran pooperacyjnych był prawidłowy, nie stwierdzono erozji, krwiaków, konieczności usunięcia taśmy itp.. Próba kaszlowa ujemna – 100% badanych. Ból odczuwalny VAS: jedna pacjentka oceniła jako „1”, pozostałe „0”. Odczuwalny dyskomfort (w skali 0-5) – jedna z pacjentek oceniła „2”, jedna „4”, pozostałe „5”, średnia 4,8. Po 3 miesiącach od operacji u żadnej pacjentki w całej obserwowanej grupie nie występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu. Chora, u której po operacji wystąpiły parcia naglące, leczona zachowawczo z powodu braku poprawy, nasilenia się dolegliwości, została skierowana na konsultację urologiczną (cystoskopia). W cystoskopii stwierdzono rozległą leukoplakię pęcherza moczowego, wycięto i skoagulowano ogniska leukoplakii (schorzenie nie związane przyczynowo z przebytą implantacją taśmy). Po zabiegu cystoskopowym subiektywna poprawa i zmniejszenie się parć naglących. Pozostałe dwie pacjentki leczone lekami antycholinergicznymi: u jednej parcia naglące całkowicie ustąpiły, u drugiej znacznie zmniejszyły się w porównaniu z okresem przedoperacyjnym. Badanie ginekologiczne: u wszystkich stan prawidłowy. Próba kaszlowa ujemna – 100% badanych. Ból odczuwalny VAS: „0” wszystkie badane. Odczuwalny dyskomfort: dwie pacjentki „4” – niewielki dyskomfort; pozostałe „5” – brak dyskomfortu, średnia 4,9.

Na badania kontrolne po 6 miesiącach zgłosiły się ponownie wszystkie pacjentki. U żadnej nie wystąpiło pogorszenie się stanu zdrowia, nie występowały dolegliwości mogące mieć związek z przebytym zabiegiem operacyjnym, nie występowało wysiłkowe nietrzymanie moczu. Żadna z chorych nie wyraziła zgody na proponowane badanie urodynamiczne przed wizytą kontrolną uznając, że proces leczenia jest zakończony. Badanie ginekologiczne: u wszystkich stan prawidłowy, wykonana próba kaszlowa ujemna. Ból odczuwalny VAS: chore określały jako „0”, dyskomfort „5”- 10%. Czas powrotu do pełnej aktywności życiowej sprzed operacji wahał się w przedziale 1 – 8 tygodni, średnia 2,9 tygodnia. Pacjentki oceniały, że stan ich zdrowia po operacji uległ poprawie.

Podsumowanie wyników badań

W obserwowanej grupie 20 chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu bądź z mieszaną postacią schorzenia w okresie 6 miesięcy od implantacji taśmy urologicznej Dallop® NM metodą TOT nie wystąpiły żadne istotne powikłania śród – i pooperacyjne mające związek z wszczepionym implantem. Taśma została oceniona przez trzech operatorów biorących udział w badaniu jako poręczna, wygodna w stosowaniu i bezpieczna. Czas trwania zabiegów implantacji taśmy Dallop® NM z dostępu przez otwory zasłonione był krótki (średnio ok. 20 min.). Ból i dyskomfort związany z przebytym zabiegiem operacyjnym u operowanych chorych był krótkotrwały, o niewielkim nasileniu. Większość chorych wróciła do aktywności życiowej sprzed operacji w okresie 2 – 3 tygodni, w okresie 6 miesięcy wszystkie chore oceniły swój stan zdrowia jako lepszy w porównaniu z okresem przedoperacyjnym. Skuteczność w leczeniu WNM w badanej grupie określono jako 100% w ujęciu subiektywnym (wywiady zbierane od pacjentek) i obiektywnym (badanie ginekologiczne z próbą kaszlową).

Wnioski

1. Na podstawie uzyskanych wyników z 6 miesięcznej obserwacji grupy operowanych dwudziestu kobiet, taśmę urologiczną Dallop^® NM można uznać jako skuteczny, wygodny dla lekarzy i pacjentek oraz bezpieczny sposób leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet.
2. W badanej grupie chorych u wszystkich uzyskano dobry wynik leczenia operacyjnego i nie stwierdzono występowania powikłań mających związek z przebytymi zabiegami operacyjnymi i implantowaną taśmą.

Elżbieta Szwałkiewicz

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielęgniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się, co jest przyczyną tak częstego występowania odleżyn także u osób będących pod stałym nadzorem pielęgniarskim.

Skala zjawiska upoważnia do stwierdzenia, że w naszym kraju mamy do czynienia z powszechnymi i bardzo poważnymi zaniedbaniami w pielęgnowaniu osób chorych oraz niepełnosprawnych, i to zarówno w stacjonarnych placówkach ochrony zdrowia i pomocy społecznej, jak i w warunkach domowych. Zaniedbania te są przyczyną ogromnych cierpień oraz generują poważne koszty leczenia i opieki.

Na temat odleżyn ukazało się wiele publikacji powołujących się na liczne badania medyczne i statystyczne. Powtarzają się w nich te same informacje kluczowe:

• głównym czynnikiem etiologicznym jest ucisk tkanek położonych ponad wyniosłościami kostnymi, prowadzący do rozwoju martwicy, a następnie do owrzodzenia,
• do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry (32 mmHg), czynnikiem sprzyjającym jest zaburzenie czucia,
• powstawanie odleżyn przyspiesza maceracja skóry, będąca następstwem zwiększonej wilgotności w związku z nietrzymaniem moczu i stolca lub poceniem się,
• najczęstsza lokalizacja to okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt,
• każdy unieruchomiony chory jest zagrożony powstaniem odleżyn,
• należy stosować nowoczesne technologie służące do zmniejszania ucisku na skórę, np. specjalnie skonstruowane materace, poduszki, tkaniny i urządzenia do ślizgowego przemieszczania, nowoczesne opatrunki ochronne i lecznicze, środki pomocnicze chłonące mocz,
• nie można się koncentrować wyłącznie na miejscowym leczeniu odleżyny.

Podstawowe zasady profilaktyki odnoszą się do:

1. prawidłowego odżywiania – odpowiednia podaż białka, kalorii i płynów zapobiegnie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego, osłabieniu oraz odwodnieniu,
2. zmniejszenia lub wyeliminowania ucisku i tarcia na skórę – efekt ten uzyska się poprzez stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta,
3. bezwzględnego przestrzegania podstawowych zasad pielęgnacji osób z problemem nietrzymania moczu (także stolca), w tym:

• codzienne mycie oraz mycie po każdym zanieczyszczeniu wydalinami,
• systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć,
• stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyjnych,
• niedopuszczanie do stanów zapalnych skóry poprzez stosowanie specjalistycznych opatrunków ochronnych,
• chronienie skóry przed przesuszeniem i czynnikami drażniącymi (moczem oraz potem) poprzez stosowanie odpowiednich preparatów pielęgnacyjnych.

Nowoczesne podejście do leczenia odleżyn oraz innych ran przewlekłych preferuje leczenie ran w środowisku wilgotnym z użyciem różnorodnych specjalistycznych opatrunków, które stosuje się w zależności od rodzaju rany i miejsca usytuowania.

Badania naukowe, jak i doświadczenia praktyczne wykazały, że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to z kolei pobudza wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej. Specjalistyczne opatrunki w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami gazowymi wpływają także na szybkość leczenia. Umożliwiają zapobieganie uszkodzeniom młodego naskórka podczas każdej zmiany opatrunku, a zawarte w nich substancje wpływają na oczyszczanie i gojenie się rany. Nie do przecenienia jest fakt skutecznego chronienia wnętrza rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz możliwość dokonywania normalnych zabiegów higienicznych bez konieczności wymiany opatrunku.

Postępowanie lecznicze (w tym dobór opatrunku) i jego koszt uzależnione są od rodzaju rany oraz fazy jej gojenia. Niektóre z ran leczy się wiele miesięcy, niekiedy ponad rok. Często występują zaburzenia w procesie gojenia, a najgroźniejsze spośród nich powodują infekcje. Niezabezpieczona rana może zostać zakażona bakteriami, wirusami lub grzybami. Mnożą się one żywiołowo i zatruwają tkanki swoją wydzieliną. Infekcja rany może się szybko rozszerzać aż do postaci posocznicy, która zagraża życiu chorego. Koszt leczenia zakażonych ran trudno gojących znacznie wzrasta głównie z powodu konieczności zużywania większej ilości opatrunków specjalistycznych, a także stosowania drogich antybiotyków.

Jako konsultant krajowy z niepokojem obserwuję, że liczba osób, które cierpią z powodu odleżyn, jak i innych ran przewlekłych nie maleje, mimo wieloletniej kampanii edukacyjnej. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy spada nie tylko na pielęgniarki, ale także na osoby odpowiedzialne za tworzenie warunków do pielęgnacji chorych, niesamodzielnych osób oraz na NFZ jako płatnika finansującego koszty leczenia. Trudno zrozumieć fakt, że NFZ nie wymaga, by zakłady opieki zdrowotnej składały sprawozdania z faktu wystąpienia u ich pacjenta odleżyny oraz przebiegu jej leczenia. Wyodrębnienie procedury leczenia odleżyn i obciążanie kosztami zakładu, w których one powstały, wpłynęło by bardzo aktywizująco na tworzenie odpowiednich warunków umożliwiających profilaktykę odleżyn. Należy tu oczywiście uwzględnić fakt, że niektóre z ran przewlekłych nie są wynikiem zaniedbań ale wynikają ze stanu fizykalnego pacjenta; najczęściej dotyczy to schyłkowej fazy długotrwałej, wyniszczającej biologicznie, choroby nowotworowej.

W ramach własnej praktyki zawodowej miałam możliwość obserwować niezwykłą wręcz skuteczność nowoczesnych, specjalistycznych opatrunków w leczeniu odleżyn. Oczywiście pielęgniarki powinny mieć wiedzę na temat wszystkich znanych metod leczenia ran przewlekłych, nie tylko odleżyn, ale także owrzodzeń podudzi, owrzodzeń nowotworowych, stopy cukrzycowej oraz oparzeń. Najważniejsze jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli, że niedopuszczalne jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad profilaktyki i narażanie pacjenta na powstanie odleżyn czy też innych ran przewlekłych. Zdrowotne i finansowe konsekwencje fałszywego oszczędzania na środkach absorpcyjnych i opatrunkach ochronnych są bardzo poważne, nie tylko dla pacjenta, ale także dla pielęgniarek i dla zakładu, w którym pracują.

 Elżbieta Szwałkiewicz Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Nawet najbardziej nowoczesny, dobrze dobrany do rodzaju rany opatrunek nie będzie skutecznie wpływał na proces gojenia się rany, jeżeli nie będą spełnione dodatkowe warunki sprzyjające regeneracji ciała.

Są to:

• właściwa higiena ciała,
• zabezpieczenie skóry przed drażniącym działaniem moczu,
• odpowiednie łóżko, materac, pościel oraz bielizna osobista,
• wyeliminowanie ucisku na tę część ciała, gdzie znajduje się odleżyna,
• bezpieczne przemieszczanie i układanie ciała,
• odpowiednie odżywienie i nawodnienie.

