Współczesne podejście do ran przewlekłych

Elżbieta Szwałkiewicz

Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Przewlekle Chorych i Niepełnosprawnych

Jednym ze wskaźników oceny jakości opieki nad osobą długotrwale unieruchomioną jest stan skóry w miejscach narażonych na stały ucisk. Zdawać by się mogło, że na temat profilaktyki odleżyn pielęgniarki wiedzą wszystko i dlatego zastanawiam się, co jest przyczyną tak częstego występowania odleżyn także u osób będących pod stałym nadzorem pielęgniarskim.

Skala zjawiska upoważnia do stwierdzenia, że w naszym kraju mamy do czynienia z powszechnymi i bardzo poważnymi zaniedbaniami w pielęgnowaniu osób chorych oraz niepełnosprawnych, i to zarówno w stacjonarnych placówkach ochrony zdrowia i pomocy społecznej, jak i w warunkach domowych. Zaniedbania te są przyczyną ogromnych cierpień oraz generują poważne koszty leczenia i opieki.

Na temat odleżyn ukazało się wiele publikacji powołujących się na liczne badania medyczne i statystyczne. Powtarzają się w nich te same informacje kluczowe:

• głównym czynnikiem etiologicznym jest ucisk tkanek położonych ponad wyniosłościami kostnymi, prowadzący do rozwoju martwicy, a następnie do owrzodzenia,
• do uszkodzenia skóry dochodzi w wyniku powtarzającego się ucisku przekraczającego średnie ciśnienie w naczyniach włosowatych skóry (32 mmHg), czynnikiem sprzyjającym jest zaburzenie czucia,
• powstawanie odleżyn przyspiesza maceracja skóry, będąca następstwem zwiększonej wilgotności w związku z nietrzymaniem moczu i stolca lub poceniem się,
• najczęstsza lokalizacja to okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt,
• każdy unieruchomiony chory jest zagrożony powstaniem odleżyn,
• należy stosować nowoczesne technologie służące do zmniejszania ucisku na skórę, np. specjalnie skonstruowane materace, poduszki, tkaniny i urządzenia do ślizgowego przemieszczania, nowoczesne opatrunki ochronne i lecznicze, środki pomocnicze chłonące mocz,
• nie można się koncentrować wyłącznie na miejscowym leczeniu odleżyny.

Podstawowe zasady profilaktyki odnoszą się do:

1. prawidłowego odżywiania – odpowiednia podaż białka, kalorii i płynów zapobiegnie wystąpieniu ujemnego bilansu azotowego, osłabieniu oraz odwodnieniu,
2. zmniejszenia lub wyeliminowania ucisku i tarcia na skórę – efekt ten uzyska się poprzez stosowanie materacy i poduszek przeciwodleżynowych, częstą zmianę pozycji ciała, stosowanie prawidłowych zasad podnoszenia i przemieszczania pacjenta,
3. bezwzględnego przestrzegania podstawowych zasad pielęgnacji osób z problemem nietrzymania moczu (także stolca), w tym:

• codzienne mycie oraz mycie po każdym zanieczyszczeniu wydalinami,
• systematyczne sprawdzanie stanu skóry w miejscach narażonych na wilgoć,
• stosowanie adekwatnych do poziomu mikcji środków absorpcyjnych,
• niedopuszczanie do stanów zapalnych skóry poprzez stosowanie specjalistycznych opatrunków ochronnych,
• chronienie skóry przed przesuszeniem i czynnikami drażniącymi (moczem oraz potem) poprzez stosowanie odpowiednich preparatów pielęgnacyjnych.

Nowoczesne podejście do leczenia odleżyn oraz innych ran przewlekłych preferuje leczenie ran w środowisku wilgotnym z użyciem różnorodnych specjalistycznych opatrunków, które stosuje się w zależności od rodzaju rany i miejsca usytuowania.

Badania naukowe, jak i doświadczenia praktyczne wykazały, że zwiększona wilgotność w ranie pobudza naskórkowanie, a to z kolei pobudza wzrost leżącej pod naskórkiem tkanki łącznej. Specjalistyczne opatrunki w porównaniu z tradycyjnymi opatrunkami gazowymi wpływają także na szybkość leczenia. Umożliwiają zapobieganie uszkodzeniom młodego naskórka podczas każdej zmiany opatrunku, a zawarte w nich substancje wpływają na oczyszczanie i gojenie się rany. Nie do przecenienia jest fakt skutecznego chronienia wnętrza rany przed czynnikami zewnętrznymi oraz możliwość dokonywania normalnych zabiegów higienicznych bez konieczności wymiany opatrunku.

Postępowanie lecznicze (w tym dobór opatrunku) i jego koszt uzależnione są od rodzaju rany oraz fazy jej gojenia. Niektóre z ran leczy się wiele miesięcy, niekiedy ponad rok. Często występują zaburzenia w procesie gojenia, a najgroźniejsze spośród nich powodują infekcje. Niezabezpieczona rana może zostać zakażona bakteriami, wirusami lub grzybami. Mnożą się one żywiołowo i zatruwają tkanki swoją wydzieliną. Infekcja rany może się szybko rozszerzać aż do postaci posocznicy, która zagraża życiu chorego. Koszt leczenia zakażonych ran trudno gojących znacznie wzrasta głównie z powodu konieczności zużywania większej ilości opatrunków specjalistycznych, a także stosowania drogich antybiotyków.

Jako konsultant krajowy z niepokojem obserwuję, że liczba osób, które cierpią z powodu odleżyn, jak i innych ran przewlekłych nie maleje, mimo wieloletniej kampanii edukacyjnej. Odpowiedzialność za ten stan rzeczy spada nie tylko na pielęgniarki, ale także na osoby odpowiedzialne za tworzenie warunków do pielęgnacji chorych, niesamodzielnych osób oraz na NFZ jako płatnika finansującego koszty leczenia. Trudno zrozumieć fakt, że NFZ nie wymaga, by zakłady opieki zdrowotnej składały sprawozdania z faktu wystąpienia u ich pacjenta odleżyny oraz przebiegu jej leczenia. Wyodrębnienie procedury leczenia odleżyn i obciążanie kosztami zakładu, w których one powstały, wpłynęło by bardzo aktywizująco na tworzenie odpowiednich warunków umożliwiających profilaktykę odleżyn. Należy tu oczywiście uwzględnić fakt, że niektóre z ran przewlekłych nie są wynikiem zaniedbań ale wynikają ze stanu fizykalnego pacjenta; najczęściej dotyczy to schyłkowej fazy długotrwałej, wyniszczającej biologicznie, choroby nowotworowej.

W ramach własnej praktyki zawodowej miałam możliwość obserwować niezwykłą wręcz skuteczność nowoczesnych, specjalistycznych opatrunków w leczeniu odleżyn. Oczywiście pielęgniarki powinny mieć wiedzę na temat wszystkich znanych metod leczenia ran przewlekłych, nie tylko odleżyn, ale także owrzodzeń podudzi, owrzodzeń nowotworowych, stopy cukrzycowej oraz oparzeń. Najważniejsze jest to, żebyśmy wszyscy wiedzieli, że niedopuszczalne jest nieprzestrzeganie podstawowych zasad profilaktyki i narażanie pacjenta na powstanie odleżyn czy też innych ran przewlekłych. Zdrowotne i finansowe konsekwencje fałszywego oszczędzania na środkach absorpcyjnych i opatrunkach ochronnych są bardzo poważne, nie tylko dla pacjenta, ale także dla pielęgniarek i dla zakładu, w którym pracują.