Opieka nad chorym z owrzodzeniem żylnym

 dr hab. Maria T. Szewczyk Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum im. Ludwika Rydgiera w Bydgoszczy UMK w Toruniu

W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. (…)

Przewlekła niewydolność żylna i owrzodzenie żylne

W około 80% przypadków przyczyną owrzodzeń goleni jest przewlekła niewydolność żylna. Owrzodzenia żylne są jej końcowym i najcięższym powikłaniem. W leczeniu owrzodzeń, a zwłaszcza ich zaawansowanych postaci, wymagana jest wielokierunkowa i interdyscyplinarna opieka nad chorym. Owrzodzenia żylne należą bowiem do ran przewlekłych, proces gojenia jest trudny i długotrwały, wymaga nakładu wielu środków. Rozległe i trwające latami rany często prowadzą do ograniczenia ruchów w stawie skokowym, zniekształcenia stopy i trwałego inwalidztwa (Fot. 1, 2, 3, 4).

Pierwszym etapem postępowania jest diagnostyka i wykonanie badania USG naczyń żylnych, a następnie leczenie przyczynowe i miejscowe. Etiopatogeneza, w której zasadniczą rolę odgrywa nadciśnienie żylne wymaga w pierwszej kolejności zniesienia bądź ograniczenia czynników przyczynowych. Przyczyną owrzodzeń są bowiem zaburzenia krążenia prowadzące do nadciśnienia żylnego w obrębie kończyn dolnych. Dotyczą one patologicznych zmian anatomicznych i fizjologicznych przebiegających w kilku następujących po sobie etapach. Rozpoczyna je przeciążenie, a następnie workowate lub wrzecionowate poszerzenie układu naczyniowego w postaci żylaków. Towarzyszące zmiany obejmują: spadek elastyczności i przepuszczalności ściany naczyń krwionośnych, niedomykalność zastawek i refleks krwi żylnej i (lub) niedrożność naczyń układu głębokiego (wskutek np. zakrzepicy żył głębokich). Długo utrzymujące się wysokie ciśnienie hydrostatyczne powoduje z czasem wzrost przepuszczalności naczyń i przechodzenie – najpierw płynu wysiękowego, a następnie także elementów morfotycznych. W tzw. okolicy getrowej skóry (najczęściej na przyśrodkowej powierzchni goleni) zachodzą zmiany troficzne, początkowo tylko pod postacią nadmiernej pigmentacji i przebarwień, później także w formie zapalenia, włóknienia i ścieńczenia tkanki skórnej. Na podłożu tych zmian może rozwijać się owrzodzenie. Bezpośrednią przyczyną powstania rany może być jednak nie tylko postęp zmian odżywczych skóry, ale i samoistne pęknięcie żylaka, czy nawet niewielki uraz mechaniczny.Tzw. złoty standard zachowawczej terapii owrzodzeń żylnych stanowi kompresjoterapia. W następnej kolejności stosuje się miejscowe leczenie rany, wykorzystując do tego celu aktywne opatrunki wilgotne i/lub biologiczne.

Kompresjoterapia

W leczeniu zachowawczym zasadniczą rolę odgrywa kompresjoterapia, polegająca na terapii indywidualnie dobraną siłą za pomocą opatrunków uciskowych. Mogą to być odpowiednio dobrane pod względem stopnia ucisku bandaże (opaski), jak i gotowe wyroby w formie podkolanówek, krótkich i długich pończoch oraz rajstop. Terapia kompresyjna z zastosowaniem bandaży zależy m.in. od materiału z jakiego są one wykonane oraz od sposobu bandażowania kończyny. Zastosowanie kompresji w dużym stopniu zmniejsza nadciśnienie żylne w układzie powierzchownym, poprawia efektywność pompy mięśniowej, zmniejsza zastój żylny i przywraca właściwe warunki hydrostatyczne dla odpływu krwi z naczyń. Kompresjoterapia będzie skuteczna wówczas, jeżeli stopień ucisku będzie aplikowany w zależności od zaawansowania przewlekłej niewydolności żylnej, tzn. zależeć będzie od niewydolności w układzie żył powierzchownych, przeszywających i głębokich. Do określenia ciśnienia międzypowierzchniowego kompresji służy aparat Kikuhime. Przy pomocy tego aparatu zapewniamy wymagane ciśnienie. (Fot. 5)