Współczesne rozwiązania techniczne oraz technologie umożliwiają bezpieczne wykonywanie zabiegów higienicznych nawet u osób z bardzo wrażliwą skórą oraz całkowicie unieruchomionych, bez ponoszenia ryzyka oraz wysiłku związanego z ich przemieszczaniem. Na rynku dostępny jest szeroki asortyment środków pielęgnacyjnych, sprzętu wspomagającego utrzymanie higieny. Gdy mamy do czynienia ze skórą przesuszoną (częste mycie mydłem), osłabioną, zmacerowaną, stale poddawaną działaniu czynników drażniących, konieczne jest codzienne sprawdzanie stanu skóry pod kątem wystąpienia reakcji alergicznych. Właściwe preparaty do mycia i pielęgnacji skóry człowieka chorego to te, które mogą być stosowane do wrażliwej, podrażnionej skóry i mają właściwości nawilżające, natłuszczające oraz uelastyczniające. Powinny one łagodzić objawy stanu zapalnego, natłuszczać i chronić skórę przed czynnikami drażniącymi, np. moczem. Przy podrażnionej i swędzącej skórze nie powinno się stosować mydła tylko łagodne środki myjące (mleczka, pianki). Wskazane jest stosowanie kosmetyków o jak najmniejszych odczynach alergicznych. Powinno się stosować preparaty myjące i pielęgnujące produkowane w zestawach przez tę samą firmę, gdyż to zapobiegnie stosowaniu produktów o różnych składnikach chemicznych wchodzących ze sobą w szkodliwe dla organizmu interakcje. Myjemy tylko okolice rany i zawsze sprawdzamy stan opatrunku oraz zabezpieczenie rany przed zanieczyszczeniem czy zalaniem w trakcie zabiegów higienicznych. Przykry dla chorego i jego otoczenia zapach moczu można wyeliminować poprzez właściwy dobór materiałów chłonących i odpowiednio częstą ich zmianę – średnio 4 razy na dobę. Przy zmianie należy pamiętać o oczyszczeniu skóry podbrzusza, genitaliów, krocza i pośladków. Pacjent, który nie może zmienić pozycji leżącej na siedzącą może być myty tradycyjnie w łóżku, ale może też być wykąpany z wykorzystaniem wanny jezdnej. Wannę zawozi się na salę chorego, opuszcza jej boczną ściankę i ustawia wzdłuż łóżka. Następnie za pomocą tkaniny lub płyty do ślizgowego przemieszczania przesuwa się chorego (uprzednio rozebranego i okrytego) do wanny. Jeżeli pacjent leży pod kroplówką, monitorem, respiratorem itp., to kąpiel wykonuje się na sali przy łóżku. Jest to możliwe, gdy do baterii przy umywalce (znajdującej się na sali) jest dokręcony wąż z końcówką prysznicową o odpowiedniej długości. Podobnie, odpowiedniej długości musi być wąż odpływowy, by sięgnąć do specjalnego odpływu zamontowanego pod umywalką. W sytuacji gdy chory może opuścić salę, na wannie zawozi się go do łazienki ze stanowiskiem prysznicowym. Wąż odpływowy wprowadza się do kratki ściekowej. Kąpiel w pozycji leżącej może być również wykonana w wannie z regulowaną wysokością. Osobę, która nie może się poruszać, przemieszcza się (po rozebraniu i okryciu) metodą ślizgową na specjalny podnośnik, przypominający wózek-nosze. Po przewiezieniu pacjenta do łazienki, podnośnikiem najeżdża się na wannę, którą podnosi się (mechanizm elektryczny uruchamiany pilotem) do wysokości odpowiedniej dla opiekuna, tak by nie musiał się schylać. Następnie podnośnik razem z pacjentem opuszcza się na dno wanny. Większość wspomnianych wanien ma dodatkowo wmontowane urządzenie do hydromasażu. Z kolei podnośnik ma możliwość podniesienia zagłówka tak, żeby pacjent mógł być myty w pozycji półleżącej lub siedzącej. W zestawie z wanną są także dostępne podnośniki krzesełkowe, które pomagają osobom z paraplegią lub niedołężnym wejście do wanny i opuszczenie jej. Te osoby mogą także samodzielnie myć się pod prysznicem korzystając z podnośnika lub z krzesła sanitarnego. Wszystkie zakłady, w których przebywają pacjenci z niepełnosprawnością narządu ruchu, powinny posiadać zintegrowane systemy do higieny osobistej, czyli sprzęt do przemieszczania zintegrowany ze sprzętem do mycia. Osoby niechodzące, np. z paraplegią, mogą korzystać z sedesu samodzielnie ale muszą być stworzone warunki umożliwiające przemieszczenie się z wózka inwalidzkiego na sedes. Wysokość sedesu i wózka inwalidzkiego powinna być podobna. Boczne ściany wózka i uchwyty zabezpieczające przy sedesie powinny być uchylne. W zasięgu ręki osoby korzystającej z sedesu powinna znajdować się myjka prysznicowa do podmycia i papier toaletowy do osuszenia. Możliwość podmycia bieżącą wodą jest nie do przecenienia, gdyż bardzo trudno jest oczyścić okolice odbytu i genitaliów papierem toaletowym. U ludzi w podeszłym wieku skóra jest pomarszczona i dlatego dokładne oczyszczenie jej z resztek kału, suchym papierem toaletowym jest niemożliwe, a wielokrotne pocieranie delikatnej i najczęściej przesuszonej skóry prowadzi do jej uszkodzenia. W toalecie powinno być wystarczająco dużo miejsca by osoba niepełnosprawna mogła wjechać na wózku inwalidzkim, ustawić się wzdłuż sedesu i po podniesieniu bocznego oparcia wózka oraz uchwytu przy sedesie, przesunąć się na sedes. Wszyscy ludzie, bez względu na stan zdrowia oraz sprawność, powinni mieć możliwość korzystania z toalety. Należy pamiętać, by przy podnoszeniu i przemieszczaniu unikać silnego punktowego nacisku na ciało i stosować metodę ślizgową oraz obrót ciała z zastosowaniem podkładu. Potrzebę czystości i zabezpieczenia skóry w sposób szczególny odczuwają osoby niepełnosprawne borykające się z problemem nietrzymania moczu. Należy pamiętać, że mocz w kontakcie ze skórą jest zewnętrznym czynnikiem drażniącym, powodującym stan zapalny. Skóra objęta stanem zapalnym jest czerwona, podrażniona i bolesna. Często występuje jednocześnie obrzęk, świąd i łuszczenie naskórka. Chorzy starają się zmniejszyć dokuczliwe swędzenie i drapią się, a w efekcie przerywają ciągłość skóry, doprowadzając do powstania ran. Zadrapania te są miejscem infekcji bakteryjnej i rozwoju powikłanych, zakażonych odleżyn. Pożądany efekt higieniczny można osiągnąć stosując jednorazowe materiały chłonne, zestawy do zbiórki moczu, specjalistyczne środki higieniczne oraz kosmetyczne preparaty ochronne i pielęgnacyjne. Oferta na rynku jest bardzo bogata. O wyborze pieluchomajtek, pieluchy anatomicznej lub wkładki urologicznej powinny decydować takie cechy produktu jak duża chłonność i zawartość substancji wiążącej mocz, rodzaj zabezpieczenia przed jego wyciekaniem z pieluchy, możliwość redukcji nieprzyjemnego zapachu i możliwość ścisłego dopasowania do ciała. Istotne jest także, by wkład chłonny był pokryty specjalną włókniną, która dodatkowo odgranicza wchłonięty mocz od skóry. Nietrzymanie moczu prowadzi do stałego zawilgocenia i maceracji skóry, co sprzyja zapaleniom skóry, jej uszkodzeniu, a w efekcie powstaniu odleżyn. Dlatego konieczne jest systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć oraz stanu opatrunków i maksymalne skracanie czasu kontaktu skóry z moczem. Tak więc wybór produktu chłonącego powinien być determinowany stopniem nietrzymania moczu, poziomem świadomości pacjenta, porą dnia oraz poziomem aktywności. Osoby z odleżynami lub bardzo wrażliwą przesuszoną skórą ze skłonnością do podrażnień, powinni używać tzw. pieluchomajtek oddychających. Różnią się one od innych pieluchomajtek tym, że zamiast folii ochronnej mają zastosowany specjalny laminat przepuszczający powietrze. W pielęgnowaniu osoby obłożnie chorej z NTM niezbędne dla utrzymania czystości bielizny pościelowej czy do zabezpieczenia fotela są podkłady higieniczne. Nie wolno stosować podkładów gumowych lecz podkłady wykonane z celulozy z jednej strony pokrytej specjalną folią zabezpieczającą łóżko lub fotel przed zamoczeniem. Także tu powinno stosować się tzw. „oddychające” materiały absorpcyjne. Osoby z ranami odleżynowymi powinny unikać przegrzewania się w zbyt ciepłych ubraniach oraz dusznych lub nadmiernie ogrzanych pomieszczeniach, a przede wszystkim długotrwałego ucisku na uszkodzoną skórę i tarcia skóry o podłoże. Efekt ten uzyska się poprzez stosowanie tkanin i sprzętu do ślizgowego przemieszczania, materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta. Znaczne zmniejszenie lub wyeliminowanie ucisku na skórę można osiągnąć wyposażając łóżko w materac przeciwodleżynowy:

• zmiennociśnieniowy (tzw. dynamiczny) materac przeciwodleżynowy, w którym silniczek pompuje powietrze do poszczególnych komór materaca, wypełniając je segmentami, pozwala na czasowe odciążenie kolejnych partii ciała. Używanie materaca nie zwalnia jednak z obowiązku odpowiednio częstej zmiany pozycji ciała.
• stałociśnieniowy materac przeciwodleżynowy, pompowany ręczną pompką, co umożliwia osiągnięcie odpowiedniego ciśnienia, umożliwiającego zmniejszenie nacisku na powierzchnię ciała. Istotny jest także fakt, że jest wykonany z materiału z unikalną antybakteryjną formułą hamującą rozwój bakterii wraz z inhibitorem zapachów. Używanie tego materaca ma oddziaływanie profilaktyczne, a także przyspiesza gojenie już istniejących ran. Materac ten jest szczególnie przydatny u chorych, których drażni odgłos pracy silniczka pompującego materac dynamiczny.

Czas gojenia rany odleżynowej lub innej rany przewlekłej zależy od ogólnego stanu zdrowia oraz od prawidłowego odżywiania z odpowiednią podażą białka, kalorii i płynów.

Przyczyny powstawania

Zespół stopy cukrzycowej to zespół zmian chorobowych pojawiających się na kończynach dolnych u osób chorych na cukrzycę.

Przyczyną zespołu stopy cukrzycowej są zmiany w naczyniach krwionośnych (niedokrwienie) oraz uszkodzenie włókien nerwowych (neuropatia). Pogorszenie unaczynienia i unerwienia stopy chorego na cukrzycę postępuje najczęściej równocześnie, ale tylko jedna z tych zmian jest dominująca. Czynnik dominujący określa rodzaj zespołu stopy cukrzycowej i tak wyróżnić możemy: zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej lub zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej.

Rysunek: Zespól stopy cukrzycowej – podział ze względu na czynnik dominującyNeurapatia obwodowa czyli zapalenie nerwów obwodowych – jest jednym z powikłań przedłużającej się hiperglikemii i dotyka zarówno somatyczne, jak i autonomiczne wypustki komórek nerwowych obu nóg. Pacjent ma zmniejszone czucie bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze a ponieważ nie odczuwa bólu przy zranieniu czy ucisku, często dochodzi do uszkodzeń skóry i tworzenia się owrzodzeń, które nie są przez niego zauważalne a przez to i późno zaczynają być leczone. Późno wykryte owrzodzenia mogą być wówczas zbyt zaawansowane, aby mogły być skutecznie leczone.

Neuropatia motoryczna powoduje utratę siły mięśni i ścięgien stopy i w konsekwencji, zniszczenie stawów. To z kolei prowadzi do koncentracji obciążenia na kilku małych obszarach powierzchni podeszwowej, a w konsekwencji do tworzenia się modzeli. Końcowym etapem zmian jest deformacja stopy.

Angiopatia czyli uszkodzenie naczyń krwionośnych – zaburzenia ukrwienia charakteryzuje się nieprawidłowym przepływem w naczyniach tętnic goleni szczególnie piszczelowych i strzałkowych. Niekontrolowana cukrzyca sprzyja rozwojowi choroby tętnic. Kontrola zawartości glukozy we krwi jest jednym ze sposobów prewencji, jest również warunkiem wstępnym rozpoczęcia procesu gojenia się rany.

Dlatego możemy wyróżnić:

• neuropatyczne wrzody stóp, które stanowią dwie trzecie wszystkich cukrzycowych wrzodów stóp
• angiopatyczne wrzody stóp (~ 10%)
• mieszane wrzody stóp (~ 25%)

W przypadku niedokrwiennej stopy cukrzycowej przewlekłe niedotlenienie tkanek, sprawia że stopa zaczyna obumierać – tworzą się opuchlizny, wrzody, martwice i pęknięcia, deformują się paznokcie a tkanki miękkie zanikają i cała stopa zaczyna być sina.

Leczenie

Kompetencje do leczenia ma lekarz – specjalista w dziedzinie diabetologii, chirurgii, w tym naczyniowej oraz ortopedii. W terapii aktywnie uczestniczą pielęgniarki. Najważniejsze jest utrzymanie poziomu cukru we krwi w optymalnych, fizjologicznych granicach.

