Rehabilitacja blizn

Rocznie różnego typu oparzeniom ulega około 1% naszej populacji. Liczba Polaków dotkniętych oparzeniami wynosi więc nawet do 400 000 pacjentów rocznie. Około 50-80% poparzonych to głównie dzieci w wieku 2 do 4 roku życia.

Ze względu na głębokość, rany oparzeniowe klasyfikujemy w następujący sposób:

• stopień I – oparzeniu ulegają wyłącznie powierzchowne warstwy naskórka. Głównymi objawami uszkodzenia są żywoczerwony rumień oraz bolesność. Rana zwykle goi się bez powikłań i nie pozostawia blizn.
• stopień IIA – oparzeniu ulega prawie cała warstwa naskórka oraz powierzchowne warstwy skóry właściwej. Rany są zwykle żywoczerwone, bardzo bolesne, a ich cechą charakterystyczną są pęcherze. Urazy oparzeniowe stopnia IIA mogą pozostawiać niewielkie przebarwienia, a czasami nawet blizny.
• stopień IIb – zniszczeniu ulega naskórek oraz głębokie warstwy skóry właściwej. W tego typu urazach oparzeniowych obserwuje się obecność powierzchownej martwicy naskórkowo-skórnej. Rany te są bardzo bolesne, pozbawione pęcherzy, blade bądź różowe, szare, ceglaste, a nawet czarne. Ponadto, mogą pozostawiać niekorzystnie blizny przerostowe.
• stopień III – oparzenia pełnej grubości skóry właściwej. Rany zwykle mają barwę brunatną, brązową, blado-żółtą bądź czerwoną.
• stopień IV – oparzenia pełnej grubości skóry, w których dochodzi do zniszczenia tkanek leżących pod tkanką podskórną – mięśni, ścięgien, kości, stawów.

W III i IV stopniu następuje uszkodzenie lub całkowite zniszczenie warstwy rozrodczej skóry.

Powikłania ran oparzeniowych

Częstym powikłaniem po wygojeniu ran oparzeniowych są blizny przerosłe i przykurcze stawów. Blizny przerosłe występują między innymi w następstwie wzmożonego ukrwienia, zwiększonego rozwoju fibroblastów, zwiększonego odkładania się kolagenu i występowania przewlekłego obrzęku. We wszystkich tych przypadkach, gdy żywe, czerwone zabarwienie blizny nie ustępuje do dwóch miesięcy, a blizna staje się coraz twardsza, należy liczyć się z powstaniem blizny keloidowej. Bliznowce mają strukturę guzkowatą, która jest wynikiem wzmożonego metabolizmu. Ich wzrost stymulowany jest przez mikrofagi i fibroblasty pobudzające przyrost włókien kolagenowych. powikłania te są uciążliwe, ponieważ ograniczają sprawność narządu ruchu i jednocześnie szpecą chorego. Zapobiegawczo stosuje się odpowiednie ułożenie ciała, unieruchomienie stawu przy pomocy szyn i aparatów ortopedycznych. Stwierdzono również, że zastosowanie stałego ucisku przewyższającego ciśnienie kapilarne naczyń, tj. około 25-30 mmHg, korzystnie wpływa na formowanie się blizny i w znacznym stopniu zapobiega przerostowi. Długotrwały ucisk powoduje niedotlenienie tkanek, zwolnienie metabolizmu oraz redukcję ilości fibroblastów. Nasilenie aktywności enzymu rozkładającego kolagen (kolagenaza) powoduje wyraźne zmniejszenie blizny. Metoda uciskowego wspomagania leczenia blizn pooparzeniowych znana jest na świecie od wielu lat, powszechnie stosowana jest także w Polsce. Presoterapię uznaje się za najbardziej efektywną, choć jest wiele alternatywnych metod terapii, jak laseroterapia, krioterapia itp. Poza negatywnymi skutkami zdrowotnymi, obecność bliznowców często negatywnie wpływa na stan psychiczny pacjentów, doprowadzając czasem do wykluczenia społecznego. W nowoczesnych technikach i procedurach medycznych wyraźnie wskazuje się nie tylko na konieczność skutecznej rehabilitacji ran oparzeniowych, lecz również na takie projektowanie przebiegu procesu terapii, który zminimalizuje możliwość pojawiania się bliznowców. Ważnym elementem nowoczesnych technik wspomagania leczenia jest stosowanie kompresji w połączeniu z działaniem opatrunków silikonowych typu Codosil™ ADHESIVE.