Podobne efekty może przynieść masaż – zarówno sekwencyjny masaż pneumatyczny (Fot. 6), jak i ręczny zmniejszający obrzęk i poprawiający powrót krwi żylnej w kierunku dosercowym.

Przed zastosowaniem kompresjoterapii należy bezwzględnie sprawdzić stan krążenia obwodowego. Zastosowanie kompresjoterapii u chorego z upośledzonym przepływem tętniczym może doprowadzić do nasilenia niedokrwienia, martwicy skóry, a nawet amputacji kończyny. Stąd przed zastosowaniem kompresjoterapii konieczne jest wykonanie badania dopplerowskiego i oznaczenie wskaźnika Kostka/Ramię (Fot. 7 ).

Postępowanie miejscowe

Postępowanie miejscowe równolegle z kompresjoterapią obejmuje m.in.: usuwanie martwicy i oczyszczanie rany, wilgotne leczenie rany, pielęgnację skóry wokół rany. Zanieczyszczenia, martwica powierzchowna, sięgająca skóry właściwej może być usunięta zarówno zachowawczo, np.: mechanicznie, enzymatycznie, autolitycznie, jak i chirurgicznie. Tkanki martwicze obejmujące warstwy podskórne wymagają natomiast interwencji chirurgicznej polegającej na usuwaniu chorobowo zmienionych tkanek za pomocą skalpela i nożyczek. Można również włączyć system oczyszczania VAC. O sposobie usuwania martwicy decyduje lokalizacja, umiejscowienie i głębokość owrzodzenia, ilość wydzieliny w ranie oraz stan ogólny chorego. Duże znaczenie w doborze metody oczyszczania ma rodzaj i rozległość objętych martwicą struktur. Mechaniczne oczyszczanie rany, podobnie jak chirurgiczne opracowanie brzegów rany daje natychmiastowy efekt usunięcia elementów martwiczych. Oczyszczanie autolityczne jest procesem naturalnym, zachodzącym samoistnie w prawidło gojącej się ranie. Stanowi efekt aktywności enzymów proteolitycznych i fagocytów, która może być zarówno inicjowana, jak i wspomagana przez utrzymanie wilgotnego środowiska w dnie rany. Niewielkie nasilenie tych procesów w fazie oczyszczania może wymagać wprowadzenia do rany gotowych enzymów proteolitycznych i zastosowania oczyszczania enzymatycznego. Oczyszczenie rany i usunięcie z niej martwicy zmniejsza ryzyko infekcji i rozwoju lokalnego zakażenia. Celem tej terapii jest przygotowanie rany do dalszych procesów proliferacyjnych, a następnie stymulacja tych procesów i utrzymanie optymalnych warunków sprzyjających gojeniu. Należy pamiętać, że owrzodzenia żylne są w dużym stopniu narażone na ryzyko zakażenia. Może być ono wywołane przez różne rodzaje mikroorganizmów (wirusy, bakterie i grzyby), ale najczęściej czynnikiem etiologicznym są bakterie, w tym gronkowce, paciorkowce, Pseudomonas i Escherichia coli. Namnażając się w ranie, bakterie wydzielają do jej łożyska własne metabolity i toksyny, niszcząc migrujące fibroblasty i pączkujące naczynia i ograniczając postęp procesów gojenia. Niekontrolowane zakażenie może rozprzestrzeniać się w głąb rany, naciekać sąsiadujące tkanki, a nawet prowadzić do rozwoju posocznicy.Ryzyko infekcji i rozwoju zakażenia dodatkowo zmniejsza płukanie dna rany roztworem preparatu antyseptycznego. Jego stężenie powinno nie tylko powodować efekt bakteriobójczy lub bakteriostatyczny, ale również powinno być bezpieczne dla zdrowych tkanek i nie powodować efektów cytotoksycznych czy hamujących gojenie. Tylko środek spełniający powyższe kryteria może być bezpiecznie stosowany bezpośrednio na powierzchnię rany (np. Octenisept zawierający mieszaninę dichlorowodorku octenidyny i alkoholu fenoeksytylowego w stężeniu bezpiecznym dla skóry i błon śluzowych). W uzasadnionych przypadkach stosuje się antybiotyki ogólnie, nie należy stosować ich miejscowo. Aby wspomóc naturalne procesy oczyszczania i odbudowy, czystą ranę należy zaopatrzyć aktywnym opatrunkiem spełniającym kryteria wilgotnego leczenia ran.