Przyczyny powstawania

Przyczyny powstawania owrzodzeń podudzi są zróżnicowane, wewnętrznie skomplikowane i prawie wyłącznie pochodzenia endogenicznego-wewnętrznego.Bez wątpienia jednak, najczęstszą przyczyną powstawania owrzodzeń podudzi jest nadciśnienie żylne i niewydolność tętnicza.Inne prawdopodobne przyczyny owrzodzeń podudzi:

• nadciśnienia tętniczego: martwicze naczyniowe zapalenie skóry – necrotic angiodermatitis (syndrom Martorell’a),
• infekcji: zapalenie szpiku, gruźlica, piodermia zgorzelinowa, trąd, ukąszenia owadów
• zapalenia naczyń: guzkowe zapalenie okołotętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów
• zaburzenia hematologicznego: anemia hemolityczna, zaburzenia fibrynolityczne
• zaburzeń neurologicznych: zapalenie istoty szarej rdzenia, neuropatia obwodowa (cukrzyca)
• nowotworów: rak mieszany podstawnopłaskokomórkowy (wrzód Marjolin’a), czerniak, mięsak Kaposi, chłoniak

Występowanie

• 75 % wszystkich naczyniowych owrzodzeń podudzi przypisuje się tylko nadciśnieniu żylnemu – owrzodzenia żylne
• 15% oprócz nadciśnienia żylnego, powstaje również na skutek miażdżycy tętnic – owrzodzenia mieszane
• 10% to owrzodzenia tętnicze

Owrzodzenia żylne powstają na skutek poważnie upośledzonej sprawności układu naczyń żylnych nogi. Przy zaawansowanej niewydolność żył kończyn dolnych dochodzi do zaburzeń krążenia żylnego w kończynach dolnych i uszkodzenia zastawek żylnych – skutkiem czego jest zastój krwi i jej zwiększone ciśnienie w naczyniach żylnych. Zastawki kontrolują przepływ krwi, tak aby płynęła ona tylko w kierunku serca, by nie cofała się. W przypadku uszkodzenia i nieprawidłowego działania zastawek krew spływa z powrotem do kończyny dolnej. Zwiększa się ciśnienie krwi w układzie żylnym, które jeśli nie jest leczone powoduje uszkodzenia kolejnych zastawek i żył powierzchownych. Ścianki żył tracą swoją elastyczność i sprężystość, grubieją. Dla potrzeb leczenia oraz zapobiegania ponownego pojawienia się owrzodzenia, bardzo ważne jest zidentyfikowanie miejsc niewydolności żylnej.  

Czynniki ryzyka

• otyłość
• praca w pozycji siedzącej lub stojącej, doprowadzająca do zastoju krwi w żyłach kończyn dolnych
• czynniki dziedziczne – występowanie żylaków u rodziców
• wiek, najbardziej zagrożone są osoby po 60 roku życia
• płeć, żylaki statystycznie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn
• ilość przebytych ciąż (im więcej tym większe zagrożenie wystąpienia żylaków)
• zaparcia
• płaskostopie
• doustna antykoncepcja
• wysoki wzrost

Objawy

Początkowy etap niewydolności żylnej: uczucie ciężkości nóg, zwłaszcza w godzinach wieczornych, pojawienie się tzw. pajączków i żył siateczkowatych. Kolejnym etapem rozwoju choroby są: pojawiające się obrzęki wokół kostek, potem również obrzęki całego podudzia. Początkowo obrzęki mijają po nocnym odpoczynku, następnie przechodzi ona w stały. Z czasem powstawać mogą żylaki, czyli trwałe poszerzenie żył powierzchownych.Zaawansowana niewydolność układu żylnego kończyn dolnych tu pojawiają się zmiany troficzne skóry, czyli przebarwienia, wypryski i stwardnienia. Potem pojawią się swędzenie, wypryski, pęknięcia pokrywającej żylaki zniszczonej skóry co nieuchronnie zmierza do powstania trudno gojących się ran zwanych owrzodzeniami podudzi.

Umiejscowienie

• Typowe owrzodzenie żylne zlokalizowane jest powyżej kostki przyśrodkowej podudzia.

• Owrzodzenia niedokrwienne (tętnicze) często występują na grzbiecie palców stopy, na pięcie lub na przedniej powierzchni goleni.

• Owrzodzenia gośćcowe najczęściej obejmują boczną i tylną powierzchnię dalszej części podudzia, a także okolicę stawu skokowego.

 dr hab. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. (…)

Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenie żylne

W około 80% przypadków przyczyną owrzodzeń goleni jest przewlekła niewydolność żylna. Owrzodzenia żylne są jej końcowym i najcięższym powikłaniem. W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. Rozległe i trwające latami rany często prowadzą do ograniczenia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy i trwałego inwalidztwa (Fot. 1, 2, 3, 4).

Pierwszym etapem postępowania jest diagnostyka i wykonanie badania USG naczyń żylnych, a następnie leczenie przyczynowe i miejscowe. Etiopatogeneza, w której zasadniczą rolę odgrywa nadciśnienie żylne wymaga w pierwszej kolejności zniesienia bądź ograniczenia czynników przyczynowych. Przyczyną owrzodzeń są bowiem zaburzenia krążenia prowadzące do nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych. Dotyczą one patologicznych zmian anatomicznych i fizjologicznych przebiegających w kilku następujących po sobie etapach. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego w postaci żylaków. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek i refleks krwi żylnej i (lub) niedrożność naczyń układu głębokiego (wskutek np. zakrzepicy żył głębokich). Długo utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przechodzenie – najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścieńczenia tkanki skórnej. Na podłożu tych zmian może rozwijać się owrzodzenie. Bezpośrednią przyczyną powstania rany może być jednak nie tylko postęp zmian odżywczych skóry, ale i samoistne pęknięcie żylaka, czy nawet niewielki uraz mechaniczny.Tzw. złoty standard zachowawczej terapii owrzodzeń żylnych stanowi kompresjoterapia. W następnej kolejności stosuje się miejscowe leczenie rany, wykorzystując do tego celu aktywne opatrunki wilgotne i/lub biologiczne.

Kompresjoterapia

W leczeniu zachowawczym zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia, polegająca na terapii indywidualnie dobraną siłą za pomocą opatrunków uciskowych. Mogą to być odpowiednio dobrane pod względem stopnia ucisku bandaże (opaski), jak i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Terapia kompresyjna z zastosowaniem bandaży zależy m.in. od materiału z jakiego są one wykonane oraz od sposobu bandażowania kończyny. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi z naczyń. Kompresjoterapia będzie skuteczna wówczas, jeżeli stopień ucisku będzie aplikowany w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej, tzn. zależeć będzie od niewydolności w układzie żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Do określenia ciśnienia międzypowierzchniowego kompresji służy aparat Kikuhime. Przy pomocy tego aparatu zapewniamy wymagane ciśnienie. (Fot. 5)

Podobne efekty może przynieść masaż – zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny (Fot. 6), jak i ręczny zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym.

Przed zastosowaniem kompresjoterapii należy bezwzględnie sprawdzić stan krążenia obwodowego. Zastosowanie kompresjoterapii u chorego z upośledzonym przepływem tętniczym może doprowadzić do nasilenia niedokrwienia, martwicy skóry, a nawet amputacji kończyny. Stąd przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest wykonanie badania dopplerowskiego i oznaczenie wskaźnika Kostka/Ramię (Fot. 7 ).

Postępowanie miejscowe

Postępowanie miejscowe równolegle z kompresjoterapią obejmuje m.in.: usuwanie martwicy i oczyszczanie rany, wilgotne leczenie rany, pielęgnację skóry wokół rany. Zanieczyszczenia, martwica powierzchowna, sięgająca skóry właściwej może być usunięta zarówno zachowawczo, np.: mechanicznie, enzymatycznie, autolitycznie, jak i chirurgicznie. Tkanki martwicze obejmujące warstwy podskórne wymagają natomiast interwencji chirurgicznej polegającej na usuwaniu chorobowo zmienionych tkanek za pomocą skalpela i nożyczek. Można również włączyć system oczyszczania VAC. O sposobie usuwania martwicy decyduje lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. Duże znaczenie w doborze metody oczyszczania ma rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Mechaniczne oczyszczanie rany, podobnie jak chirurgiczne opracowanie brzegów rany daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Oczyszczanie autolityczne jest procesem naturalnym, zachodzącym samoistnie w prawidło gojącej się ranie. Stanowi efekt aktywności enzymów proteolitycznych i fagocytów, która może być zarówno inicjowana, jak i wspomagana przez utrzymanie wilgotnego środowiska w dnie rany. Niewielkie nasilenie tych procesów w fazie oczyszczania może wymagać wprowadzenia do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowania oczyszczania enzymatycznego. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Celem tej terapii jest przygotowanie rany do dalszych procesów proliferacyjnych, a następnie stymulacja tych procesów i utrzymanie optymalnych warunków sprzyjających gojeniu. Należy pamiętać, że owrzodzenia żylne są w dużym stopniu narażone na ryzyko zakażenia. Może być ono wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia i ograniczając postęp procesów gojenia. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy.Ryzyko infekcji i rozwoju zakażenia dodatkowo zmniejsza płukanie dna rany roztworem preparatu antyseptycznego. Jego stężenie powinno nie tylko powodować efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny, ale również powinno być bezpieczne dla zdrowych tkanek i nie powodować efektów cytotoksycznych czy hamujących gojenie. Tylko środek spełniający powyższe kryteria może być bezpiecznie stosowany bezpośrednio na powierzchnię rany (np. Octenisept zawierający mieszaninę dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego w stężeniu bezpiecznym dla skóry i błon śluzowych). W uzasadnionych przypadkach stosuje się antybiotyki ogólnie, nie należy stosować ich miejscowo. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy zaopatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran.

Wilgotne leczenie rany

Cechy „idealnego” opatrunku, opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców spełniają opatrunki tzw. nowej generacji. Podtrzymują one w łożysku rany odpowiednią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się dwukrotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ wilgotne środowisko stymuluje zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek, zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację. Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 roku przez Tunera i wsp.:

1. utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany,
2. posiada dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny,
3. nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę,
4. chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
5. jest nietoksyczny i niealergizujący,
6. utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała,
7. wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany.

Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania. Są przeznaczone do różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia.Opatrunki posiadają zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia owrzodzenia żylnego opatrunek ma do spełnienia inne, ważne zadanie.

Pielęgnacja skóry

Postępowanie w przewlekłej niewydolności żylnej w stanach z osłabieniem funkcji ochronnej skóry wymaga szczególnie troskliwej pielęgnacji oraz koncentracji działań polegających na kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskórka. Jednym z ważniejszych działań pielęgnacyjnych podejmowanych w trosce o integralność skóry jest utrzymanie czystości ciała w tym kończyn. Stosowane podczas czynności higienicznych środki myjące powinny być odpowiednio dobrane i prawidłowo stosowane, zwłaszcza gdy chodzi o tę grupę chorych. Detergenty mają za zadanie usunąć znajdujące się na powierzchni ciała zanieczyszczenia i zredukować liczbę bytujących na nim drobnoustrojów, o ile to możliwe bez naruszania bariery ochronnej skóry. Ponieważ płaszcz lipidowy ma właściwości „wiążące” zanieczyszczenia, a sama woda nie jest w stanie ich wyeliminować, wymagane jest by środek myjący zawierał substancje powierzchniowo czynne, tzw. surfaktanty. Zalecane są środki łagodne, mające pH w granicach 5,5 lub preparaty płynne zawierające domieszkę substancji modyfikujących kwasowość produktu (np. kwas fosforanowy, cytrynowy, wodorotlenek sodu, trietanolamina) i wzbogaconych o fizjologiczne lipidy, ceramidy, oraz czynniki nawilżające, które przynajmniej częściowo pozwalają skompensować utratę lipidów spowodowaną działaniem detergentu.

Po dokładnym umyciu skóry zaleca się aplikację preparatów wspomagających regenerację i zwiększających poziom nawilżenia naskórka. Celom tym służą biologicznie obojętne substancje wspomagające leczenie i pielęgnację skóry, tzw. emolienty. Dzięki właściwościom nawilżającym, zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej i poprawiają właściwości biofizyczne naskórka (Fot. 8). Emolienty dostępne są w postaci kremów, lotionów, maści i emulsji różniących się konsystencją, służących jednak temu samemu celowi – nawilżeniu i/lub natłuszczeniu wysuszonej skóry. Kremy i maści zazwyczaj nakłada się grubszą warstwą. Preparaty o lżejszej konsystencji, jak np. lotiony dają możliwość aplikacji cienkiej powłoki. Stosowane na wrażliwą skórę nie powinny zawierać alkoholi, metali, środków zapachowych i talku. W szczególnych sytuacjach powinny zawierać wyłącznie składniki hydrofilowe, produkowane na bazie wody. Rozprowadzone na skórze szybko się wchłaniają, a po myciu nie pozostawiają zbędnych resztek.

Piśmiennictwo:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
4. Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
8. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
9. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.