Mechanizm powstawania blizn pooparzeniowych

Każda rana ma możliwość samoistnego zagojenia. Rany powierzchowne, nie przekraczające warstwy brodawkowej goją się, nie pozostawiając blizn. Początek procesu gojenia cechuje oczyszczanie rany, dlatego też w miejscu tym pojawia się ogromna ilość makrofagów i histiocytów. Dochodzi do neoformacji kapilarów, co sprzyja pojawieniu się nowych komórek multipotencjalnych – limfocytów, które posiadają zdolność przekształcania się w fibroblasty. Fibroblast jest komórką, która dokonuje syntezy makromolekułów tworzących tkankę łączną. Syntezuje on tropokolagen, który ulegając polimeryzacji tworzy włókno kolagenowe. W miarę wytwarzania tych włókien następuje inwolucja włośniczek, utrata aktywności fibroblastów oraz rozpoczyna się proces reepitelizacji. W oparzeniach, gdy uraz doprowadza do uszkodzenia naskórka, warstwy brodawkowatej oraz siateczkowatej skóry, następuje silniejszy rozrost naczyń. Poszerzenie naczyń oraz tworzenie się anastomoz powoduje zastój krwi w miejscu gojenia i dobry dostęp do substancji odżywczych; pojawia się też duża ilość fibroblastów niezwykle aktywnych w procesie wytwarzania dużej ilości włókien kolagenowych. Proces naprawy z tworzeniem blizny odbywa się kosztem nowo-tworzonych fibroblastów, wśród których dochodzi do postępującego okresowo wyróżnicowania miofibroblastów odpowiedzialnych za kurczliwość, podczas gdy mastocyty zajmują się postępującym dojrzewaniem blizny. Badania biochemiczne procesu bliznowacenia wykazują, że następuje ilościowy wzrost syntezy kolagenu w porównaniu z normalnym procesem gojenia, a także pojawiają się zaburzenia jakościowe polegające na wzroście ilości macierzy mukopolisacharydów i zmniejszeniu ilości lipidów (głównie kwasu linolowego) w bliźnie. Wydaje się, że przyczyna tego leży w zmniejszonej ilości kolagenazy (enzymu rozkładającego kolagen) wynikającej ze wzrostu .1 – antytrypsyny i .2 – globulin mukoproteinowych. Zjawiska te występują prawdopodobnie wraz z toksycznym działaniem mitochondrialnym w uszkodzonych komórkach. Działanie to występuje w oparzeniu od pierwszej chwili, aż do 10 dnia procesu gojenia, w którym zaczyna się zauważać zatrzymanie tych objawów i stopniowy powrót do stanu normalnego, lub też obiektywny stopniowy wzrost odbywa się do 14 i powyżej 21 dnia w przypadku dojścia do powikłań bliznowych. Poznano również oddziaływanie gruczołów nadnercza na fibroblasty bliznowe i ich niepodważalny wpływ na procesy powstawania blizn. Stanowi to podstawę do badania ewentualnych wzajemnych zależności między powstawaniem powikłań bliznowych, a występowaniem zmian endokrynologicznych u dzieci. Oczywiście zależność taka ma miejsce w okresie wstrząsu oparzeniowego, ale dalszy jej rozwój nie jest znany. Miejscowe powikłania bliznowe rozwijające się po oparzeniu mogą być natury estetycznej lub funkcjonalnej, albo obu typów jednocześnie. Z punktu widzenia histopatologicznego ma się do czynienia z wadliwymi zmianami bliznowatymi typu hypertroloficznego, kurczliwego lub keloidalnego. Według powszechnie uznanej opinii dzieje się tak w 50% przypadków oparzeń, lecz dotychczas nie udało się dokładnie ustalić czynników wpływających na wystąpienie tych zmian, ani poznać ich znaczenia dla wczesnej oceny faktycznej możliwości ich wystąpienia. Zwłaszcza jeśli chodzi o keloidy, prawdopodobieństwo ich wystąpienia na skórze sięga nawet 80% w miejscach narażonych na naprężanie i rozciąganie.