Wilgotne leczenie rany

Cechy „idealnego” opatrunku, opracowane na podstawie badań Wintera (1962) i jego następców spełniają opatrunki tzw. nowej generacji. Podtrzymują one w łożysku rany odpowiednią wilgotność, która zapobiega tworzeniu się strupa i wysychaniu powierzchni owrzodzenia. Wilgotna rana goi się dwukrotnie szybciej i w bardziej uporządkowany sposób, ponieważ wilgotne środowisko stymuluje zarówno proliferację, jak i migrację powstających komórek, zapewniając ich optymalne różnicowanie i neowaskularyzację. Cechy opatrunku wspomagającego naturalne procesy gojenia zastały określone w 1991 roku przez Tunera i wsp.:

1. utrzymuje wilgotne środowisko w łożysku rany,
2. posiada dużą chłonność, reguluje nadmiar wydzieliny,
3. nie przylega do powierzchni rany, umożliwia bezbolesną i atraumatyczną zmianę,
4. chroni ranę przed dostaniem się drobnoustrojów chorobotwórczych i zanieczyszczeniem z zewnątrz,
5. jest nietoksyczny i niealergizujący,
6. utrzymuje prawidłową temperaturę rany zbliżoną do temperatury ciała,
7. wspomaga proces leczenia na każdym etapie gojenia się rany.

Opatrunki nowej generacji, spełniające wymienione kryteria produkowane są w kilkunastu grupach, zróżnicowanych pod względem budowy i zastosowania. Są przeznaczone do różnych rodzajów ran w zależności od etiologii, fazy gojenia, głębokości uszkodzenia tkanek, charakteru wysięku i obecności zakażenia.Opatrunki posiadają zróżnicowane właściwości zatrzymywania wysięku, którego wydzielanie zmienia się podczas poszczególnych faz gojenia rany. Obok zewnętrznej ochrony i regulacji poziomu wilgotności, na każdym z etapów gojenia owrzodzenia żylnego opatrunek ma do spełnienia inne, ważne zadanie.

Pielęgnacja skóry

Postępowanie w przewlekłej niewydolności żylnej w stanach z osłabieniem funkcji ochronnej skóry wymaga szczególnie troskliwej pielęgnacji oraz koncentracji działań polegających na kondycjonowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskórka. Jednym z ważniejszych działań pielęgnacyjnych podejmowanych w trosce o integralność skóry jest utrzymanie czystości ciała w tym kończyn. Stosowane podczas czynności higienicznych środki myjące powinny być odpowiednio dobrane i prawidłowo stosowane, zwłaszcza gdy chodzi o tę grupę chorych. Detergenty mają za zadanie usunąć znajdujące się na powierzchni ciała zanieczyszczenia i zredukować liczbę bytujących na nim drobnoustrojów, o ile to możliwe bez naruszania bariery ochronnej skóry. Ponieważ płaszcz lipidowy ma właściwości „wiążące” zanieczyszczenia, a sama woda nie jest w stanie ich wyeliminować, wymagane jest by środek myjący zawierał substancje powierzchniowo czynne, tzw. surfaktanty. Zalecane są środki łagodne, mające pH w granicach 5,5 lub preparaty płynne zawierające domieszkę substancji modyfikujących kwasowość produktu (np. kwas fosforanowy, cytrynowy, wodorotlenek sodu, trietanolamina) i wzbogaconych o fizjologiczne lipidy, ceramidy, oraz czynniki nawilżające, które przynajmniej częściowo pozwalają skompensować utratę lipidów spowodowaną działaniem detergentu.