Przyczyny powstawania

Przyczyną powstania odleżyn jest niedokrwienie tkanek na skutek ucisku naczyń żylnych i tętniczych.
Ryzyko powstania odleżyn zależy od czasu trwania siły ucisku – im dłuższy czas ucisku lub większa siła, tym większe prawdopodobieństwo powstania odleżyn.
U osób zdrowych przedłużający się ucisk powoduje ból zmuszający do zmian pozycji.
Osoby nieprzytomne i unieruchomione nie mają możliwości odruchowego odciążenia uciskanych miejsc i poprawy ich ukrwienia, tym samym należą do grupy osób o podwyższonym ryzyku powstania odleżyn.

Patomechanizm powstania odleżyn to:

• ciśnienie proste, czyli ucisk wywierany na tkanki miękkie z jednej strony przez kościec, a z drugiej przez twarde podłoże
• tarcie powierzchnią ciała chorego o bieliznę pościelową np. podczas stosowania nieodpowiedniej techniki zmiany pozycji
• boczne siły rozciągające, którymi działamy bezpośrednio na powierzchnię ciała chorego

Grupy ryzyka

Ryzyko wystąpienia odleżyn należy uwzględnić u wszystkich osób z długotrwałym ograniczeniem zdolności do samodzielnego poruszania się, które większość czasu spędzają w łóżku lub na wózku inwalidzkim.

Czynnikami zwiększającymi ryzyko powstania odleżyn są:

• wiek
• waga
• stan odżywienia
• czynność zwieraczy cewki moczowej i odbytu
• stan świadomości
• cukrzyca, miażdżyca
• sterydoterapia

Objawy

Odleżyny dzieli się według stopnia zaawansowania objawów, na 4 bądź 5 stopni. I tak:

• I STOPIEŃ – blednące pod uciskiem zaczerwienie, reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie, mikrokrążenie nie jest jeszcze uszkodzone,
• II STOPIEŃ – nieblednące pod uciskiem zaczerwienie, mikrokrążenie jest uszkodzone, występuje zapalenie i obrzęk tkanek, czasami przerwanie ciągłości naskórka, miejscowe odczucie bólu

III STOPIEŃ – otarcie, pęknięcia naskórka i uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną, pęcherz, brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem

• IV STOPIEŃ – uszkodzenie rozpościera się w stronę podskórnej tkanki tłuszczowej, owrzodzenie może być wolne od martwicy i zakażenia i pokryte czystą ziarniną, ale także martwica może obejmować tkankę tłuszczową i otaczające warstwy skóry. Dno może być pokryte czarną martwicą
• V STOPIEŃ – obecność zaawansowanej martwicy, która rozpościera się w stronę powięzi i mięśni, zniszczenie może obejmować także stawy i kości – przykry zapach i obfity wyciek treści ropno-martwiczej, w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica

Umiejscowienie

Odleżyny powstają w miejscach, gdzie dystans między uwypukleniami kości, a powierzchnią skóry jest najmniejszy lub inaczej to ujmując – w miejscach styku skóry z podłożem, gdzie ucisk jest największy. Najczęściej odleżyny tworzą się w okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej, pośladków, na piętach lub biodrach.

Powyższe rysunki prezentują miejsca styku skóry z podłożem przy różnych pozycjach ułożenia chorego na łóżku.

Do kogo po poradę

Oczywiście w pierwszej kolejności do lekarza pierwszego kontaktu.

Leczenie odleżyn należy do kompetencji lekarza oraz pielęgniarki która ma ukończony kurs specjalistyczny w zakresie leczenia ran przewlekłych. Kompetencje pielęgniarki są ograniczone do leczenia odleżyn od 1 do 3 stopnia.

Czasami stan rany wymaga chirurgicznego oczyszczenia rany i wtedy lekarz pierwszego kontaktu kieruje nas do specjalisty chirurga.

Leczenie odleżyn jest trudne oraz długotrwałe dlatego, aby było ono jak najmniej kosztowne i skuteczne to musi opierać się na szczerej i systematycznej współpracy pacjenta z lekarzem i musi być połączone z intensywną, profesjonalną pielęgnacją.

Jak leczyć

Przede wszystkim pod kontrolą lekarza lub pielęgniarki.

Odleżyny leczymy miejscowo czyli ranę zabezpieczamy odpowiednimi opatrunkami.

Bardzo ważnym elementem leczenia jest też odpowiednia pielęgnacja pacjenta, do której zaliczamy:

• zmianę pozycji – pacjent nie powinien leżeć na odleżynie
• ułożenie pacjenta na materacu przeciwodleżynowym
• zabezpieczenie chorych miejsc specjalnymi krążkami i podpórkami przeciwodleżynowymi
• odpowiednie odżywienie chorego i jego nawodnienie
• kontrola chorób towarzyszących

Najskuteczniejszą formą leczenia ran odleżynowych jest stosowanie opatrunków specjalnie zaprojektowanych do tego celu czyli tak zwanych opatrunków specjalistycznych lub nowoczesnych, które tworzą w ranie wilgotne środowisko gojenia.

Wybór odpowiedniego, skutecznego opatrunku musi być oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów przebiegających w ranie. Aby go ułatwić, można posługiwać się kolorową macierzą klasyfikacji ran oparta na obserwacji zjawisk, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia.

Macierz kolorowej klasyfikacji ran:

Rany czarne

Rany z czarną martwicą wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• usunięcia tkanki martwiczej w celu zainicjowania procesu gojenia

Proces gojenia nie wystąpi pod grubymi warstwami tkanki martwiczej, aby go rozpocząć należy najpierw usunąć martwicę. Mamy do wyboru dwa podstawowe sposoby pozbycia się martwicy z dna rany:

• chirurgiczne opracowanie rany – polega na mechanicznym usunięciu tkanek martwiczych w celu odsłonięcia zdrowych struktur skóry dla zainicjowanie procesu gojenia rany.
• zastosowanie opatrunków interaktywnych – polega na założeniu na ranę opatrunku, który stymuluje proces autolizy czyli naturalnego opracowania rany przez organizm. W tym przypadku rozkładu martwicy dokonują enzymy produkowane przez uszkodzone komórki rany. Najskuteczniejsze w tej grupie opatrunków to opatrunki hydrożelowe, w tym Medisorb G.

Zalecane opatrunki do ran czarnych:

• Medisorb G – opatrunek hydrożelowy

Rany żółte

Rany z żółtą, rozpływną tkanką martwiczą wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• pochłaniania nadmiaru wysięku wraz z resztkami materiału martwiczego

Rany z martwicą rozpływną charakteryzują się zwiększonym stopniem wydzielania. Zalegająca w dnie rany martwica jest płynna. Rany takie stanowią idealne środowisko do rozwoju mikroorganizmów, dlatego często bywają zainfekowane. Zadania opatrunku w takim wypadku, to chłonięcie wysięku i materiału martwiczego, upłynnianie zbyt suchej i zbitej martwicy, niedopuszczanie do wysychania rany, ochrona przed wtórnymi urazami.

Zalecane opatrunki do ran żółtych (w zależności od ilości wysięku i głębokości rany):

• Medisorb A – opatrunek alginianowy – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne i głębokie
• Medisorb P – opatrunek chłonny – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne
• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk; rany powierzchowne

Rany czerwone

Rany z widoczną czerwoną ziarniną wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• ochrony przed infekcją wtórną
• kontroli poziomu wysięku

Oprócz utrzymania wilgotnego środowiska, rany takie, wymagają również ochrony przed ewentualnym urazem mechanicznym. Jest to szczególnie ważne ponieważ dobrze unaczyniona ziarnina, jest podatna na urazy, które opóźniają procesy gojenia i mogą być przyczyną infekcji. Kolejnym ważnym czynnikiem jest utrzymanie odpowiedniej temperatury (zbliżonej do ciepłoty ciała), dzięki czemu nowe komórki mogą się rozwijać z optymalną szybkością.

Zalecane opatrunki do ran czerwonych (w zależności od ilości wysięku i głębokości rany):

• Medisorb A – opatrunek alginianowy – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne i głębokie
• Medisorb P – opatrunek chłonny – obfity lub średni wysięk; rany powierzchowne
• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk; rany powierzchowne

Rany różowe

Różowe rany naskórkujące wymagają:

• utrzymania wilgotnego środowiska
• ochrony delikatnych tkanek

Kiedy rana zaczyna pokrywać się naskórkiem, wymaga ochrony przed wysychaniem, tarciem i innymi czynnikami mogącymi uszkadzać nowo powstałe tkanki.

Zalecane opatrunki do ran różowych (w zależności od ilości wysięku)

• Medisorb H – opatrunek hydrokoloidowy – średni lub niewielki wysięk
• Medisorb F – opatrunek foliowy – niewielki wysięk

Analiza faz gojenia pozwala zauważyć, że rany znajdujące się w różnych etapach gojenia, wymagają nieco innych warunków aby proces przebiegał bez zakłóceń. Należy pamiętać, że oprócz różnego stadium gojenia, rany różnicowane są także ze względu na rozległość, głębokość, obecność tkanek martwiczych i stopień wydzielania. Wszystkie te cechy sprawiają, że każda rana wymaga doboru odpowiedniego rodzaju opatrunku, niekiedy także kilku opatrunków, które zmieniać się będą w trakcie procesu gojenia.

Poniżej przedstawiona jest tabela z czynnikami, które mogą spowalniać gojenie rany.

Tabela Czynniki spowalniające gojenie rany

Profilaktyka

Podstawowe zasady:

• systematyczna zmiana pozycji ciała co 2 godziny i zmniejszanie nacisku w miejscach zagrożonych, poprzez stosowanie materacy i podkładek przeciwodleżynowych
• odpowiednie odżywienie i nawodnienie
• zabezpieczanie skóry przez stosowanie oddychających środków pomocniczych – pieluchomajtek, specjalistycznych opatrunków ochronnych – poliuretanowy opatrunek foliowy oraz odpowiednich środków pielęgnacyjnych
• dokumentowanie objawów i zmiany pozycji ciała

(…) występują nawet u ponad pół miliona osób w naszym kraju. Jeśli do tej liczby dodamy członków rodziny opiekujących się takim osobami, to liczba ta wzrośnie nawet do 1,5 miliona osób związanych bezpośrednio z tematem leczenia ran przewlekłych (…)

Hasło „rany” najczęściej wywołuje skojarzenie z ranami ciętymi i kłutymi, co jest dużą zasługą wszelkiego rodzaju kryminałów, powieści oraz filmów sensacyjnych. Rany te, choć oczywiście wymagają fachowego leczenia i opatrunków, goją się raczej szybko. O wiele trudniejsze w leczeniu są tzw. rany przewlekłe, które występują nawet u ponad pół miliona osób w naszym kraju. Jeśli do tej liczby dodamy członków rodziny opiekujących się takim osobami, to liczba ta wzrośnie nawet do 1,5 miliona osób związanych bezpośrednio z tematem leczenia ran przewlekłych, a co za tym idzie – zasad doboru i zmian opatrunków.

Leczenie ran przewlekłych, czyli takich jak stopa cukrzycowa czy odleżyny, a nawet oparzenia, trwa często miesiącami. Jest to bardzo uciążliwe dla członków rodziny, a także trudne dla samej osoby dotkniętej tym problemem. Broszura, którą Państwo maja w rękach ma zachęcić do zapoznania się z nowoczesnymi metodami leczenia ran przewlekłych w środowisku wilgotnym, zgodnie z zasadami opracowanymi przez naukowców. Niech tych kilka stron posłuży jako wstęp do tematu oraz niech będzie swego rodzaju podpowiedzią, jak w nowoczesny sposób skuteczniej i szybciej leczyć rany przewlekłe.

Mówiąc o nowoczesnym leczeniu ran przewlekłych, nie chcemy ujmować zalet opatrunkom tradycyjnym. Tradycyjne opatrunki z gazy, bandaże czy plastry są dobre! Nikt nie kwestionuje ich skuteczności, bo sprawdzają się świetnie, ale przy leczeniu ran ostrych (czyli takich, które powstały z powodów np. mechanicznych, jak np. rany cięte, kłute, postrzałowe i otarcia). Wtedy jak najbardziej powinny znaleźć zastosowanie jałowe opatrunki z gazy i plastry.

EFEKTYWNE LECZENIE RAN PRZEWLEKŁYCH

W przypadku ran przewlekłych (takich jak odleżyny, oparzenia, stopa cukrzycowa) już 40 lat temu odkryto i sprecyzowano, jakie warunki sprzyjają ich szybszemu gojeniu. Jest to zupełnym przeciwieństwem tego, co zapewniają opatrunki tradycyjne. Okazuje się, że rana przewlekła będzie się lepiej goić, jeśli zostaną spełnione następujące warunki:

• wilgotne środowisko leczenia rany – sprzyja naturalnym procesom oczyszczania rany, regeneracji uszkodzonych wcześniej tkanek oraz obniża dolegliwości bólowe. Dzięki temu rana goi się średnio o 50% szybciej;
• obniżone pH – obniżając pH, podnosimy kwasowość środowiska rany, a to hamuje namnażanie się bakterii;
• szczelne zamknięcie rany (okluzja) – chroni ranę przed zainfekowaniem jej bakteriami znajdującymi się w środowisku pacjenta. Zastosowanie opatrunków ze specjalnych gąbek poliuretanowych chroni ranę również przed uszkodzeniami mechanicznymi;
• stała temperatura – utrzymanie stałej temperatury na poziomie ok. 37°C przyspiesza podział komórkowy, a tym samym regenerację uszkodzonych tkanek.