Presoterapia – skuteczna metoda terapii blizn pooparzeniowych

Presoterapia elastyczna jako nowa technika prewencyjno-terapeutyczna zaczęła rozwijać się w latach siedemdziesiątych XX wieku i okazała się bardzo skuteczna we wspomaganiu leczenia powikłań po oparzeniach. Metoda sprowadza się do stosowania hyperkompresji (lub zwyczajnie kompresji) z wykorzystaniem stałego ucisku na bliznowce. Ucisk na obszar blizny powoduje efekt ischemiczny, zmniejsza naczynia doprowadzające, a to powoduje spadek licznych zarodków naczyniowych. Z jednej strony, przy mniejszej ilości naczyń krwionośnych napłynie mniejsza ilość krwi do blizny, z drugiej – w zależności od średnicy światła zarodków naczyniowych – prędkość krwi będzie większa i nie wytworzy się zastój, co wpłynie na zmniejszenie się ilości wytwarzanych włókien kolagenowych i zapobiegnie kurczeniu się obszaru rany. Prawidłowo przeprowadzona presoterapia elastyczna polega na stosowaniu silnego ucisku na ranę po zakończonym naskórkowaniu, przy użyciu różnego rodzaju opasek z naturalnego lateksu. Opaski takie produkowane są z nici lateksowych pokrytych włóknem syntetycznym. Dzięki stosowaniu ich na bliznę, stały ucisk jest w stanie zmienić i poprawić skład oraz jakość różnych elementów tkanek. Zmiana składu tkanek prowadzi do jakościowej poprawy, osłabienia i zmniejszenia rozmiarów blizny, a jednocześnie dzięki towarzyszącej temu uciskowi ischemii (miejscowemu niedokrwieniu) zmniejsza się natężenie charakterystycznego czerwonego zabarwienia blizny.

Ogólne zasady stosowania metody uciskowej:

• jak najwcześniejsze zastosowanie ucisku (od chwili ponownego pokrycia się rany nabłonkiem, przez dalsze 2 do 3 lat – ten czas przyjmuje się za okres dojrzewania blizny), średnio w ciągu 1 lub 1,5 roku;
• stałe, nieprzerwane, długotrwałe stosowanie ucisku na zmienione bliznowate miejsca przez indywidualnie dopasowane ubrania, które powinny wywierać ciśnienie rzędu 20-25 do 50 mm Hg/cm2.

W celu osiągnięcia jak najlepszych rezultatów, konieczna jest obserwacja i kontrola kliniczna procesu rehabilitacji kompresyjnej oraz okresowa wymiana ubrań uciskowych, wynikająca z utraty elastyczności stosowanej dzianiny oraz ewentualnej zmiany masy/wymiarów ciała pacjenta. Czas terapii uciskiem jest zmienny – optimum to okres do 2 lat. W przypadku wystąpienia miejscowych powikłań takich jak: podrażnienia, wyprzenia, pęknięcia skóry, psychiczny brak tolerancji ze strony pacjenta, należy czasowo przerwać presoterapię i starać się nie dopuszczać do powtórnych powikłań. [1]

Stopień kompresji w presoterapii

Wyroby uciskowe charakteryzują się dokładnie określonym ciśnieniem wywieranym na powierzchnię ciała pacjenta. Ciśnienie to podawane jest w jednostce milimetrów słupka rtęci (mmHg). Warunkiem skuteczności takich wyrobów jest ich rozmiar, który za każdym razem jest dobierany indywidualnie po dokonaniu dokładnych pomiarów ciała pacjenta. Na skuteczność terapii wpływa również dobór odpowiedniej klasy ucisku (stopnia kompresji), której wartość wynika z rodzaju schorzenia oraz jego zaawansowania. Dobór właściwego stopnia kompresji wyrobu uciskowego jest ważny, gdyż zbyt mały ucisk wywierany na daną część ciała nie przyniesie pożądanego efektu, natomiast zbyt duży ucisk może spowodować ryzyko wystąpienia wielu efektów niepożądanych. Powikłania mogą zaczynać się od lekkich, takich jak odparzenia, otarcia lub maceracja skóry, po bardziej poważne, takie jak pojawienie się pęcherzy surowiczych na powierzchni skóry lub powstanie odleżyn. Te oraz inne skutki uboczne będące efektem źle dobranego stopnia kompresji, powodują najczęściej konieczność natychmiastowego zaprzestania terapii. Najpowszechniej stosowaną klasyfikacją ucisku jest skala stopni kompresji stosowana w Niemczech, Szwajcarii i Włoszech. We wszystkich klasyfikacjach klasa I oznacza najsłabszy, a IV najsilniejszy ucisk. Podawane wartości odnoszą się do kompresji wywieranej przez produkt na wysokości kostki stawu skokowego. Ważne jest, aby na całej długości wyrobu uciskowego zachowana była gradacja nacisku wywieranego na kończynę. W tym przypadku najczęściej stosowana jest zasada, której założeniem jest: 100% ucisku określanego przez daną klasę (od I do IV) na wysokości kostki (dystalna część wyrobu) do 40% ucisku w jego części bliższej (proksymalnej).