Po dokładnym umyciu skóry zaleca się aplikację preparatów wspomagających regenerację i zwiększających poziom nawilżenia naskórka. Celom tym służą biologicznie obojętne substancje wspomagające leczenie i pielęgnację skóry, tzw. emolienty. Dzięki właściwościom nawilżającym, zwiększają zawartość wody w warstwie rogowej i poprawiają właściwości biofizyczne naskórka (Fot. 8). Emolienty dostępne są w postaci kremów, lotionów, maści i emulsji różniących się konsystencją, służących jednak temu samemu celowi – nawilżeniu i/lub natłuszczeniu wysuszonej skóry. Kremy i maści zazwyczaj nakłada się grubszą warstwą. Preparaty o lżejszej konsystencji, jak np. lotiony dają możliwość aplikacji cienkiej powłoki. Stosowane na wrażliwą skórę nie powinny zawierać alkoholi, metali, środków zapachowych i talku. W szczególnych sytuacjach powinny zawierać wyłącznie składniki hydrofilowe, produkowane na bazie wody. Rozprowadzone na skórze szybko się wchłaniają, a po myciu nie pozostawiają zbędnych resztek.

Piśmiennictwo:

1. Benbow M, Burg G, Comacho Martinez F, et al. Guidelines for the outpatient treatment of chronic wound and burns. Blackwell Science, Berlin-Vienna 1999; 12-21.
2. Szewczyk MT, Jawień A.: Wybrane aspekty zachowawczego leczenia owrzodzeń żylnych. Część I: Kompresjoterapia. Postępy Dermatol. Alergol. 2005; XXII, 3: 133-140.
3. Blair S, Wright D, Blachkouse C, et al. Sustained compression and healing of chronic venous ulcers. Br Med J 1998; 298: 1159-61.
4. Ciecierski M, Jawień A, Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 36-48.
5. Hess CT. When to use hydrocolloid dressing. Nursing 1999; 29,11: 20–23.
6. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Leczenie owrzodzeń żylnych. Przewodnik lekarza 2004; 8 (68): 66-71.
7. Szewczyk MT, Jawień A, Piotrowicz R. Zastosowanie kompresji w chorobach żył. Przewodnik lekarza 2004; 8(68): 58-64.
8. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Owrzodzenia żylne goleni. Wyd. Twoje Zdrowie. 2005.
9. Jawień A., Szewczyk MT.(red) Kliniczne i pielęgnacyjne aspekty opieki nad chorym z owrzodzeniem żylnym. Termedia 2008.
10. Szewczyk MT., Mościcka P., Cwajda J. i wsp. Evaluation of the effectiveness of new polyurethane foam dressing in the treatment of heavily exudative venous ulcers. Acta Angiol.2007 T.13; 2: 85-93
11. Placek W. Rola podłoży i emolientów w profilaktyce i przywracaniu bariery naskórkowej. Dermatologia Estetyczna 1999; 4: 174-178.
12. Korinko A. Yurick A. : Maintaining skin integrity Am J Nurs 1997 (2):40-44
13. Wojnowska D., Chodorowska G., Juszkiewicz-Borowiec M. Sucha skóra – patogeneza, klinika i leczenie. Postępy Dermatologii i Alergologii 2003; XX,2: 98-105.
14. Szewczyk MT, Jawień A. Zalecenia specjalistycznej opieki pielęgniarskiej nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007; 3(1): 95-129.