CECHY IDEALNEGO OPATRUNKU

Kontynuując badania Georg’a Wintera prowadzone od 1962 r., Wiliam Tuner zebrał i podsumował ich wyniki, które zaprezentował w 1979 roku definiując cechy idealnego opatrunku. Zdaniem W. Turner’a opatrunek, który zgodnie z nowoczesnym (wilgotnym) modelem leczenia ran będzie wspomagał gojenie rany, powinien:

• utrzymywać optymalną wilgotność w ranie,
• usuwać nadmiar wysięku i toksycznych komponentów,
• izolować ranę termicznie,
• pozwalać na wymianę gazową pomiędzy raną a otoczeniem,
• być nieprzepuszczalny dla bakterii i innych mikroorganizmów,
• być wolny od toksycznych cząstek i substancji,
• stanowić ochronę nowo powstałych tkanek,
• łatwo się usuwać z powierzchni rany, nie powodując urazu.

Opatrunki spełniające powyższe kryteria tworzą wilgotne środowisko, co sprzyja ważnym procesom zachodzącym w ranie, dzięki czemu proces gojenia przebiega około 50% szybciej, przy zmniejszonym odczuwaniu bólu i redukcji ryzyka zakażenia.

Dlaczego, mimo obecności całej gamy nowoczesnych opatrunków specjalistycznych, dobór opatrunku jest rzeczą trudną?

Dobre rozpoznanie procesów zachodzących w przebiegu procesu gojenia rany zaowocowało wyspecjalizowaniem się opatrunków, a to z kolei pojawieniem się wielu ich rodzajów o bardzo zróżnicowanych cechach. Paradoksalnie, duża różnorodność opatrunków rodzi dylematy związane z trafnym doborem w specyficznej sytuacji. Pamiętajmy, że decyzja o zastosowaniu danego opatrunku determinuje skuteczność jego działania bądź też jego brak.

JAK DOBRAĆ OPATRUNEK DO RANY?

Wydaje się, że w doborze opatrunku musimy spełnić dwa podstawowe kryteria – musimy pamiętać, że w rozumieniu nowoczesnego podejścia do leczenia ran nie ma uniwersalnego opatrunku, który sprostałby wymaganiom każdej rany oraz że wybór musi być świadomy, oparty na poprawnym rozpoznaniu procesów przebiegających w ranie i przystających do tych procesów cech odpowiedniego opatrunku.

Aby ułatwić poprawny dobór opatrunku, możemy posłużyć się klasyfikacją ran opartą na zjawiskach, które mają miejsce w poszczególnych fazach gojenia ran i opisaną na tych zjawiskach „kolorową” skalą oceny rany.

W skład skali wchodzą cztery kolory odpowiednio przypisane do poszczególnych stadiów procesu gojenia rany.

Dobór opatrunku, po zakwalifikowaniu rany do odpowiedniego typu w systemie kolorowym, staje się prostszy, ponieważ rany o tym samym typie (kolorze) stawiają przed nami podobne wyzwania, w związku z czym wymagają podobnego postępowania.

RANA „CZARNA” – TKANKA MARTWICZA

CEL LECZENIA:

• usunięcie tkanki martwiczej

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• ma postać odwodnionej, martwej tkanki
• tkanka martwicza pokrywa całą ranę lub występuje miejscowo w postaci płatów
• poziom wysięku – niewielki (aż do momentu, gdy martwica zamieni się w płynną wydzielinę i oddzieli od zdrowej tkanki)
• tkanka martwicza hamuje proces gojenia – jest źródłem infekcji dla zdrowej tkanki, stanowi barierę dla powstającej nowej tkanki

POSTĘPOWANIE:

• konieczne jest usunięcie martwiczego strupa przez chirurga lub w procesie autolizy przez utrzymanie wilgotnego środowiska

ZALECANE OPATRUNKI:

•  Medisorb G

RANA „ŻÓŁTA” – TKANKA MARTWICZA ROZPŁYWNA

CEL LECZENIA:

• usunięcie martwicy i przygotowanie łożyska rany pod ziarninę

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• rana w kolorze kremowo – żółtym, włóknista
• poziom wysięku: wysoki, średni, rzadziej niski

POSTĘPOWANIE:

• utrzymanie wilgotnego środowiska rany
• kontrola poziomu wysięku

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb SILVER i SILVER PAD – rany zakażone z wysokim poziomem wysięku
• Medisorb A – rany głębokie z wysokim lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P – rany płytsze ze średnim poziomem wysięku
• Medisorb P PLUS – rany płytsze z dość dużym poziomem wysięku
• Medisorb H – rany z niskim i średnim poziomem wysięku
• Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)

RANA „CZERWONA” – TKANKA ZIARNINUJĄCA

CEL LECZENIA:

• utrzymanie wilgotnego środowiska sprzyjającego ziarninowaniu
• kontrola poziomu wysięku

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• rana w kolorze jasnoczerwonym, wilgotna
• powierzchnia rany nierówna
• tkanka delikatna, wrażliwa na ból, podatna na zakażenia

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb A, Medisorb P lub Medisorb P PLUS – rany z wysokim lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb H – rany ze średnim i niskim poziomem wysięku
• Medisorb G – rany zakażone z niskim poziomem wysięku (sprzyja oczyszczaniu rany przez wiązanie uprzednio uwodnionej martwej tkanki wraz z drobnoustrojami, które ją kolonizują)
• Medisorb A – w przypadku ran zakażonych z wysokim poziomem wysięku

RANA „RÓŻOWA” – TKANKA NABŁONKUJĄCA

CEL LECZENIA:

• ochrona nowej tkanki
• stymulacja procesu naskórkowania

CHARAKTERYSTYKA RANY:

• na powierzchni rany widoczna różowa lub biała tkanka
• komórki nabłonka migrują z brzegów rany do łożyska

POSTĘPOWANIE:

• pobudzanie lub utrzymanie procesu naskórkowania
• utrzymanie wilgotnego środowiska rany
• zabezpieczenie przed urazami mechanicznymi

ZALECANE OPATRUNKI:

• Medisorb H – rany ze średnim poziomem wysięku
• Medisorb F – rany z niskim poziomem wysięku

REFUNDACJA

Leczenie ran trudno gojących się jest trudne. W zależności od stanu rany trwa około jednego do kilku miesięcy, jest więc sporym wyzwaniem dla rodzinnego budżetu. Aby leczenie było skuteczne i dobrze dobrane, wymagana jest od pacjenta systematyczna współpraca z personelem leczącym. Tylko lekarz lub pielęgniarka, na podstawie poprawnego rozpoznania procesów przebiegających w ranie, może dokonać odpowiedniego doboru opatrunku.

Odpowiedni opatrunek jest warunkiem skutecznego procesu leczenia. Pacjent prowadzony przez lekarza i mający przez niego wypisywane recepty na opatrunki może się dowiedzieć, czy jego jednostka chorobowa kwalifikuje go do otrzymania recepty uprawniającej do zakupu opatrunków w ramach refundacji. Refundacja dotyczy dwóch stanów chorobowych:

• Epidermolysisbullosa czyli pęcherzowego oddzielania się naskórka oraz
• przewlekłego owrzodzenia.

W pierwszym przypadku opatrunek w ramach refundacji wydawany jest pacjentowi bezpłatnie tj. do wielkości limitu refundacyjnego. Natomiast przy przewlekłych owrzodzeniach refundacja obejmuje 70% ceny wyrobu.

Epidermolysis bullosa – opatrunek wydawany bezpłatnie do wielkości limitu refundacyjnego

Przewlekłe owrzodzenie –opatrunek wydawany za 30% ceny wyrobu

Spośród opatrunków Medisorb refundacją objęte są:

• Medisorb A opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych i głębokich z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P przylepny opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb P PLUS nieprzylepny opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych z dużym lub średnim poziomem wysięku
• Medisorb H opatrunek służący do kontroli wysięku polecany do ran powierzchniowych ze średnim poziomem wysięku.

Podstawą do ubiegania się o refundację jest prawidłowo wypełniona recepta. Na recepcie, oprócz podstawowych danych pacjenta, musi być podana pełna nazwa opatrunku, jego wymiar oraz ilość opatrunków wymaganych do przeprowadzenia terapii. Recepta osób uprawnionych do skorzystania z refundacji w przypadku przewlekłego owrzodzenia musi jeszcze zawierać oznaczony poziom odpłatności R-ryczałt 30%, 50% lub 100% odpłatności.

UWAGA:

• bez podania dokładnego sposobu dawkowania farmaceuta może wydać dwa najmniejsze opakowania opatrunku czyli dwie sztuki;
• podając dokładny sposób dawkowania, można wypisać opatrunki na maksymalnie 3-miesięczną kurację.

 Renata Kobierska

Dyrektor Domu Pomocy Społecznej w Kaliszu

Typy cukrzycy

Cukrzyca jest efektem braku insuliny – hormonu wytwarzanego przez trzustkę – w organizmie. Rolę insuliny można przyrównać do roli klucza – dzięki niemu możemy dostać się do mieszkania, zaś dzięki insulinie cukier (glukoza) może dostać się do komórek ciała, gdzie jest przekształcana m.in. w energię. Jeśli w organizmie brakuje insuliny, cukier gromadzi się w krwioobiegu.

Obecnie wyróżnia się dwa najbardziej rozpowszechnione rodzaje cukrzycy: typu 1 i 2. Przyczyny owego schorzenia są różne w zależności od typu choroby.

Cukrzyca typu 1, zwana również insulinozależną lub typu dziecięcego, jest powodowana całkowitym brakiem insuliny na skutek uszkodzenia odpowiednich komórek trzustki. Występuje ona głównie u dzieci i młodzieży, stąd jej nazwa. Proces powstawania choroby nie jest do końca znany. Wiadomo jedynie, iż jest ona uwarunkowana genetycznie, co skutkuje zaburzeniami mechanizmu odpornościowego i w efekcie uszkodzeniem komórek beta trzustki.

Cukrzyca typu 2, zwana także insulinoniezależną to najbardziej rozpowszechniona postać tej choroby. Przyczyną jest zazwyczaj zaburzenie wydzielania insuliny przez komórki beta trzustki lub wykorzystania insuliny przez tkanki. Cukrzyca ta występuje najczęściej u osób starszych, otyłych lub z innymi zaburzeniami metabolizmu. W początkowej fazie choroby insulina wydzielana jest w zwiększonej ilości, ale niewystarczającej do jednocześnie zwiększonych potrzeb organizmu (insulinoodporność).

W literaturze istnieje wiele definicji cukrzycy, a jedna z nich mówi, iż oznacza ona zespół różnych, genetycznie uwarunkowanych i nabytych zaburzeń metabolicznych, których wspólną cechą jest nietolerancja glukozy i hiperglikemia oraz pojawienie się z upływem czasu w układzie naczyniowym, nerwowym i innych narządach zmian określanych mianem przewlekłych powikłań cukrzycy. Przyczyną zaburzeń tolerancji glukozy jest niedobór insuliny albo niewystarczające jej działanie tkankowe. Nazwa ,,cukrzyca” według nowej klasyfikacji oznacza chorobę o pełnym obrazie klinicznym, zaś łagodne zaburzenia przemiany węglowodanów określa się mianem nieprawidłowej tolerancji glukozy¹.

Natomiast według J. Tatonia cukrzyca to ,,liczna grupa chorób i zaburzeń metabolicznych o różnej etiologii, które charakteryzują się stałą, patologiczną hiperglikemią na czczo, między posiłkami lub też tylko po posiłkach, wynikającą z uszkodzenia wydzielania insuliny przez komórki ß wysp trzustkowych albo upośledzenia reakcji komórek, tkanek i narządów obwodowych”².

W 1997 roku American Diabetes Association opracowało nowy podział cukrzycy, który w 2003 roku został zmodyfikowany, a obecnie przedstawia się następująco:

• cukrzyca typu 1 – zniszczenie komórek ß prowadzi do bezwzględnego niedoboru insuliny
• cukrzyca typu 2 – postępujące zaburzenia wydzielania insuliny i insulinoodporność
• inne szczególne typy cukrzycy – wywołane genetycznymi defektami funkcji komórek ß lub działania insuliny, chorobami zewnątrz wydzielniczymi trzustki, niektórymi lekami lub środkami chemicznymi
• cukrzyca ciężarnych – rozpoznawana w trakcie trwania ciąży.