 Producenci stosują różniące się od siebie klasyfikacje stopnia kompresji, natomiast klasyfikacja ucisku określona przez Europejską Komisję Standaryzacji wyróżnia następujące klasy:

• I klasa – lekki ucisk (18 – 21 mmHg),
• II klasa – średni ucisk (23 – 32 mmHg),
• III klasa – mocny ucisk (34 – 46 mmHg),
• IV klasa – bardzo mocny ucisk (min. 49 mmHg).

Skuteczna terapia z zastosowaniem ubrań uciskowych Codopress^®

Na powodzenie presoterapii duży wpływ ma właściwie dobrana odzież uciskowa. Wyroby uciskowe Codopress^®, produkowane w Łodzi przez firmę Tricomed SA, stosuje się we wspomaganiu leczenia blizn pooparzeniowych oraz w profilaktyce rehabilitacyjnej oparzeń. Do chwili obecnej wykonano ponad 20 tysięcy wyrobów Codopress^®, sukcesywnie rozszerzając asortyment, a także udoskonalając ich konstrukcję. Wytwarzane są z wysokoplastycznej, oddychającej dzianiny o jakości medycznej składającej się z przędzy poliuretanowej i poliamidowej, przez co uzyskuje się wymagane parametry, zapewniając jednocześnie wysoki komfort użytkownika. Technologia wytwarzania pozwala na zaopatrzenie każdej części ciała wg zalecanej przez lekarza klasy kompresji. Najczęściej stosowany jest ucisk w I stopniu kompresji o wartości 18-21 mmHg. Co warto podkreślić, ubrania uciskowe Codopress^® są wykonywane techniką zapobiegającą występowaniu szwów w obszarze blizny. Zapobiega to pojawianiu się niepożądanej zmiany wartości ucisku terapeutycznego.

Proces przygotowania ubrania uciskowego jest wieloetapowy:

1. Uzyskanie skierowania od lekarza -specjalisty.
2. Spotkanie pacjenta z osobą zdejmującą obmiar z kończyny lub innej części ciała.
3. Po uszyciu ubranka wyrób zostaje przymierzony, dzięki czemu sprawdza się poprawność wykonania.
4. Pacjent zostaje przeszkolony w zakresie sposobu stosowania i konserwacji.

Wszystkie ubrania uciskowe powinny być noszone nieprzerwanie, od 6 do 24 miesięcy po zakończeniu leczenia rany, dopóki nie pojawią się wyraźne objawy rehabilitacji (spłaszczenie, zblednięcie i zmięknięcie blizny). Całość terapii wymaga na ogół kilkukrotnej wymiany wyrobów uciskowych, w zależności od ich zużywania się lub zmiany wymiarów pacjentów (zwłaszcza dzieci). Należy pamiętać, że wyrób może być stosowany jedynie na całkowicie wyleczoną ranę pooparzeniową, co przedstawiono na zdjęciach poniżej:

Indywidualnie przygotowane wyroby Codopress^®:

• wywołują odpowiedni ucisk na bliznę,
• mogą być stosowane w połączeniu z innymi rodzajami terapii,
• nie powodują uczuleń i podrażnień skóry,
• zmniejszają uczucie swędzenia,
• zapobiegają powstawaniu przykurczów w obrębie stawów.

Badania kliniczne

W wyspecjalizowanych ośrodkach oparzeniowych w Siemianowicach oraz Polanicy Zdroju – wiodących w Polsce ośrodkach leczących ciężkie oparzenia – przeprowadzono badania kliniczne na szerokiej grupie pacjentów. Badano efekty związane z zastosowaniem wyrobów uciskowych Codopress^® w rehabilitacji blizn powstałych w wyniku oparzeń. Klinikami oceniającymi skuteczność wspomagania leczenia blizn z wykorzystaniem wyrobów Codopress^® były Szpital Miejski Nr 2 – Oddział Oparzeń w Siemianowicach Śląskich pod kierunkiem dr n. med. S. Sakiel oraz Wojewódzki Szpital Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju pod kierunkiem doc. dr hab. n. med. K. Kobus. Natomiast badania specjalistyczne w kwestii działania drażniącego na skórę dzianiny stosowanej w technologii wyrobów Codopress^® zostały przeprowadzone w Instytucie Leków w Warszawie pod kierunkiem dra. farm. W. Zalewskiego.

Materiały i metody

W okresie dwóch lat testowano wyroby uciskowe produkowane przez Tricomed SA u 40 pacjentów w wieku od 2 do 59 lat z powierzchnią oparzeń średnio 26%, w tym z oparzeniami głębokimi pełnej grubości skóry średnio 9%. Pacjentów podzielono na dwie grupy:

• w pierwszej grupie (20 chorych) wyroby uciskowe zastosowano bezpośrednio po wygojeniu się rany.
• w drugiej grupie (20 chorych) wyroby uciskowe Codopress^® zastosowano średnio po upływie trzech miesięcy od momentu wygojenia się rany.

Ocenie poddano okolice twarzy, szyi, klatki piersiowej, kończyny górne i dolne. Łącznie dla pierwszej grupy oceniono 24 pola, w grupie drugiej ocenie poddano 30 pól obserwacyjnych.

Wyroby poddane badaniom były oceniane pod względem ich przydatności we wspomaganiu leczenia blizn przerostowych i keloidów u 26 pacjentów w wieku od 3 lat do 58 lat. Blizny przerostowe i keloidy powstały najczęściej po oparzeniu gorącymi płynami i ogniem. Okres całkowitego zagojenia blizny pooparzeniowej od momentu zastosowania wyrobów uciskowych wynosił od miesiąca do 4 lat. W okresie poprzedzającym terapię uciskiem stosowane były masaże. Okolice ciała, które najczęściej były objęte badaniem przydatności wyrobów kompresyjnych to: staw kolanowy i łokciowy, okolice pośladków i biodra, bark, klatka piersiowa, kończyny górne i dolne.

Podczas kilkumiesięcznego noszenia wyrobów uciskowych Codopress^® stwierdzono, że:

• blizny ulegały stopniowemu spłaszczeniu,
• żywoczerwone zabarwienie blizny stopniowo bledło,
• blizny stawały się bardziej elastyczne,
• nie zaobserwowano objawów uczulenia na materiał, z którego wykonane zostały wyroby Codopress^®,
• porównując u tych samych chorych miejsca nieuciśnięte z bliznami leczonymi wyrobem uciskowym Codopress^® stwierdzono różnice w postaci utrzymujących się przerostów i twardych blizn w miejscach nieuciśniętych,
• zastosowanie wyrobów uciskowych bezpośrednio po zagojeniu rany oparzeniowej dało lepsze wyniki w porównaniu z drugą grupą chorych, u których wyroby uciskowe Codopress^® zastosowano po powstaniu blizn przyrosłych.[2]

Wnioski

1. Wyroby Codopress^® poddane ocenie są bardzo przydatne w zapobieganiu i rehabiitacji blizn przerosłych po oparzeniu.
2. Wyroby uciskowe powinny być wykonywane na indywidualne zamówienie, aby zapewnić skuteczną terapię.
3. Wczesne, bezpośrednio po zagojeniu rany oparzeniowej zastosowanie ubranek uciskowych wykonanych „na miarę” gwarantuje większą skuteczność w rehabilitacji blizn.
4. Stałe noszenie ubrań (23h na dobę) przez okres od 1 roku do 2 lat, zmienianych jedynie zależnie od ich zniszczenia się lub zmiany sylwetki dziecka:
   • skutecznie zapobiega powstawaniu przerostowych blizn;
   • powoduje zmniejszenie i w większości przypadków cofanie się bliznowców;
   • poprawia ostateczny wynik estetyczny.
5. Presoterapia pozwala na kontynuowanie rehabilitacji ruchowej i nie ogranicza aktywności życiowej pacjenta po oparzeniu.
6. Dla dzianiny, z której wytworzone były wyroby Codopress^® nie stwierdzono działania drażniącego.