Klasyfikacja cukrzycy typu 2 według Tatonia

1. Uwarunkowana genetyczne:
   • występująca rodzinnie
   • z wystąpieniem rumienia po chlorpropamidzie i alkoholu
   • skojarzona z zespołami spowodowanymi zaburzeniami genetycznymi
   • zespół cukrzycy typu 2 u osób młodych
2. Uwarunkowana żywieniem:
   • z otyłością hiperplastyczną
   • z otyłością hipertroficzną
   • bez otyłości
3. Uwarunkowania zaburzeniami komórkowej reaktywności na insulinę:
   • z nadmiarem hormonalnych czynników ,,przeciwinsulinowych”
   • z zaburzeniami funkcji receptora insulinowego

Każdy z tych podtypów można podzielić na cukrzycę typu 2 leczoną:

• samą dietą
• doustnymi lekami hipoglikemizującymi
• insuliną³

Objawy

Cukrzyca typu 2 często ma przebieg utajniony, bezobjawowy, więc może nie dawać charakterystycznych symptomów. Choroba ta przybiera postać ,,maski” i w efekcie bywa rozpoznawana dopiero wtedy, gdy objawy się nasilają lub podczas wystąpienia innej choroby. Objawy ,,maski” charakterystyczne dla cukrzycy typu 2 to:

• objawy skórne – świąd skóry, szczególnie okolicy narządów płciowych, czyraki, pleśniawki, grzybica paznokci, złe gojenie się ran, ksantomaty, wypadanie włosów
• objawy ginekologiczne – zapalenie bakteryjne pochwy, grzybica pochwy, zaburzenia menstruacyjne, impotencja
• objawy układu nerwowego – drętwienie, pieczenie, palenie, brak czucia – szczególnie palców rąk i nóg, nocne kurcze łydek, niedowład jednego z nerwów
• zmęczenie, osłabienie
• zamazane widzenie
• poronienia

Do typowych objawów cukrzycy typu 2 należy:

• ogólne osłabienie
• wzmożone pragnienie
• wzrost apetytu
• chudnięcie
• wielomocz
• infekcje
• stany zapalne i swędzenie skóry⁴

Każdej komórce naszego organizmu potrzebna jest glukoza, czyli cukier, który jest źródłem energii i wpływa na prawidłowe funkcjonowanie mózgu, mięśni, wątroby, nerek i serca. Żeby glukoza mogła wniknąć do środka komórki, potrzebna jest insulina. Jeśli komórki staną się odporne na działanie hormonu, cukier nie wniknie do ich wnętrza, lecz będzie krążył po krwiobiegu. Dochodzi wtedy do zbyt dużego stężenia glukozy we krwi (hiperglikemia) oraz do tzw. głodu komórkowego. Organizm, broniąc się przed brakiem cukru, uruchamia mechanizmy zwiększonego apetytu, lecz z powodu braku insuliny glukoza z pożywienia nie trafia do tkanek – jest wydalana z moczem. Nierozpoznana cukrzyca typu 2 prowadzi do groźnych powikłań. Może powodować miażdżycę, zawał serca czy udar mózgu, czyli schorzenia związane z uszkodzeniem dużych naczyń krwionośnych. Drugi rodzaj powikłań wynika z uszkodzenia małych naczyń krwionośnych. Należy do nich między innymi retinopatia (schorzenie oczu), które może doprowadzić do utraty wzroku. Chorym grozi także niewydolność nerek oraz zaburzenia krążenia i unerwienia w obrębie kończyn dolnych. Prowadzą one do rozwoju tzw. stopy cukrzycowej, czyli wystąpienia na nodze ran i owrzodzeń. Jeżeli tego schorzenia nie zacznie się leczyć odpowiednio wcześnie, choremu grozi amputacja kończyny.

Jak żyć z cukrzycą

Z cukrzycą można żyć normalnie pod warunkiem przestrzegania podstawowych zasad:

• edukacja czyli świadomość – w cukrzycy, jak w żadnej innej chorobie, za swoje zdrowie odpowiada pacjent
• żywienie – przy odpowiedniej terapii lekowej dieta nie odbiega od zalecanej zdrowym ludziom
• wysiłek fizyczny – spacery, uprawianie sportu powinno stać się nawykiem, bo wysiłek fizyczny gwarantuje dobrą formę każdemu człowiekowi
• leki – nowoczesne leczenie polega na terapii pozwalającej odtworzyć podobne procesy, jakie zachodzą w organizmie zdrowego człowieka

Literatura:

1. A. Czyżyk, Encyklopedia chorego na cukrzycę, PWN, Warszawa 1992.

2. J. Tatoń, Poradnik dla osób z cukrzycą typu 2, PZWL, Warszawa 2002.

3. J. Tatoń, Diabetologia kliniczna, PZWL , Warszawa 1986.

4. P. Hien, Cukrzyca, krótki kurs diabetologii, Sprinter, PWN, Warszawa, 1997.

 Jolanta Machańska

Edukator w cukrzycy

Cukrzyca jest jednym z głównych i narastających problemów zdrowotnych. Dotyczy ludzi w każdym wieku i we wszystkich krajach. Jest chorobą, która trwa od momentu powstania przez całe życie chorego, z reguły kilkadziesiąt lat.

Jest ona jednym z głównych bezpośrednich i pośrednich sprawców inwalidztwa – ślepoty, niewydolności nerek, zgorzeli i amputacji kończyn dolnych, nasilenia choroby niedokrwiennej serca i udaru mózgu oraz wcześniejszej umieralności człowieka.

Powikłania cukrzycy możemy podzielić na ostre, czyli stany pojawiającego się nagle głębokiego zaburzenia metabolicznego, połączonego zwykle z zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej, szybko doprowadzającego do znacznego upośledzenia stanu ogólnego, zaburzeń świadomości i nierzadko do śmierci.Drugą grupę stanowią powikłania przewlekłe, czyli charakterystyczne zespoły dolegliwości i objawów będące klinicznym wykładnikiem zmian w naczyniach, nerwach i innych narządach, które pojawiają się w miarę trwania cukrzycy i które przyczyniają się do inwalidztwa i przedwczesnej umieralności.

POWIKŁANIA OSTRE

Ostre zaburzenia metaboliczne – śpiączki cukrzycowe w istocie nie są powikłaniem cukrzycy, ale następstwem niedoboru insuliny. W okresie przed odkryciem insuliny stanowiły końcową fazę choroby. Obecnie występują w razie niepodjęcia lub zastosowania niewłaściwego leczenia. Śpiączka cukrzycowa ma różny przebieg, co wynika z odrębnych mechanizmów patogenetycznych doprowadzających do tego stanu.W tej chwili rozróżnia się jej następujące rodzaje:

• śpiączkę ketonową
• śpiączkę hipermolarną (osmotyczną)
• śpiączkę mleczanową

Śpiączka ketonowa

– występuje najczęściej (gł. u chorych na cukrzycę typu 1 – cukrzyca młodzieńcza, bezwzględny niedobór insuliny) i jest najlepiej poznana. Rozwija się w przebiegu kwasicy ketonowej, na którą szczególnie podatne są osoby całkowicie pozbawione komórek ß wysp trzustkowych.

Przyczyny:

• zakażenia, zwłaszcza ropne, w których szybko narastająca insulinooporność powoduje gwałtowny wzrost zapotrzebowania na insulinę
• ciężkie choroby układowe, takie jak zawał mięśnia sercowego, udar mózgu, zapalenie płuc oraz duże zabiegi chirurgiczne
• ciąża, w której przebiegu występuje insulinooporność i zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę
• braki w edukacji chorego – często niedouczeni chorzy przerywają podaż insuliny ze względu na utratę łaknienia (gorączka) i lęk przed hipoglikemią

Obraz kliniczny jest dość różnorodny, a intensywność i rodzaj występujących dolegliwości i objawów nie zawsze kształtuje się równolegle do wyników badań laboratoryjnych.

Dolegliwości i objawy można ująć w kilka grup:

Następstwa odwodnienia: bardzo duże pragnienie, wielomocz sięgający kilku litrów na dobę, suchość języka i błon śluzowych, suchość skóry, miękkość gałek ocznych. Początkowo następuje wzrost temperatury ciała, która, jeśli nie dojdzie do zakażenia, w późniejszym okresie przechodzi w hipotermię, spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza u osób starszych, w skrajnych przypadkach brak tętna i zasinienie dystalnych części ciała.

Zaburzenia układu pokarmowego: wymioty o charakterze fusowatym, bóle brzucha – w skrajnych przypadkach objawy rzekomootrzewnowe (ketotic abdomen), powiększenie wątroby.

Zaburzenia oddychania: kwasiczy oddech Kussmaula (oddech gonionego psa) – głęboki i przyspieszony charakteryzujący się 4 fazami: wdech – pauza – wydech – pauza; w wydychanym powietrzu wyczuwa się charakterystyczny zapach acetonu – zapach zgniłych jabłek.

Zaburzenia świadomości: w rozwijającej się śpiączce ketonowej można wyróżnić 4 etapy:

1. uczucie zmęczenia, zaburzenia równowagi i widzenia
2. stan senności, zaburzenia myślenia
3. głęboki sen z zachowanym oddziaływaniem na bodźce bólowe: osłabienie odruchów fizjologicznych
4. głęboka śpiączka neurologiczna ze zniesieniem reakcji na bodźce bólowe i odruchów fizjologicznych

Leczenie

Z chwilą rozpoznania śpiączki cukrzycowej lub stanu zagrażającego jej wystąpieniem, chorego należy natychmiast skierować do najbliższego szpitala. Idealnie byłoby, gdyby w szpitalu znajdował się oddział diabetologiczny z salą intensywnego nadzoru.Leczenie śpiączki ketonowej obejmuje:

• podaż insuliny – najlepiej we wlewie ciągłym za pomocą pompy
• uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych
• stosowanie leków alkalizujących
• leczenie powikłań

Hipoglikemia

Kolejny stan, który nie jest powikłaniem samej cukrzycy, lecz zastosowanego leczenia. Stany niedocukrzenia krwi o różnym nasileniu stanowią najczęstsze powikłania, jakie spotyka się u ludzi leczonych insuliną, dlatego każdy, kto ma kontakt z diabetykami, powinien mieć wiedzę na temat hipoglikemii.Przyczyny:

• błędy w insulinoterapii: ustalenie zbyt dużej dawki insuliny, pomyłka w pomiarze dawki przy nabieraniu insuliny, zbyt późne zmniejszenie dawki insuliny, gdy u chorego zmniejszyła się masa ciała, leczenie dietą okazało się dokładniejsze, usunięto zakażenia
• dążenie do zbyt szybkiego wyrównania metabolicznego przez za duże zwiększenie dawki insuliny szybko-działającej lub mimo braku warunków do tego
• błędy w żywieniu: zbyt długie przerwy między posiłkami, zbyt mała ilość węglowodanów w posiłku, alkohol
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego: wymioty, biegunka, zaburzenia w opróżnianiu żołądka
• zmiany we wchłanianiu się insuliny: zmiana miejsca wstrzykiwań, praca mięśni uda w okolicy, w którą podaje się insulinę (marsz bezpośrednio po podaniu insuliny), ogrzanie miejsca wkłucia (prysznic po wykonaniu iniekcji), zmiana głębokości wkłucia, przypadkowe wstrzyknięcie domięśniowe lub dożylne
• rozpoczęcie nowej fiolki insuliny: preparat może być bardziej aktywny od używanego poprzednio, przechowywanego w temperaturze pokojowej
• zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę wskutek nadpobudliwości emocjonalnej, miesiączki, zaburzeń hormonalnych
• przyjmowanie leków zmniejszających glikemię: kwas acetylosalicylowy, leki ß-adrenolityczne
• zwiększony wysiłek fizyczny
• naturalna remisja cukrzycy

Dolegliwości i objawy:

Objawów hipoglikemii jest wiele. Szczególnie bogata i indywidualnie zróżnicowana jest symptomatologia subiektywna. Objawy obiektywne są bardziej skąpe i nieswoiste. Pora i szybkość narastania objawów zależą w dużym stopniu od rodzaju stosowanej insuliny, wielkości wstrzykiwanej dawki i rozplanowania dawek w ciągu dnia.