Terapia skojarzona Codopress^® + opatrunek Codosil™ ADHESIVE

W ostatnich dziesięciu latach dużą popularność zyskały także opatrunki silikonowe wspomagające leczenie blizn metodą uciskową. Ich stosowanie wpływa na zmniejszenie aktywności przyrostu małych naczyń krwionośnych w bliźnie, redukcję kolagenu, a w konsekwencji zwiększenie jej elastyczności i znaczne spłaszczenie powstającej blizny. Wielu specjalistów zaleca terapię skojarzoną, polegającą na łączeniu kilku metod dostosowanych indywidualnie do pacjenta. Jedną z nich jest terapia uciskowa połączona z użyciem opatrunków przeznaczonych do rehabilitacji bliznowców. Opatrunkiem, który może być z powodzeniem użyty do skojarzonej terapii rehabilitacji blizn oparzeniowych jest Codosil™ ADHESIVE.Codosil™ ADHESIVE jest miękkim wyrobem warstwowym służącym do rehabilitacji przerosłych blizn i bliznowców. W bezpośrednim kontakcie z powierzchnią blizny znajduje się kleista warstwa silikonowa. Powierzchnia zewnętrzna opatrunku zabezpieczona jest antyadhezyjną warstwą ochronną.

Wyrób silikonowy Codosil™ ADHESIVE:

• zmniejsza uczucie swędzenia i bólu
• nie drażni i nie uczula,
• jest podatny na zginanie,
• posiada właściwości kleiste pozwalające na wielokrotne przyklejanie do powierzchni skóry,
• jest wyrobem przeznaczonym do wielokrotnego stosowania
• jest łatwy w przechowywaniu i stosowaniu.

Opatrunki silikonowe stosuje się jako środek zapobiegawczy w momencie zamknięcia blizny (zabliźnienia się) rany (8-10 doba) lub jako środek zapobiegawczy przy pierwszych symptomach pojawienia się blizny przerostowej. Wczesne zastosowanie opatrunku zwiększa szansę prawidłowej rehabilitacji blizny. Opatrunek stosuje się na nieprzerwaną powierzchnię skóry, pamiętając, aby wielkość wyrobu była o 1 cm większa niż wielkość blizny. Profilaktycznie powinien być używany 12 godzin na dobę. Pacjenci stosujący regularnie wyroby uciskowe Codopress^® oraz opatrunek silikonowy Codosil™ ADHESIVE obserwują wyraźne oznaki terapii: spłaszczenie, zblednięcie i zmięknięcie blizny. Ponadto, poprawie ulega sprawność ruchowa oraz zmniejsza się ryzyko powstania przykurczów. Wyrób Codosil™ ADHESIVE zaleca się stosować:

• w rehabilitacji przerosłych blizn i bliznowców,
• w celach profilaktycznych u osób z tendencjami do powstawania przerosłych blizn i bliznowców,
• w kosmetologii do rehabilitacji blizn po zabiegach chirurgii estetycznej.

Literatura:

[1] prof. dr hab. Babiana Mossakowska, Presoterapia u dzieci

[2] doc. dr inż. A. Nawrocki i inni, Ocena kliniczna – Opracowanie technologii i ocena artykułów medycznych do zastosowania w chirurgii plastycznej

Wszystkie wyroby Codopress^® stosowane w rehabilitacji oparzeń są szyte na zamówienie pacjenta po dokonaniu jego obmiarów. Pacjenci kierowani do Firmy Tricomed SA powinni mieć wygojone rany, bez opatrunków, aby można było prawidłowo pobrać miarę i przymierzyć wyrób. Na specjalne życzenie pacjentów wyroby Codopress^® mogą być wykonane we wszystkich czterech stopniach kompresji.

W celu otrzymania wyrobu uciskowego Codopress^® należy:

• skontaktować się w firmą Tricomed SA i umówić się na wizytę
  • tel. 42 684 78 21
  • fax 42 684 68 74

• osobiście przyjechać do siedziby firmy Tricomed SA (ul. Świętojańska 5/9, 93-493 Łódź) w umówionym terminie w celu pobrania miary i uszycia wyrobu. Opłaty za wyrób dokonuje pacjent lub stowarzyszenie, fundacja, MOPS itp., w sposób uzgodniony wcześniej w Firmą.

Więcej informacji na stronie:

• www.tricomed.com