W niedocukrzeniu krwi odróżnia się:

Objawy neurowegetatywne (katecholaminowe): stan pobudzenia, osłabienie, bladość powłok skórnych, pocenie się, rozszerzenie źrenic, częstoskurcz, umiarkowany wzrost ciśnienia. Objawy występują przy stężeniu glukozy 65 – 55 mg/dl.Objawy neuroglikopenii spowodowane są zmniejszeniem dowozu glukozy do mózgu. Można je podzielić na objawy psychiczne: niepokój, zaburzenia myślenia, zaburzenia poznawcze, niemożność skupienia się, zmiana osobowości, amnezja, zachowania maniakalne, delirium, oraz objawy neurologiczne: zaburzenia mowy, widzenia, kloniczne i toniczne kurcze mięśni, wzmożenie odruchów ścięgnistych, dodatni objaw Babińskiego, utrata przytomności. Objawy występują, kiedy stężenie glukozy osiągnie około 45 mg/dl.Objawy neurowegetatywne stanowią dla chorego sygnał ostrzegawczy zagrażającej mu neuroglikopenii i są wskazaniem do doraźnego postępowania profilaktycznego – spożycie posiłku lub cukru. W miarę trwania cukrzycy objawy te ulegają osłabieniu lub wręcz zanikają.

Leczenie

Leczenie polega na natychmiastowym podaniu węglowodanów w ilości powodującej wzrost stężenia glukozy we krwi. Łagodne stany hipoglikemiczne opanowuje się poprzez spożycie dodatkowego posiłku, w razie potrzeby kilku kostek cukru, które chory na cukrzycę powinien mieć zawsze przy sobie.W stanach utraty przytomności wstrzykuje się 1 mg Glukagonu. Po odzyskaniu przytomności, chorego należy nakarmić i napoić słodkim płynem do czasu trwałego powrotu glikemii do wartości prawidłowych. Jeżeli mamy możliwość podania leków dożylnie, choremu podajemy 1 mg Glukagonu podskórnie, następnie podajemy 5 lub 10% glukozę do czasu ustabilizowania się glikemii. W przypadku znacznego przedawkowania insuliny, po przejściowej poprawie niedocukrzenie może wystąpić ponownie. Taki chory wymaga hospitalizacji. W przeważającej liczbie przypadków hipoglikemii rokowanie jest dobre. Zostaje ona szybko i bez trudu opanowana. Natomiast wielokrotnie powtarzające się stany niedocukrzenia stwarzają przewlekłe zagrożenie wynikające z wygaszania objawów ostrzegawczych i zaburzenia neurohormonalnej regulacji homeostazy glikemii.Bardzo ciężkie wstrząsy hipoglikemiczne mogą doprowadzić do zgonu lub powodować trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego oraz trwałe utrzymywanie się objawów psychicznych i neurologicznych. Wystąpienie u chorego na cukrzycę leczonego insuliną stanu hipoglikemii stanowi sytuację alarmową i wymaga szybkiego wyjaśnienia przyczyny tego powikłania, a w razie potrzeby korekty leczenia. Należy wdrażać odpowiednie programy terapeutyczne, uwzględniając w nich udział chorego, tak aby maksymalnie ograniczyć ryzyko tego powikłania.

PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY

Cechą charakteryzującą grupę zmian narządowych, określanych mianem przewlekłych powikłań cukrzycy, jest ich powolny, wieloletni rozwój. W związku z tym ujawniają się one w postaci wyraźnie określonych zespołów klinicznych lub mniej swoistych objawów w późniejszym okresie choroby i dopiero wówczas stają się przyczyną inwalidztwa i zagrożenia życia. Z tych względów nazywa się je również późnymi powikłaniami cukrzycy. Długotrwała bezobjawowa ewolucja zmian kryje w sobie niebezpieczeństwo niedoceniania ich niekorzystnego wpływu na rokowanie w cukrzycy.

Do głównych przewlekłych powikłań cukrzycy należą:

• zmiany w naczyniach – angiopathia diabetica; zmiany dotyczą zarówno dużych naczyń – makroangiopatia oraz drobnych naczyń i włośniczek – mikroangiopatia
• zmiany w nerwach obwodowych – neuropatia
• zmiany poza układem krążenia i nerwowym: przewód pokarmowy, skóra, narząd ruchu, soczewka

Mikroangiopatia

Choroba małych naczyń to swoiste dla cukrzycy zmiany w naczyniach włosowatych, które występują we wszystkich narządach, w których naczynia mają błonę podstawną, np. zmiany naczyń włosowatych w oczach i nerkach powodują tak znaczne uszkodzenie tych narządów, że ujawnia się ono w postaci charakterystycznych zespołów klinicznych. Zespoły te są przyczyną kalectwa, a nawet przedwczesnej śmierci.

Leczenie

Leczenie należy rozpocząć od dokonania korekty i uzyskania możliwie najlepszych wskaźników klinicznych i biochemicznych. Ważne jest, aby zmiana następowała względnie powoli. Zbyt gwałtowne próby wyrównania cukrzycy mogą spowodować przyspieszenie zaawansowania zmian. W leczeniu objawowym wykorzystuje się preparaty uszczelniające naczynia.

Zapobieganie sprowadza się do optymalnego leczenia cukrzycy od początku trwania choroby z wykorzystaniem współczesnych schematów leczenia. Zalecane jest podejmowanie wczesnej profilaktyki pod postacią regularnej oceny dna oka oraz czynności nerek.

Makroangiopatia

Choroba dużych naczyń, której anatomicznym podłożem jest miażdżyca tętnic, w mniejszym stopniu – stwardnienie tętniczek. Zmiany tętnic i tętniczek występują w cukrzycy bardzo często, pojawiają się wcześniej i są bardziej nasilone, co w konsekwencji powoduje inwalidztwo lub przedwczesną śmierć, przy tym są one szczególnie powszechne wśród chorych z cukrzycą typu 2, zwłaszcza u osób starszych.Charakterystyczne dla osób z cukrzycą w przebiegu chorób dużych naczyń, są:

Choroba niedokrwienna serca występuje najczęściej i jest główną przyczyną zgonów w populacji chorych na cukrzycę. Charakterystyczną cechą są bezobjawowe i bezbólowe zawały mięśnia sercowego. U około 8% osób z cukrzycą, zarówno kobiet, jak i mężczyzn, w badaniu EKG stwierdza się zmiany świadczące o przebytej martwicy serca. Dotyczy to głównie chorych z długotrwającą cukrzycą, u których choroba niedokrwienna współistnieje z innymi późnymi powikłaniami cukrzycy, zwłaszcza z nefropatią.

Choroba naczyniowa mózgu to zbiór nieswoistych dla cukrzycy zespołów neurologicznych, będących klinicznym wyrazem zaburzeń ukrwienia mózgu, spowodowanych miażdżycą tętnic i stwardnieniem tętniczek. U pacjentów z cukrzycą rzadko zdarzają się wylewy krwi do mózgu. Przeważają zmiany zatorowo-zakrzepowe, których następstwem jest zawał mózgu i rozmiękanie. U około połowy chorych na cukrzycę z udarem stwierdza się jednocześnie zmiany typu mikroangiopatii, retinopatii i nefropatii.

Choroba naczyniowa nóg jest odpowiednikiem miażdżycy zatorowej tętnic. Nazwę choroba naczyniowa nóg, wprowadził Komitet Ekspertów ds. Cukrzycy WHO, aby zwrócić uwagę, na to, że:

• zmiany w naczyniach u chorych na cukrzycę są bardziej zróżnicowane i poza miażdżycą dużych tętnic obejmują stwardnienie tętniczek i chorobę małych naczyń, w związku z czym są bardziej rozległe i docierają do końca kończyny
• zmiany w sposób swoisty skupiają się w cukrzycy w obrębie kończyn dolnych, w których są bardziej zaawansowane niż w innych odcinkach układu naczyniowego.

Zamknięcie światła większej tętnicy lub tętniczki przez nagle lub częściej powoli tworzący się zakrzep powoduje martwicę najbardziej odległych odcinków stopy, czyli zgorzel stopy – gangrena pedis diabetica, którą ze względu na złożoność jej patogenezy, należy traktować jako odrębny zespół kliniczny. Choroba naczyniowa nóg może być przyczyną ciężkiego kalectwa.

Neuropatia cukrzycowa

To różnego rodzaju uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, a jej postacie kliniczne, to:

Neuropatia obwodowa symetryczna czuciowo-ruchowa cechująca się wcześniejszym uszkodzeniem nerwów czuciowych, mniejszym – nerwów ruchowych, przy czym miejscem predysponowanym do tych zmian są kończyny dolne, znacznie rzadziej kończyny górne.

Obraz kliniczny

W początkowym okresie: mrowienie, pieczenie, rzadziej rwące i piekące bóle stóp. Dolegliwości występują w spoczynku, nasilają się nocą pod wpływem ciepła. Czasem mogą występować parestezje termiczne i uczucie zimna, pomimo, że stopy są ciepłe. Nierzadko występuje zespół „niespokojnych nóg”, zmuszający do nieustannego poruszania nimi, zmiany pozycji, poruszania się.

Neuropatia średniociężka, w której dolegliwości nasilają się. Szczególnie uciążliwe staje się pieczenie stóp. Równocześnie pojawiają się obszary zmniejszonego czucia powierzchniowego, umiejscowione głównie w odsiebnych odcinkach kończyn, przypominające swoim zakresem „rękawiczki” lub „skarpetki”.

Ciężka neuropatia powodująca zaburzenia wszystkich form czucia powierzchniowego oraz wibracji. Zaburzeniom czucia towarzyszy zniesienie odruchów fizjologicznych. Powstają obszary niedoczulicy bólowej, sprzyjającej bezbólowym urazom. W późniejszym okresie pojawiają się niedowłady i zaniki mięśni, najczęściej dotyczące prostowników stóp, drobnych mięśni stóp, zaś w kończynie górnej, mięśni unerwionych przez nerw łokciowy. Zmianom w mięśniach towarzyszą neurotroficzne zmiany kostno-stawowe.

Neuropatia ogniskowa (mononeuropatia), to powikłanie polegające na uszkodzeniu pojedynczego nerwu czuciowego lub ruchowego, lub kilku nerwów równocześnie, ale wówczas nie są to zmiany symetryczne i dotyczą nerwów przebiegających w różnych obszarach ciała. Przypuszcza się, iż jej bezpośrednią przyczyną jest nagłe niedokrwienie spowodowane zamknięciem naczynia odżywczego. Głównymi objawami mononeuropatii są bardzo silne bóle o promieniowaniu charakterystycznym dla zajętego nerwu oraz niedowłady. Najczęściej zmianami objęte zostają: nerw udowy, kulszowy, strzałkowy, pośrodkowy i łokciowy. Mimo dramatycznego przebiegu w ciągu kilku tygodni lub miesięcy następuje całkowite wyleczenie.

Neuropatia układu autonomicznego (neuropatia wegetatywna) charakteryzuje się zmianami zarówno obwodowych neuronów dośrodkowych, jak i odśrodkowych układu współczulnego i przywspółczulnego.

Obraz kliniczny obejmuje różne zespoły objawów odzwierciedlające dysfunkcje poszczególnych narządów i układów.

Zespół stopy cukrzycowej jest zbiorczym określeniem zmian, jakie występują na stopach u osób z długotrwającą cukrzycą. Ich główną przyczyną jest swoiste dla cukrzycy uszkodzenie nerwów stóp – neuropatia cukrzycowa. Do tego dołączają się zmiany w stawach, więzadłach i kościach stopy oraz zmiany naczyniowe, w wyniku czego stopa ulega skróceniu, poszerzeniu, pogłębia się jej sklepienie podłużne. Na podeszwie tworzą się miejsca ucisku, zaś reakcją skóry na nie jest tworzenie modzeli oraz pęknięć skóry, które są punktem wyjścia dla zakażeń i owrzodzeń stopy.

Zmiany patologiczne i objawy kliniczne dotyczące kończyn dolnych i stóp

• Zmiany w obrębie unaczynienia to miażdżyca tętnic, stwardnienie tętniczek, mikroangiopatia tkanek stopy, niedokrwienie tkanek miękkich i kości stopy z tworzeniem ognisk martwicy nie zakażonej lub zakażonej.
• Zmiany dotyczące unerwienia stopy: utrata lub zaburzenia czynności unerwienia czuciowego (zmniejszenie lub utrata czucia bólu, temperatury, dotyku, wibracji); ruchowego (upośledzenie napięcia mięśni stopy i ruchów, zaniki mięśniowe); autonomicznego (upośledzenie regulacji przepływu krwi przez stopę); zaburzenia trofiki stawów (powstawanie zniekształceń, upośledzenie pocenia).
• Zmiany w obrębie skóry: skóra blada lub bladosina, ścieńczała, sucha, pękająca, niesprężysta, zanik owłosienia, zaburzenia wzrostu paznokci, modzele, ogniska martwicy i owrzodzenia.
• Zmiany w obrębie mięśni: osłabienie siły, zmiany napięcia, zaniki, przykurcze.
• Zmiany w obrębie kości: zanik kości, ogniska martwicy jałowej lub zakażonej, zniekształcenia.

Leczenie zależy od stopnia uszkodzeń stopy. Wraz z rozpoznaniem cukrzycy rozpoczyna się leczenie zachowawcze. Należy dążyć do dobrego wyrównania metabolicznego choroby, unikać, a najlepiej całkowicie zaprzestać palenia tytoniu i picia alkoholu, wdrożyć intensywny program ćwiczeń fizycznych ogólnych i ćwiczeń stóp oraz ich pielęgnację.

Zakażenia szpitalne są poważnym problemem współczesnej medycyny, ponieważ wielokrotnie są równoznaczne z niepowodzeniem w leczeniu i powstaniem powikłań. Najczęstszymi problemami związanymi z zakażeniami jest brak zachowania aseptyki w miejscu wykonywania procedury medycznej, zbyt późne rozpoznanie zakażenia lub jego nieprawidłowe leczenie. Dla szpitala wiąże się to z tym, że wszystkie powyższe aspekty – profilaktyka, diagnostyka i leczenie – muszą być wykonywane prawidłowo.Coraz więcej szpitali przystępuje do uzyskania certyfikatu ISO, co prowadzi do opracowania procedur dotyczących wszystkich etapów leczenia pacjenta, których przestrzeganie wpłynie na zmniejszenie liczby zakażeń. Również świadomość personelu medycznego w zakresie omawianego problemu rośnie z roku na rok.Temat zakażeń szpitalnych stanowi również wyzwanie dla producentów wyrobów medycznych wykorzystywanych przy wykonywaniu poszczególnych procedur w jednostkach służby zdrowia.Odpowiedzią na potrzeby związane z bezpieczeństwem profilaktyki zabiegowej są wyroby Matoset, które łączą w sobie funkcjonalność i oszczędność formy poprzez celowe łączenie materiału opatrunkowego. Mówiąc prościej, skład poszczególnego Matosetu jest dedykowany danej procedurze medycznej, a poszczególne elementy ułożone są w sposób narzucający kolejność wykonywanych czynności zgodnie z zasadami aseptyki. Uporządkowane ułożenie oraz przemyślany skład przekłada się na bezpieczeństwo, komfort pracy i oszczędność czasu.Na temat zastosowania zestawów zabiegowych rozmawiają:

Monika Cerkaska – Product Manager TZMO SA

Katarzyna Moś – magister pielęgniarstwa ze specjalizacją pielęgniarstwa epidemiologicznego

M.C. Pani Katarzyno, w jakich sytuacjach wykorzystanie jałowych pakietów lub zestawów Matoset sprawdziło się najlepiej?

K.M. W naszej codziennej praktyce zabiegowej Matosety wykorzystujemy głównie w gabinetach zabiegowych, kiedy mamy do wykonania drobną procedurę medyczną, np. zdjęcie szwów czy zmianę opatrunku. Wykorzystując jałowe zestawy jestem pewna, że mam przygotowane wszystkie potrzebne materiały i w ciągu kilku chwil jestem w stanie wykonać drobny zabieg. Gotowe zestawy jałowe niezastąpione są przy łóżku chorego, gdy przewiezienie pacjenta i wykonanie zabiegu w gabinecie nie jest możliwe.

M.C. A co w sytuacjach, kiedy należy zmienić opatrunek w domu chorego

K.M. No właśnie. Pielęgniarka środowiskowa na pewno doceni komfort pracy stosując gotowe zestawy. Jest zawsze pewna, że wszystkie potrzebne materiały ma przygotowane, a każdy pacjent ma poczucie indywidualnego traktowania i gwarancję bezpieczeństwa widząc, że dany zestaw jest przeznaczony specjalnie dla niego.

M.C. Czyli dużo łatwiej pracuje się z gotowymi zestawami?

K.M. Tak, dużo wygodniej, ponieważ usprawniają przebieg procedury zabiegowej, ale przede wszystkim pracuje się dużo bezpieczniej. Kolejność ułożenia poszczególnych elementów determinuje czynności, które należy wykonać. Nie jesteśmy w stanie pominąć np. rękawiczek, które najczęściej są umieszczone na samej górze i dopiero po ich nałożeniu możemy korzystać z innych jałowych elementów zestawu. Takie postępowanie minimalizuje ryzyko zakażenia, a to jest najważniejsze zarówno dla nas, jak i dla pacjenta. Dokumentacja procedury jest ułatwiona dzięki samoprzylepnym etykietkom z informacją o wyrobie, którą umieszczamy w dokumentacji chorego.

M.C. Z tego wniosek, że zestawy gwarantują zachowanie aseptyki bez względu na miejsce wykonywania procedury zabiegowej?

K.M. Tak. Nie zawsze pacjent przebywa w miejscu, gdzie możliwa jest np. bezpieczna zmiana opatrunku. Matosety nam to umożliwiają, a dodatkowo skracają czas przygotowania do zabiegu i ułatwiają organizację pracy.

M.C. Jeszcze na koniec muszę zapytać – co z kosztami?

K.M. Zastosowanie kompletnych dla danej procedury zestawów wyklucza konieczność otwierania wielu pośrednich opakowań jednostkowych, co bezpośrednio przekłada się na koszt zabiegu. Każdorazowe otwieranie kilku opakowań zwiększa możliwość zainfekowania materiału jałowego. Poza tym, stosując zestawy – cała zawartość zostaje celowo zużyta. Racjonalne wykorzystanie materiału opatrunkowego na pewno zmniejsza koszty jego zakupu. Dodatkowo kompletowanie opatrunków do zabiegu nie obciąża czasowo personelu medycznego. Podsumowując, chciałabym dodać jeszcze parę słów o zestawach do cewnikowania i zestawach do dezynfekcji pola operacyjnego, które na pewno sprawdzają się w oddziałach ratunkowych, chociaż oczywiście nie tylko. W sytuacjach, gdzie liczy się czas, nie zawsze jesteśmy w stanie zachować w pełni zasady aseptyki, których brak – jak wiadomo – może skutkować powikłaniami i stanowić przyczynę przedłużonej hospitalizacji. Pacjent, który jest przyjmowany w sytuacji zagrożenia życia, wymaga podjęcia wielu procedur jednocześnie. Ryzyko zakażenia pacjenta podczas ratowania życia jest większe niż podczas wykonywania zaplanowanych procedur. Dlatego stosowanie Matosetu w postaci gotowych zestawów, np. zestawu do cewnikowania ułatwia zachowanie zasad aseptyki. Zestaw, który zawiera wszystkie potrzebne elementy włącznie z odpowiednim rozmiarem cewnika, pozwala na ograniczenie niepotrzebnych czynności do minimum. Podobnie jest także w przypadku zestawu do dezynfekcji pola operacyjnego, który ma swoje uzasadnienie i pełne wykorzystanie podczas przeprowadzania procedur medycznych w stanach zagrożenia życia. W przypadku reanimacji istnieje niejednokrotnie potrzeba założenia elektrody endowaskularnej lub wykonania wkłucia do żyły podobojczykowej. Mając pod ręką gotowy zestaw do dezynfekcji w pełni możemy zadbać o prawidłowe przygotowanie pacjenta do takich procedur w krótkim czasie. Ważne jest to, aby ratując pacjenta nie narażać go na dodatkowe ryzyko, które po udanej akcji reanimacyjnej może zaowocować niechcianym zakażeniem. Pacjenta odratujemy, a w zamian „podarujemy” mu infekcję i jego pobyt w szpitalu zostanie przedłużony. Stan zagrożenia minie, a pacjent będzie wymagał leczenia z powodu powikłań wynikających z braku przestrzegania podstawowych zasad aseptyki, której zachowanie na pewno ułatwią nam Matosety.

M.C. Bardzo dziękuję za rozmowę.

Definicja rany

Rana to uszkodzenie skóry i czasami też głębiej leżących tkanek a nawet narządów na skutek urazu mechanicznego, termicznego lub chemicznego. Do ran wywołanych przez uraz mechaniczny zaliczamy: otarcia, skaleczenia, przecięcia, rany kłute, kąsane oraz rany chirurgiczne. Do ran wywołanych przez uraz termiczny lub chemiczny zaliczamy: wszelkiego typu oparzenia czyli termiczne, chemiczne, popromienne czy elektryczne. Istnieją pewne rodzaje ran – trudno gojące się owrzodzenia, które powstają w wyniku innych procesów – procesów chorobowych. Do ran przewlekłych zaliczamy: odleżyny (owrzodzenia troficzne), owrzodzenia żylakowe, owrzodzenie neuropatyczne oraz owrzodzenia spowodowane zakażeniami i powstałe w wyniku radioterapii czy procesów nowotworowych.

Typy gojenia ran

Ziarninowanie – przejście z fazy zapalnej do fazy proliferacyjnej, które kontrolowane jest przez makrofagi oraz inne komórki. Makrofagi to czynniki stymulujące wzrost fibroblastów.

Zwężenie rany – wiele fibroblastów przekształca się w miofibroblasty. Sieć połączonych miofibroblastów ściąga brzegi rany (0.6- 0.7 mm/na dzień).

Naskórkowanie – nowy naskórek, który potrzebny jest do całkowitego zamknięcia rany. Migrujące z brzegów rany komórki naskórka pokrywają ziarninę i tworzą nowy naskórek.

Hanna Szymkiewicz

Europejskie Centrum Opieki Długoterminowej

Rana to, przerwanie ciągłości skóry, które może obejmować także głębsze tkanki i narządy. Przyczyną powstania rany mogą być czynniki zewnętrzne lub wewnętrzne, związane z zaburzeniami fizjologicznymi. Rozległość i głębokość rany zależy od czynnika wywołującego, jego siły i miejsca, na które działał.

Podział ran ze względu na czynnik wywołujący:

>> przyczyny egzogenne:

• mechaniczne (rany cięte, kłute, tłuczone, postrzałowe)
• termiczne (oparzenia, odmrożenia)
• chemiczne (oparzenia chemiczne)
• elektryczne (oparzenia)

>> przyczyny endogenne

• owrzodzenia (owrzodzenia podudzi, odleżyny, stopa cukrzycowa) – np. upośledzenie krążenia

Podział ran ze względu na czas gojenia:

• ostre – krócej niż 8 tygodni
• przewlekłe – dłużej niż 8 tygodni

Podział ran ze względu na sposób gojenia:

• rany ostre – rany cięte, chirurgiczne, które mają równe brzegi i w których nie ma znacznego ubytku tkanki. Rany takie zamyka się za pomocą szwów, klamer lub opatrunku, a gojenie odbywa się przez rychłozrost i trwa około 6-7 dni. Jest to najkorzystniejszy sposób gojenia i określa się go jako gojenie pierwotne.

• rany przewlekłe – rany, w których występuje znaczny ubytek tkanki i/lub infekcja. W takim przypadku nie ma możliwości zbliżenia brzegów rany. Ten typ rany goi się przez ziarninowanie – po fazie zapalnej następuje faza proliferacji, w której ubytek tkanki uzupełniany zostaje ziarniną. Proces ten nazywany jest gojeniem wtórnym.

Wtórne gojenie ran

Wtórne gojenie ran dotyczy ran przewlekłych – m.in. odleżyn, owrzodzeń, oraz powikłanych ran wywołanych czynnikami egzogennymi, np. powikłanych ran chirurgicznych. W procesie ich gojenia wyróżnia się trzy fazy:

1. faza zapalna (oczyszczania)
2. poliferyzacja (ziarninowanie)
3. dojrzewanie

Faza zapalna charakteryzuje się reakcją zapalną i bólem. Organizm stara się zniszczyć bakterie, które dostały się do rany po przerwaniu ciągłości skóry. Pojawia się wysięk. Obumarłe tkanki wydalane są na zewnątrz lub wchłaniane przez organizm. Rana pokrywa się skrzepem krwi, który chroni ją przed drobnoustrojami.

W fazie poliferacyjnej zmniejsza się wysięk, zwężają się naczynia, następuje ziarninowanie – wypełnianie ubytku w tkankach i naskórkowanie – pokrywanie rany nowym naskórkiem.

W fazie dojrzewania następuje proces przebudowy zagojonej już rany, aby uzyskać wytrzymałość jak najbardziej zbliżoną do nieuszkodzonej skóry.Przebieg procesu gojenia i czas jego trwania jest zależny od wielu zróżnicowanych czynników: ogólnego stanu pacjenta – jego wieku, stanu odżywienia i chorób współistniejących; od rodzaju rany, jej umiejscowienia, sposobu jej zamknięcia, czystości oraz czasu, który upłynął od czasu zranienia do opatrzenia.